DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) یک روش جراحی برای دیستروفی اندوتلیال قرنیه فوکس (FECD) است که در آن فقط غشای دسمه (DM) مرکزی به صورت جراحی جدا میشود و پیوند اندوتلیال قرنیه اهداکننده انجام نمیشود. این روش Descemet stripping only (DSO) نیز نامیده میشود1).
FECD شایعترین اندیکاسیون پیوند قرنیه در جهان است و حدود 39٪ از کل پیوندهای قرنیه را تشکیل میدهد2). در سالهای اخیر، پیوند انتخابی اندوتلیال (DSAEK و DMEK) جایگزین پیوند نافذ قرنیه (PKP) شده است، اما چالشهایی مانند رد پیوند و تأمین بافت اهداکننده همچنان وجود دارد.
مفهوم DWEK از گزارش مواردی نشأت میگیرد که پس از افتادن گرافت پیوند اندوتلیال یا پس از برداشتن غشای دسمه، ادم قرنیه به طور خودبهخود消退 یافت1). این消退 خودبهخودی مختص FECD است و در کراتوپاتی بولوز که یک بیماری ناشی از کاهش سلولهای اندوتلیال است، مشاهده نمیشود1). بر اساس این مشاهده، چندین گروه تحقیقاتی شروع به بررسی روش جداسازی عمدی غشای دسمه به تنهایی کردند1). مطالعات بعدی نتایج امیدوارکنندهای را گزارش کردند، اما از سوی دیگر، تنوع غیرقابل پیشبینی در نتایج نیز آشکار شد2).
اینها نامهای متفاوتی برای یک روش جراحی واحد هستند. علاوه بر DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty)، از نامهای DSO (Descemet stripping only) و Descemet stripping without endothelial keratoplasty نیز استفاده میشود. همه اینها در جداسازی غشای دسمه مرکزی و عدم پیوند قرنیه اهداکننده مشترک هستند.
DWEK نیازمند انتخاب دقیق بیمار است. بهترین کاندیدها بیماران FECD با ضایعات محدود به مرکز، قرنیه محیطی شفاف و سلولهای اندوتلیال فراوان هستند.
موارد مناسب
موارد قطعی FECD: مواردی که با آزمایشهای بالینی و میکروسکوپ کانفوکال به عنوان FECD تأیید شدهاند
guttae مرکزی: باید به عنوان علت اصلی علائم بینایی (کاهش دید، کاهش حساسیت کنتراست، خیرگی) تشخیص داده شود
ECD محیطی: ۱۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع یا بیشتر با میکروسکوپ اسپکولار یا میکروسکوپ کانفوکال
وضعیت عدسی: چشمهای دارای عدسی طبیعی یا عدسی مصنوعی هر دو قابل قبول هستند
موارد منع
ادم شدید استرومای قرنیه: موارد پیشرفته همراه با کدورت، تاول و چینخوردگی غشای دسمه
ECD محیطی پایین: کمتر از ۱۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع
ضایعات ثانویه قرنیه: در صورت وجود سایر بیماریهای قرنیه همزمان
سابقه کراتیت ویروسی: سابقه کراتیت ناشی از ویروس هرپس سیمپلکس یا سیتومگالوویروس
تراکم سلولهای اندوتلیال محیطی ۱۰۰۰ سلول در میلیمتر مربع یا بیشتر یک معیار مهم برای کاندیداها در نظر گرفته میشود. ضخامت مرکزی قرنیه (پاکیمتری) همبستگی ضعیفی با میزان پاسخ پس از جراحی و دید نهایی دارد 2). تأثیر سن، جنس، سابقه سیگار کشیدن و عوامل ژنتیکی بر حرکت سلولهای اندوتلیال قرنیه به طور کامل مشخص نشده است 2).
DWEK تحت بیحسی موضعی یا عمومی انجام میشود. زمان استاندارد جراحی حدود ۶ دقیقه است.
گزارش شده است که تکنیک جراحی تأثیر زیادی بر نتایج دارد2).
