DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) ist ein chirurgisches Verfahren für Fuchs-Endotheldystrophie (FECD), bei dem nur die zentrale Descemet-Membran (DM) chirurgisch abgelöst wird, ohne eine Spenderhornhaut-Endotheltransplantation. Es wird auch als Descemet stripping only (DSO) bezeichnet 1).
FECD ist weltweit die häufigste Indikation für Hornhauttransplantationen und macht etwa 39 % aller Hornhauttransplantationen aus 2). In den letzten Jahren hat die selektive Endotheltransplantation (DSAEK/DMEK) die perforierende Keratoplastik (PKP) als Standardverfahren abgelöst, aber Probleme wie Transplantatabstoßung und Verfügbarkeit von Spendergewebe bestehen weiterhin.
Das Konzept der DWEK entstand aus Fallberichten, in denen sich nach einem Transplantatversagen nach Endotheltransplantation oder nach Entfernung der Descemet-Membran ein Hornhautödem spontan zurückbildete 1). Diese spontane Rückbildung ist spezifisch für FECD und tritt bei bullöser Keratopathie, einer Erkrankung mit Endothelzellverarmung, nicht auf 1). Basierend auf dieser Beobachtung begannen mehrere Forschungsgruppen, das Verfahren der alleinigen Descemetorhexis gezielt zu untersuchen 1). Nachfolgende Studien berichteten über vielversprechende Ergebnisse, zeigten aber auch eine unvorhersehbare Ergebnisvariabilität 2).
Es handelt sich um verschiedene Namen für dasselbe chirurgische Verfahren. Neben DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) werden auch DSO (Descemet stripping only), Descemet stripping without endothelial keratoplasty und andere Bezeichnungen verwendet. Allen gemeinsam ist die Entfernung der zentralen Descemet-Membran ohne Transplantation einer Spenderhornhaut.
DWEK erfordert eine sorgfältige Patientenauswahl. Die besten Kandidaten sind FECD-Patienten mit einer auf das Zentrum begrenzten Läsion, klarer peripherer Hornhaut und reichlich Endothelzellen.
Indikationen
Bestätigter FECD-Fall : durch klinische Untersuchung und konfokale Mikroskopie bestätigter FECD-Fall
Zentrale Guttae : als Hauptursache für Sehstörungen (Sehverschlechterung, verminderte Kontrastempfindlichkeit, Blendung) beurteilt
Periphere ECD : ≥ 1000 Zellen/mm² in der Spiegelmikroskopie oder konfokalen Mikroskopie
Linsenzustand : phakes oder pseudophakes Auge, beides möglich
Kontraindikationen
Schweres Hornhautstromaödem : fortgeschrittene Fälle mit Trübung, Blasen und Falten der Descemet-Membran
Niedrige periphere ECD : < 1000 Zellen/mm²
Sekundäre Hornhautläsionen : bei Vorliegen anderer Hornhauterkrankungen
Vorgeschichte einer viralen Keratitis : Vorgeschichte einer Herpes-simplex-Virus- oder Zytomegalievirus-Keratitis
Eine periphere Endothelzelldichte von ≥ 1000 Zellen/mm² ist ein wichtiges Kriterium für Kandidaten. Eine schwache Korrelation zwischen der zentralen Hornhautdicke (Pachymetrie) und der postoperativen Ansprechrate sowie der endgültigen Sehschärfe wurde berichtet2). Der Einfluss von Alter, Geschlecht, Rauchgewohnheiten und genetischen Faktoren auf die CEC-Migration ist nicht vollständig geklärt2).
Die DWEK wird unter Lokal- oder Vollnarkose durchgeführt. Die Standardoperationszeit beträgt etwa 6 Minuten.
Es wurde berichtet, dass die Operationstechnik die Ergebnisse erheblich beeinflusst2).
In einer retrospektiven Studie wurde bei einigen Fällen mit der 360-Grad-Scoring-Methode keine Hornhauttransparenz erreicht. Bei der „2-Flap-Methode“, bei der nach einem 2-Stunden-Scoring eine vollständige Descemetorhexis durchgeführt wird, wurde dagegen in allen Fällen eine Transparenz erreicht2).
