DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) هي تقنية جراحية لعلاج حثل القرنية البطاني لفوكس (FECD) يتم فيها تقشير غشاء ديسميه (DM) المركزي جراحيًا فقط دون زرع بطانة قرنية متبرع. تُعرف أيضًا باسم تقشير ديسميه فقط (DSO) 1).
FECD هو السبب الأكثر شيوعًا لزرع القرنية عالميًا، حيث يمثل حوالي 39% من جميع عمليات زرع القرنية 2). في السنوات الأخيرة، حلت زراعة البطانة الانتقائية (DSAEK و DMEK) محل زرع القرنية كامل السمك (PKP) كخيار رئيسي، لكن لا تزال هناك تحديات مثل رفض الطعم وتوفر الأنسجة المانحة.
نشأ مفهوم DWEK من تقارير حالات لفشل طعم بعد زرع البطانة أو اختفاء وذمة القرنية تلقائيًا بعد إزالة غشاء ديسميه 1). هذا الاختفاء التلقائي خاص بـ FECD ولا يحدث في اعتلال القرنية الفقاعي، وهو مرض استنزاف الخلايا البطانية 1). بناءً على هذه الملاحظة، بدأت عدة مجموعات بحثية في دراسة تقنية تقشير غشاء ديسميه فقط بشكل متعمد 1). أظهرت الدراسات اللاحقة نتائج واعدة، لكنها كشفت أيضًا عن تباين غير متوقع في النتائج 2).
إنها أسماء مختلفة لنفس التقنية الجراحية. بالإضافة إلى DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty)، هناك تسميات أخرى مثل DSO (Descemet stripping only) و Descemet stripping without endothelial keratoplasty. جميعها تشترك في تقشير غشاء ديسميه المركزي دون زرع قرنية متبرع.
يتطلب DWEK اختيارًا دقيقًا للمرضى. أفضل المرشحين هم مرضى FECD الذين لديهم آفات محدودة في المركز، مع قرنية محيطية شفافة وخلايا بطانية وفيرة.
المؤشرات
حالة مؤكدة من FECD: حالات تم تأكيدها بواسطة الفحوصات السريرية والمجهر البؤري
guttae مركزية: يُعتقد أنها السبب الرئيسي للأعراض البصرية (انخفاض حدة البصر، انخفاض حساسية التباين، الوهج)
كثافة الخلايا البطانية المحيطية: ≥ 1000 خلية/مم² بواسطة المجهر المرآوي أو المجهر البؤري
حالة العدسة: مقبول سواء كانت العين طبيعية أو تحتوي على عدسة اصطناعية
موانع الاستعمال
وذمة سدى القرنية الشديدة: حالات متقدمة مصحوبة بعتامة، فقاعات، وتجعد في غشاء ديسيميه
انخفاض كثافة الخلايا البطانية المحيطية: أقل من 1000 خلية/مم²
آفات القرنية الثانوية: في حالة وجود أمراض قرنية أخرى مصاحبة
تاريخ التهاب القرنية الفيروسي: تاريخ سابق لالتهاب القرنية بفيروس الهربس البسيط أو الفيروس المضخم للخلايا
تعتبر كثافة الخلايا البطانية المحيطية ≥ 1000 خلية/مم² معيارًا مهمًا للمرشحين. تم الإبلاغ عن ارتباط ضعيف بين سمك القرنية المركزي (قياس سمك القرنية) ومعدل الاستجابة بعد الجراحة وحدة البصر النهائية 2). لم يتم توضيح تأثير العمر والجنس وتاريخ التدخين والعوامل الوراثية على حركة الخلايا البطانية بشكل كافٍ 2).
يتم إجراء DWEK تحت التخدير الموضعي أو العام. وقت الجراحة القياسي حوالي 6 دقائق.
لقد تم الإبلاغ عن أن التقنية الجراحية تؤثر بشكل كبير على النتائج2).