در یک مطالعه گذشتهنگر، در برخی از مواردی که از روش اسکورینگ ۳۶۰ درجه استفاده شد، شفافیت قرنیه حاصل نشد. در مقابل، با روش «دو فلپ» که پس از اسکورینگ دو ساعته، جداسازی کامل غشای دسمه انجام میشود، در همه موارد شفافیت به دست آمد2).
اندازه جداسازی غشای دسمه نیز عامل مهمی است. در مطالعات اولیه که از جداسازی با قطر زیاد ۶.۰ تا ۹.۰ میلیمتر استفاده شد، ادم قرنیه پایدار به طور مکرر گزارش شد2). جداسازی با قطر کوچک ۴.۰ میلیمتر توصیه میشود، زیرا افزایش قطر جداسازی به میزان ۲.۰ میلیمتر، مساحتی که سلولهای اندوتلیال باقیمانده باید بازسازی کنند را بیش از دو برابر میکند؛ بنابراین جداسازی بیش از ۴.۰ میلیمتر بیش از حد بزرگ در نظر گرفته میشود2).
همچنین، ناهمواری سطح استروما مانع حرکت سلولهای اندوتلیال قرنیه (CEC) شده و باعث تداوم ادم موضعی میشود2).
میتوان همزمان با جراحی آب مروارید (فیکوامولسیفیکاسیون + کاشت لنز داخل چشمی) انجام داد که “تریپل-دوئک” نامیده میشود. انجام همزمان تأثیر منفی بر نتیجه دوئک ندارد.
بله، ممکن است. انجام همزمان با فیکوامولسیفیکاسیون + کاشت لنز داخل چشمی «تریپل-دیدابلیوایکی» (triple-DWEK) نامیده میشود و تصور میشود که تأثیر منفی بر نتیجه DWEK نداشته باشد. از آنجایی که FECD اغلب با آب مروارید همراه است، گزینه جراحی همزمان از نظر بالینی مفید است.
نتایج DWEK در گزارشهای اصلی در زیر نشان داده شده است.
| گزارش | نرخ شفافیت | میانگین دوره بهبودی |
|---|---|---|
| گزارش 12) | 14/17 چشم (82%) | حدود 3 ماه |
| گزارش 21) | 9/12 چشم (75%) | ذکر نشده |
| گزارش 31) | 10/13 چشم (77%) | ذکر نشده |
در مطالعاتی که از جداسازی دسمه با قطر 4 میلیمتر استفاده شده، نرخ شفافیت حدود 75 تا 82 درصد گزارش شده است. در گزارش 2، در دو مورد از مواردی که شفافیت حاصل نشد، تجویز موضعی ریپاسودیل اضافه شد و در نهایت شفافیت به دست آمد1).
زمان بهبودی در مقایسه با پیوند استاندارد اندوتلیال (DSAEK و DMEK) طولانیتر است1). تفاوتهای فردی زیاد است و از مواردی که در عرض یک ماه پس از جراحی به سرعت شفاف میشوند تا مواردی که 6 تا 8 ماه طول میکشد، متغیر است2).
گروه پاسخ سریع
زمان: در عرض یک ماه پس از جراحی
یافتهها: ظهور تصویر موزاییکی سلولهای اندوتلیال در مرکز و رفع ادم قرنیه
گروه پاسخدهنده
زمان: در عرض سه ماه پس از جراحی
یافتهها: کاهش تدریجی ادم قرنیه و تکمیل شفافیت
گروه پاسخ آهسته
زمان: سه ماه پس از جراحی یا بیشتر
یافتهها: پیشرفت تدریجی شفافیت در طی 6 تا 8 ماه
گروه بدون پاسخ
در 4 مورد که DWEK در هر دو چشم انجام شد، زمان شفافیت مشابهی در چشمهای راست و چپ مشاهده شد که نشان میدهد عوامل ژنتیکی و محیط فاکتورهای رشد در اتاق قدامی ممکن است در سرعت بهبودی نقش داشته باشند2). پاکیمتری بالای قبل از عمل با کاهش نرخ پاسخ و همبستگی ضعیف با حدت بینایی نهایی گزارش شده است2)، اما تفاوت معنیداری بین گروه پاسخدهنده و بدون پاسخ از نظر سن، ECD پایه و پاکیمتری یافت نشد2).
