DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) é um procedimento cirúrgico para distrofia endotelial de Fuchs (FECD) que envolve apenas a remoção cirúrgica da membrana de Descemet (DM) central, sem transplante de endotélio corneano do doador. Também é chamado de Descemet stripping only (DSO) 1).
A FECD é a indicação mais comum para transplante de córnea no mundo, representando cerca de 39% de todos os transplantes de córnea 2). Nos últimos anos, o transplante endotelial seletivo (DSAEK e DMEK) substituiu a ceratoplastia penetrante (PKP) como opção principal, mas desafios como rejeição do enxerto e disponibilidade de tecido doador ainda persistem.
O conceito de DWEK originou-se de relatos de casos de falência do enxerto após transplante endotelial ou resolução espontânea do edema corneano após remoção da membrana de Descemet 1). Essa resolução espontânea é específica da FECD e não ocorre na ceratopatia bolhosa, uma doença de depleção de células endoteliais 1). Com base nessa observação, vários grupos de pesquisa começaram a estudar a técnica de remoção intencional apenas da membrana de Descemet 1). Estudos subsequentes relataram resultados promissores, mas também revelaram variabilidade imprevisível nos resultados 2).
São nomes diferentes para o mesmo procedimento cirúrgico. Além de DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), existem outras denominações como DSO (Descemet stripping only) e Descemet stripping without endothelial keratoplasty. Todas compartilham a remoção da membrana de Descemet central sem transplante de córnea do doador.
O DWEK requer seleção cuidadosa dos pacientes. Os melhores candidatos são pacientes com FECD que apresentam lesões confinadas ao centro, córnea periférica clara e células endoteliais abundantes.
Indicações
Caso confirmado de FECD: Casos confirmados como FECD por exame clínico e microscopia confocal
Guttae central: Considerado a principal causa dos sintomas visuais (diminuição da acuidade visual, diminuição da sensibilidade ao contraste, ofuscamento)
Densidade de células endoteliais periféricas: ≥ 1000 células/mm² por microscopia especular ou microscopia confocal
Estado do cristalino: Aceitável tanto em olhos fácicos quanto pseudofácicos
Contraindicações
Edema estromal corneano grave: Casos avançados com opacidade, bolhas e rugas na membrana de Descemet
Baixa densidade de células endoteliais periféricas: Menos de 1000 células/mm²
Lesões corneanas secundárias: Se houver outras doenças da córnea concomitantes
Histórico de ceratite viral: Histórico prévio de ceratite por herpes simples ou citomegalovírus
A densidade de células endoteliais periféricas ≥ 1000 células/mm² é um critério importante para candidatos. A espessura corneana central (paquimetria) foi relatada como tendo correlação fraca com a taxa de resposta pós-operatória e a acuidade visual final 2). A influência da idade, sexo, histórico de tabagismo e fatores genéticos na migração das células endoteliais não foi totalmente elucidada 2).
A DWEK é realizada sob anestesia local ou geral. O tempo cirúrgico padrão é de aproximadamente 6 minutos.
Foi relatado que a técnica cirúrgica influencia significativamente os resultados2).
Em um estudo retrospectivo, alguns casos que utilizaram o método de escore de 360 graus não obtiveram clareamento corneano. Por outro lado, com o método de “dois retalhos”, onde a descamação completa da membrana de Descemet é realizada após escore de duas horas, a clareza foi alcançada em todos os casos2).
O tamanho da descamação da membrana de Descemet também é um fator importante. Em estudos iniciais que utilizaram descamação grande de 6,0 a 9,0 mm de diâmetro, muitos casos de edema corneano persistente foram relatados2). Recomenda-se descamação pequena de 4,0 mm, pois expandir o diâmetro da descamação em 2,0 mm duplica a área que as células endoteliais remanescentes devem regenerar, portanto, descamação acima de 4,0 mm é considerada excessiva2).
Além disso, a irregularidade da superfície do estroma dificulta a migração das células endoteliais e causa edema local prolongado2).
A cirurgia pode ser realizada simultaneamente com a cirurgia de catarata (facoemulsificação + implante de lente intraocular), sendo chamada de “triple-DWEK”. Acredita-se que a cirurgia simultânea não afeta negativamente os resultados da DWEK.
Abaixo estão os resultados da DWEK dos principais relatos.
| Relato | Taxa de Clareamento | Período Médio de Recuperação |
|---|---|---|
| Relato 12) | 14/17 olhos (82%) | Aproximadamente 3 meses |
| Relato 21) | 9/12 olhos (75%) | Não informado |
| Relatório 31) | 10/13 olhos (77%) | Não mencionado |
Em estudos utilizando descolamento da membrana de Descemet de 4 mm de diâmetro, foram relatadas taxas de clareamento de aproximadamente 75-82%. No Relatório 2, dois olhos que não obtiveram clareamento receberam administração tópica adicional de ripasudil, e o clareamento foi finalmente alcançado1).