Auch die Größe der Descemetorhexis ist ein wichtiger Faktor. Bei den in frühen Studien verwendeten großen Durchmessern von 6,0–9,0 mm wurde häufig ein anhaltendes Hornhautödem berichtet2). Ein kleiner Durchmesser von 4,0 mm wird empfohlen; wenn der Durchmesser um 2,0 mm vergrößert wird, verdoppelt sich die Fläche, die von den verbleibenden CEC regeneriert werden muss, mehr als, daher wird eine Descemetorhexis über 4,0 mm als übermäßig angesehen2).
Darüber hinaus behindert eine unregelmäßige Stromaoberfläche die CEC-Migration und führt zu einem anhaltenden lokalisierten Ödem2).
Sie kann gleichzeitig mit einer Kataraktoperation (Phakoemulsifikation + Intraokularlinsenimplantation) durchgeführt werden, was als „Triple-DWEK“ bezeichnet wird. Die gleichzeitige Durchführung soll das Ergebnis der DWEK nicht negativ beeinflussen.
Ja, das ist möglich. Die gleichzeitige Durchführung einer Phakoemulsifikation mit Intraokularlinsenimplantation wird als „Triple-DWEK“ bezeichnet und soll das Ergebnis der DWEK nicht negativ beeinflussen. Da die FECD häufig mit einer Katarakt einhergeht, ist die Option einer kombinierten Operation klinisch nützlich.
Die Ergebnisse der DWEK in den wichtigsten Berichten sind unten aufgeführt.
| Bericht | Transparenzrate | Durchschnittliche Erholungszeit |
|---|---|---|
| Bericht 12) | 14/17 Augen (82%) | Etwa 3 Monate |
| Bericht 21) | 9/12 Augen (75%) | Nicht angegeben |
| Bericht 31) | 10/13 Augen (77%) | Nicht beschrieben |
In Studien mit einer kleinen Descemetorhexis von 4 mm wurde eine Aufklärungsrate von etwa 75–82 % berichtet. In Bericht 2 wurde bei zwei Augen, die keine Aufklärung erreichten, eine topische Gabe von Ripasudil hinzugefügt, woraufhin schließlich eine Aufklärung erzielt wurde1).
Die Erholungszeit ist länger als bei standardmäßigen Endotheltransplantationen (DSAEK/DMEK)1). Es gibt große individuelle Unterschiede, von Fällen, die innerhalb eines Monats nach der Operation schnell aufklaren, bis zu Fällen, die 6–8 Monate benötigen2).
Schnelle Antwortgruppe
Zeitraum : innerhalb von 1 Monat nach der Operation
Befunde : Auftreten eines Endothelzellmosaiks im Zentrum und Rückgang des Hornhautödems
Antwortgruppe
Zeitraum : innerhalb von 3 Monaten nach der Operation
Befunde : allmähliche Verringerung des Hornhautödems und vollständige Aufklärung
Langsame Antwortgruppe
Zeitraum : nach 3 Monaten nach der Operation
Befunde : allmähliche Aufklärung über 6–8 Monate
Nicht-Ansprech-Gruppe
Bei 4 Fällen mit bilateraler DWEK wurden ähnliche Aufklärungszeiten in beiden Augen beobachtet, was darauf hindeutet, dass genetische Faktoren oder das Wachstumsfaktormilieu in der Vorderkammer an der Erholungsgeschwindigkeit beteiligt sein könnten2). Eine hohe präoperative Pachymetrie wird mit einer verringerten Ansprechrate und einer schwachen Korrelation mit dem endgültigen Visus berichtet2), jedoch wurden keine signifikanten Unterschiede zwischen der Ansprech- und der Nicht-Ansprech-Gruppe hinsichtlich Alter, Ausgangs-ECD und Pachymetrie festgestellt2).