شفافیت قرنیه پس از DWEK احتمالاً به دلیل مهاجرت سلولهای اندوتلیال قرنیه (CEC) سالم از ناحیه محیطی به ناحیه مرکزی که لایهبرداری شده است، رخ میدهد2). مشاهده تراکم نسبتاً پایین CEC مرکزی پس از DWEK نشان میدهد که مهاجرت مکانیسم اصلی است، نه تکثیر CEC1).
در FECD، CEC مرکزی به طور ترجیحی آسیب میبیند، در حالی که ناحیه محیطی نسبتاً سالم باقی میماند2). روزتها (ساختارهایی از CEC دژنره شده که در اطراف گوتا قرار گرفتهاند) نیز در مرکز بیشتر و در محیط کمتر هستند2).
به طور معمول، عدم مهاجرت خودبهخودی CEC محیطی به مرکز احتمالاً به دلیل حفظ مهار تماسی است2). سلولهای پیشساز اندوتلیال مشتق از تاج عصبی (NCC) در محیط توسط مهار تماسی غیرفعال میشوند2). با برداشتن غشای دسمه و رفع مهار تماسی، تکثیر و مهاجرت سلولهای پیشساز و CEC بالغ تحریک میشود2).
سیتوکین TGFβ نیز ممکن است در حفظ مهار تماسی لایه تکی CE نقش داشته باشد2). در مدل کشت قرنیه انسانی ex vivo، وجود غشای دسمه سالم، سن اهداکننده جوان و افزودن مهارکننده Rho کیناز Y-27632 مهاجرت CEC را تسریع میکند2).
گزارش شده است که اندازه گوتا بر رفتار CEC تأثیر میگذارد2). CEC کشتشده (HCEnC-21T) که روی غشای دسمه بیماران FECD کاشته شد، در مقایسه با غشای دسمه طبیعی، تأخیر در چسبندگی سلولی نشان داد2). CEC به غشای دسمه طبیعی نیاز دارد و CEC سالم برای تولید ECM طبیعی ضروری است. این برهمکنش دوطرفه بین CEC و ECM “پویایی متقابل” نامیده میشود2).
لایهبرداری غشای دسمه بزرگتر از 4.0 میلیمتر، ناحیهای بیش از حد بزرگ برای بازسازی توسط CEC باقیمانده ایجاد میکند2). افزایش قطر به 2.0 میلیمتر، سطح را بیش از دو برابر میکند و ممکن است از توانایی مهاجرت و بازسازی CEC فراتر رود2). این احتمالاً دلیل نتایج ضعیف در لایهبرداریهای اولیه با قطر بزرگ 6.0 تا 9.0 میلیمتر است2).
در برخی گزارشها، برای مواردی که با DWEK به تنهایی شفافیت حاصل نشد، با افزودن ریپاسودیل موضعی، نهایتاً شفافیت به دست آمد. این نشان میدهد که ممکن است دامنه کاربرد DWEK گسترش یابد 1).
مطالعات پایه تأیید کردهاند که مهارکنندههای Rho کیناز با تسهیل حرکت سلولهای اندوتلیال قرنیه (CEC) عمل میکنند 2) و به عنوان درمان کمکی پس از DWEK نقش دارند. استفاده از نتارسودیل (netarsudil) نیز در حال بررسی است.
دلیل اصلی عدم تبدیل DWEK به درمان رایج، دشواری پیشبینی سودمندی جراحی برای بیمار است 1). تحقیقات در حال انجام برای روشن کردن ارتباط عوامل قبل، حین و بعد از عمل با شفافیت قرنیه است 2). عوامل ژنتیکی، محیط اتاق قدامی و استانداردسازی تکنیک جراحی چالشهای آینده هستند.
از آنجا که DWEK به قرنیه اهدایی نیاز ندارد، در مناطقی با کمبود شدید قرنیه اهدایی کاربرد دارد. با بهینهسازی معیارهای انتخاب بیمار و تکنیک، ممکن است به عنوان گزینه درمانی در مراحل اولیه FECD تثبیت شود.