O tempo de recuperação é mais longo em comparação com o transplante endotelial padrão (DSAEK/DMEK)1). Há grande variação individual, desde casos com clareamento rápido dentro de 1 mês após a cirurgia até casos que levam de 6 a 8 meses2).
Grupo de Resposta Rápida
Período: Dentro de 1 mês após a cirurgia
Achados: Aparecimento de padrão mosaico de células endoteliais no centro e resolução do edema corneano
Grupo de Resposta
Período: Dentro de 3 meses após a cirurgia
Achados: Redução gradual do edema corneano e clareamento completo
Grupo de Resposta Lenta
Período: Após 3 meses da cirurgia
Achados: Clareamento progressivo ao longo de 6 a 8 meses
Grupo sem resposta
Em 4 casos submetidos a DWEK bilateral, observou-se tempo de clareamento semelhante em ambos os olhos, sugerindo que fatores genéticos e o ambiente de fatores de crescimento na câmara anterior podem estar envolvidos na velocidade de recuperação2). A paquimetria pré-operatória elevada foi relatada como associada a uma menor taxa de resposta e correlação fraca com a acuidade visual final2), mas não houve diferença significativa entre os grupos respondedor e não respondedor em idade, ECD basal ou paquimetria2).
Acredita-se que a transparência da córnea após DWEK ocorra devido à migração de células endoteliais da córnea (CEC) saudáveis da periferia para a área desnudada no centro 2). A observação de uma densidade relativamente baixa de CEC central após DWEK sugere que a migração é o mecanismo principal, não a proliferação 1).
Na FECD, as CEC centrais são danificadas preferencialmente, enquanto as periféricas permanecem relativamente normais 2). As rosetas (estruturas de CEC degenerativas dispostas ao redor das guttae) também são mais frequentes no centro e menos na periferia 2).
Normalmente, as CEC periféricas não migram espontaneamente para o centro porque a inibição por contato é mantida 2). As células progenitoras endoteliais derivadas da crista neural (NCC) na periferia são inativadas pela inibição por contato 2). Quando a inibição por contato é liberada pela remoção da membrana de Descemet, a proliferação e migração de células progenitoras e CEC maduras são estimuladas 2).
A citocina TGFβ também pode estar envolvida na manutenção da inibição por contato da monocamada de CE 2). Em modelos de cultura de córnea humana ex vivo, a presença de membrana de Descemet intacta, idade jovem do doador e a adição do inibidor de Rho quinase Y-27632 demonstraram promover a migração de CEC 2).
Foi relatado que o tamanho das guttae afeta o comportamento das CEC 2). CEC cultivadas (HCEnC-21T) semeadas em membrana de Descemet de pacientes com FECD mostraram atraso na adesão celular em comparação com membrana de Descemet normal 2). As CEC necessitam de membrana de Descemet normal, e CEC saudáveis são essenciais para a produção normal de ECM. Essa interação bidirecional entre CEC e ECM é chamada de “reciprocidade dinâmica” 2).
A remoção da membrana de Descemet maior que 4,0 mm resulta em uma área muito grande para ser regenerada pelas CEC remanescentes 2). Um aumento de 2,0 mm no diâmetro mais que duplica a área de superfície, podendo exceder a capacidade de migração e regeneração das CEC 2). Acredita-se que esta seja a razão para os maus resultados com remoções de grande diâmetro (6,0–9,0 mm) no início 2).
Alguns relatos indicam que, em casos onde a transparência não foi alcançada apenas com DWEK, a adição de ripasudil tópico resultou em transparência final. Isso sugere uma possível expansão das indicações da DWEK1).
Pesquisas básicas confirmaram que os inibidores de Rho quinase promovem a migração das células endoteliais da córnea2), e espera-se que desempenhem um papel como terapia adjuvante após DWEK. O uso de netarsudil também está sendo testado.
A principal razão pela qual a DWEK não se tornou o tratamento principal é a dificuldade em prever se o paciente se beneficiará da cirurgia1). Estudos estão em andamento para esclarecer a relação entre fatores pré, intra e pós-operatórios e a transparência da córnea2). Fatores genéticos, ambiente da câmara anterior e padronização da técnica cirúrgica são desafios futuros.
Como a DWEK não requer córnea de doador, espera-se sua aplicação em regiões com grave escassez de doadores. Se os critérios de seleção de pacientes e a técnica forem otimizados, a DWEK pode se estabelecer como opção de tratamento para estágios iniciais da FECD.