Es wird angenommen, dass die Hornhautaufklärung nach DWEK durch die Migration gesunder Hornhautendothelzellen (CEC) von der Peripherie in den zentralen Descemetorhexisbereich erfolgt 2). Die Beobachtung einer relativ niedrigen zentralen CEC-Dichte nach DWEK deutet darauf hin, dass Migration und nicht Proliferation der CEC der Hauptmechanismus ist 1).
Bei FECD werden zentrale CEC bevorzugt geschädigt, während die Peripherie relativ normal bleibt 2). Rosetten (Strukturen degenerierter CEC, die um Guttae angeordnet sind) treten ebenfalls häufiger im Zentrum und seltener in der Peripherie auf 2).
Normalerweise wandern periphere CEC nicht spontan zum Zentrum, da die Kontaktinhibition aufrechterhalten wird 2). Peripher gelegene, aus der Neuralleiste (NCC) stammende endotheliale Vorläuferzellen werden durch Kontaktinhibition inaktiviert 2). Durch die Descemetorhexis wird die Kontaktinhibition aufgehoben, was die Proliferation und Migration von Vorläuferzellen und reifen CEC stimuliert 2).
Das Zytokin TGFβ könnte ebenfalls an der Aufrechterhaltung der Kontaktinhibition des CE-Monolayers beteiligt sein 2). In einem ex vivo menschlichen Hornhautkulturmodell wurde gezeigt, dass das Vorhandensein einer intakten Descemet-Membran, ein junges Spenderalter und die Zugabe des Rho-Kinase-Inhibitors Y-27632 die CEC-Migration fördern 2).
Es wurde berichtet, dass die Größe der Guttae das Verhalten der CEC beeinflusst 2). Kultivierte CEC (HCEnC-21T), die auf der Descemet-Membran von FECD-Patienten ausgesät wurden, zeigten eine verzögerte Zelladhäsion im Vergleich zu einer normalen Descemet-Membran 2). CEC benötigen eine normale Descemet-Membran, und gesunde CEC sind für die normale ECM-Produktion unerlässlich. Diese bidirektionale Interaktion zwischen CEC und ECM wird als „dynamische Reziprozität“ bezeichnet 2).
Eine Descemetorhexis von mehr als 4,0 mm stellt für die verbleibenden CEC eine zu große zu regenerierende Fläche dar 2). Eine Vergrößerung des Durchmessers um 2,0 mm verdoppelt die Oberfläche und kann die Migrations- und Regenerationsfähigkeit der CEC übersteigen 2). Dies wird als Grund für die schlechten Ergebnisse bei den anfänglich durchgeführten großen Descemetorhexen von 6,0–9,0 mm angesehen 2).
Einige Berichte zeigen, dass bei Fällen, bei denen allein mit DWEK keine Aufklarung erreicht werden konnte, durch die zusätzliche lokale Gabe von Ripasudil schließlich eine Aufklarung erzielt wurde. Dies deutet darauf hin, dass die Indikationen für DWEK erweitert werden könnten 1).
Rho-Kinase-Inhibitoren fördern nachweislich die Migration von Hornhautendothelzellen in der Grundlagenforschung 2) und werden als adjuvante Therapie nach DWEK erwartet. Auch die Verwendung von Netarsudil wird versucht.
Der Hauptgrund, warum DWEK nicht zur Standardbehandlung geworden ist, liegt in der Schwierigkeit, vorherzusagen, ob ein Patient von der Operation profitiert 1). Studien zur Klärung des Zusammenhangs zwischen prä-, intra- und postoperativen Faktoren und der Hornhautaufklarung sind im Gange 2). Genetische Faktoren, das Kammerwassermilieu und die Standardisierung der Operationstechnik sind zukünftige Herausforderungen.
Da DWEK keine Spenderhornhaut benötigt, wird eine Anwendung in Regionen mit schwerem Spendermangel erwartet. Wenn die Patientenauswahlkriterien und die Optimierung der Technik voranschreiten, könnte sich DWEK als Behandlungsoption für frühe Stadien der FECD etablieren.