في دراسة بأثر رجعي، لم يتم تحقيق شفافية القرنية في بعض الحالات التي استخدمت فيها طريقة التسجيل بزاوية 360 درجة. في المقابل، باستخدام طريقة “الرفرفين” حيث يتم إجراء تقشير كامل لغشاء ديسيميه بعد تسجيل ساعتين على مدار الساعة، تم تحقيق الشفافية في جميع الحالات2).
حجم تقشير غشاء ديسيميه هو أيضًا عامل مهم. في الدراسات المبكرة التي استخدمت تقشيرًا كبيرًا بقطر 6.0-9.0 مم، تم الإبلاغ عن وذمة قرنية مستمرة في العديد من الحالات2). يُوصى بالتقشير الصغير بقطر 4.0 مم، حيث أن توسيع قطر التقشير بمقدار 2.0 مم يؤدي إلى مضاعفة المساحة التي يجب أن تتجدد فيها الخلايا البطانية المتبقية، وبالتالي يعتبر التقشير الذي يتجاوز 4.0 مم مفرطًا2).
أيضًا، عدم انتظام سطح السدى يعيق حركة الخلايا البطانية ويسبب استمرار الوذمة الموضعية2).
يمكن إجراء الجراحة بالتزامن مع جراحة إعتام عدسة العين (استحلاب العدسة + زرع العدسة داخل العين)، ويسمى هذا الإجراء “triple-DWEK”. يُعتقد أن الإجراء المتزامن لا يؤثر سلبًا على نتائج DWEK.
فيما يلي نتائج DWEK من التقارير الرئيسية.
| التقرير | معدل الشفافية | متوسط فترة التعافي |
|---|---|---|
| التقرير 12) | 14/17 عينًا (82%) | حوالي 3 أشهر |
| التقرير 21) | 9/12 عينًا (75%) | غير مذكور |
| التقرير 31) | 10/13 عينًا (77%) | غير مذكور |
في الدراسات التي استخدمت تقشير غشاء ديسميه بقطر 4 مم، تم الإبلاغ عن معدلات شفافية تتراوح بين 75-82%. في التقرير 2، تم إضافة ريباسوديل موضعيًا في عينين لم تحققا الشفافية، وتم تحقيق الشفافية في النهاية1).
وقت التعافي أطول مقارنة بزراعة البطانة القياسية (DSAEK/DMEK)1). هناك تباين كبير بين الأفراد، حيث تتراوح الحالات من الشفافية السريعة خلال شهر واحد بعد الجراحة إلى الحالات التي تستغرق 6-8 أشهر2).
مجموعة الاستجابة السريعة
التوقيت: خلال شهر واحد بعد الجراحة
النتائج: ظهور نمط الفسيفساء للخلايا البطانية في المركز، واختفاء وذمة القرنية
مجموعة الاستجابة
التوقيت: خلال 3 أشهر بعد الجراحة
النتائج: انخفاض تدريجي في وذمة القرنية واكتمال الشفافية
مجموعة الاستجابة البطيئة
التوقيت: بعد 3 أشهر من الجراحة
النتائج: تقدم الشفافية تدريجيًا على مدى 6-8 أشهر
مجموعة غير المستجيبين
في 4 حالات خضعت لـ DWEK في كلتا العينين، لوحظ وقت شفافية مماثل في كلتا العينين، مما يشير إلى أن العوامل الوراثية وبيئة عوامل النمو في الغرفة الأمامية قد تشارك في سرعة التعافي2). تم الإبلاغ عن أن ارتفاع قياس سمك القرنية قبل الجراحة يرتبط بانخفاض معدل الاستجابة وارتباط ضعيف مع حدة البصر النهائية2)، ولكن لم يلاحظ فرق كبير بين المجموعات المستجيبة وغير المستجيبة في العمر، كثافة الخلايا البطانية قبل الجراحة، أو قياس سمك القرنية2).
يُعتقد أن شفافية القرنية بعد DWEK تحدث نتيجة هجرة الخلايا البطانية للقرنية (CEC) السليمة من المنطقة المحيطية إلى المنطقة المنزوعة في المركز 2). إن ملاحظة كثافة منخفضة نسبيًا للخلايا البطانية المركزية بعد DWEK تشير إلى أن الهجرة هي الآلية الرئيسية وليس التكاثر 1).
في FECD، تتضرر الخلايا البطانية المركزية بشكل تفضيلي بينما تبقى الخلايا المحيطية طبيعية نسبيًا 2). كما أن الوريدات (ترتيب الخلايا البطانية المتدهورة حول النتوءات) تكون أكثر في المركز وأقل في المحيط 2).
عادةً، لا تهاجر الخلايا البطانية المحيطية تلقائيًا إلى المركز بسبب الحفاظ على تثبيط التلامس 2). الخلايا السلفية البطانية المشتقة من العرف العصبي (NCC) الموجودة في المحيط تكون غير نشطة بسبب تثبيط التلامس 2). عند إزالة تثبيط التلامس عن طريق تقشير غشاء ديسيميه، يتم تحفيز تكاثر وهجرة الخلايا السلفية والخلايا البطانية الناضجة 2).
قد يشارك السيتوكين TGFβ أيضًا في الحفاظ على تثبيط التلامس في الطبقة الأحادية البطانية 2). في نموذج زراعة القرنية البشرية خارج الجسم الحي، تبين أن وجود غشاء ديسيميه سليم، وعمر المتبرع الصغير، وإضافة مثبط Rho كيناز Y-27632 يعزز هجرة الخلايا البطانية 2).
تم الإبلاغ عن أن حجم النتوءات يؤثر على سلوك الخلايا البطانية 2). أظهرت الخلايا البطانية المزروعة (HCEnC-21T) على غشاء ديسيميه لمرضى FECD تأخرًا في الالتصاق الخلوي مقارنة بغشاء ديسيميه الطبيعي 2). تحتاج الخلايا البطانية إلى غشاء ديسيميه طبيعي، والخلايا البطانية السليمة ضرورية لإنتاج المطرس خارج الخلوي الطبيعي. يُسمى هذا التفاعل ثنائي الاتجاه بين الخلايا البطانية والمطرس خارج الخلوي “المعاملة الديناميكية” 2).
تقشير غشاء ديسيميه الذي يتجاوز 4.0 مم يؤدي إلى مساحة كبيرة جدًا تحتاج إلى التجدد من قبل الخلايا البطانية المتبقية 2). زيادة القطر بمقدار 2.0 مم تضاعف المساحة السطحية أكثر من الضعف، مما قد يتجاوز قدرة الخلايا البطانية على الهجرة والتجدد 2). يُعتقد أن هذا هو السبب وراء النتائج السيئة في عمليات التقشير الكبيرة التي يتراوح قطرها بين 6.0 و 9.0 مم في البداية 2).
تشير بعض التقارير إلى أنه في الحالات التي لم يتم فيها تحقيق الشفافية باستخدام DWEK فقط، أدت إضافة الريباسوديل موضعيًا إلى تحقيق الشفافية في النهاية. وهذا يشير إلى إمكانية توسيع نطاق تطبيق DWEK1).
أكدت الأبحاث الأساسية أن مثبطات Rho كيناز تعزز حركة الخلايا البطانية للقرنية2)، ومن المتوقع أن تلعب دورًا كعلاج مساعد بعد DWEK. كما تمت تجربة استخدام نيتارسوديل.
السبب الرئيسي لعدم اعتماد DWEK كعلاج رئيسي هو صعوبة التنبؤ بما إذا كان المريض سيستفيد من الجراحة1). تجري حاليًا أبحاث لتوضيح العلاقة بين العوامل قبل وأثناء وبعد الجراحة وشفافية القرنية2). العوامل الوراثية، البيئة داخل الغرفة الأمامية، وتوحيد التقنيات الجراحية هي تحديات مستقبلية.
نظرًا لأن DWEK لا يتطلب قرنية مانحة، فمن المتوقع تطبيقه في المناطق التي تعاني من نقص حاد في القرنية. إذا تم تحسين معايير اختيار المرضى وتقنيات الجراحة، فقد يصبح خيارًا علاجيًا راسخًا في المراحل المبكرة من FECD.
