适应证
不伴角膜内皮移植的Descemet膜剥离术（DWEK）
一目了然的要点
Section titled “一目了然的要点”1. 什么是DWEK？
Section titled “1. 什么是DWEK？”DWEK（Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty）是一种针对Fuchs角膜内皮营养不良（FECD）的手术方式，仅手术剥离中央后弹力层（DM），不进行供体角膜内皮移植。也称为Descemet stripping only（DSO）1)。
FECD是全球角膜移植最常见的适应症，约占所有角膜移植的39%2)。近年来，选择性内皮移植（DSAEK/DMEK）已取代穿透性角膜移植术（PKP）成为主流，但移植排斥反应和供体组织获取等问题仍然存在。
DWEK的概念源于内皮移植后移植物脱落或后弹力层去除后角膜水肿自然消退的病例报告1)。这种自然消退是FECD特有的，在内皮细胞耗竭性疾病大疱性角膜病变中未见1)。基于这一观察，一些研究小组开始有意研究仅剥离后弹力层的手术方法1)。随后的研究报告了有希望的结果，但也揭示了难以预测的结果变异性2)。
Q
DWEK和DSO是相同的手术吗？
A
它们是同一手术的不同名称。除了DWEK（Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty），也称为DSO（Descemet stripping only）、Descemet stripping without endothelial keratoplasty等。所有这些都涉及剥离中央后弹力层而不移植供体角膜。
2. 适应症与禁忌症
Section titled “2. 适应症与禁忌症”DWEK需要谨慎选择患者。最佳候选者是病变局限于中央、周边角膜透明且内皮细胞丰富的FECD患者。
禁忌证
严重角膜实质水肿：伴有混浊、水疱、Descemet膜皱褶的进展期病例
周边部ECD低值：<1000 cells/mm²
继发性角膜病变：合并其他角膜疾病时
病毒性角膜炎病史：单纯疱疹病毒或巨细胞病毒角膜炎病史
周边部内皮细胞密度≥1000 cells/mm²是候选者的重要标准。中央角膜厚度（角膜测厚）与术后反应率和最终视力有弱相关性2)。年龄、性别、吸烟史和遗传因素对CEC迁移的影响尚未完全阐明2)。
3. 术式与操作
Section titled “3. 术式与操作”DWEK在局部麻醉或全身麻醉下进行。标准手术时间约为6分钟。
- 散瞳：术前充分散瞳，利用红色反射确保Descemet膜的可见性。
- 粘弹性物质注射：向前房内注射粘弹性物质，以维持操作空间。
- Descemet膜剥离：用反向Sinskey钩或Fogla式Descemet膜剥离钩开始切口，然后用Utrata镊或MST镊进行中心4mm的圆形Descemet膜剥离。
- 基质保护：操作时应剥离而非刮除Descemet膜，避免损伤角膜基质表面，这一点极为重要2)。
- 前房处理：无需向前房内注入空气或气体。
操作注意事项
Section titled “操作注意事项”据报道，手术技术对结果有显著影响2)。
在回顾性研究中，采用360度评分法的一些病例未能实现角膜透明化。而采用“两瓣法”（即在两个时钟位评分后进行完全Descemet膜剥离）的所有病例均实现了透明化2)。
Descemet膜剥离的大小也是一个重要因素。早期研究中使用的6.0～9.0mm大直径剥离常导致持续性角膜水肿2)。推荐4.0mm的小直径剥离；将剥离直径扩大2.0mm会使残留CEC需要再生的面积增加两倍以上，因此超过4.0mm的剥离被认为过大2)。
此外，基质表面的不规则性会阻碍CEC迁移，导致局部水肿迁延2)。
与白内障联合手术
Section titled “与白内障联合手术”可与白内障手术（超声乳化吸除术+人工晶体植入术）同时进行，称为“triple-DWEK”。同时手术被认为不会对DWEK的结果产生不良影响。
- 抗生素滴眼液：预防术后感染
- 类固醇滴眼液：抑制炎症
- 高渗盐水滴眼液：减轻角膜水肿
- Rho激酶抑制剂：利帕舒地尔（ripasudil）滴眼液可能促进内皮细胞迁移和增殖1)。也有使用市售的奈他舒地尔（netarsudil）的报道。
Q
可以同时进行白内障手术吗？
4. 临床结果
Section titled “4. 临床结果”透明率和恢复期
Section titled “透明率和恢复期”主要报告中DWEK的结果如下所示。
| 报告 | 透明率 | 平均恢复期 |
|---|---|---|
| 报告12) | 14/17眼（82%） | 约3个月 |
| 报告21) | 9/12眼（75%） | 未报告 |
| 报告31) | 10/13眼（77%） | 未记载 |
使用4mm小直径Descemet膜剥离的研究报告了约75-82%的透明化率。在报告2中，有两例未获得透明化的眼睛额外使用了局部利帕舒地尔，最终实现了透明化1)。
恢复时间比标准内皮移植（DSAEK/DMEK）长1)。个体差异很大，从术后1个月内快速透明化的病例到需要6-8个月的病例不等2)。
快速反应组
时间：术后1个月内
所见：中心出现内皮细胞马赛克样图像，角膜水肿消退
反应组
时间：术后3个月内
所见：角膜水肿逐步减轻，透明化完成
缓慢反应组
时间：术后3个月后
所见：经过6-8个月逐渐透明化
无反应组
影响结果的因素
Section titled “影响结果的因素”在双眼接受DWEK的4例病例中，左右眼观察到相似的透明化时间，提示遗传因素和前房内生长因子环境可能参与恢复速度2)。术前角膜测厚值高与反应率降低及最终视力弱相关已有报道2)，但年龄、基线ECD和角膜测厚值在反应组和无反应组之间未发现显著差异2)。
5. 并发症与处理方法
Section titled “5. 并发症与处理方法”- Descemet膜剥离偏移：剥离偏离预定位置。偏离瞳孔区外对视力影响较小。
- Descemet膜剥离：若术中发生，可能进行空气再注入（rebubble）处理。
- 后基质混浊：术中医源性基质压痕可能抑制内皮细胞迁移，并在剥离边缘引起不规则散光。有时可通过硬性接触镜矫正。
- 基质表面不规则：阻碍CEC迁移，导致局部水肿持续2)。
- 持续性角膜水肿：无反应病例可通过DMEK或DSAEK进行补救手术。
6. 病理生理学与角膜透明化机制
Section titled “6. 病理生理学与角膜透明化机制”内皮细胞迁移的机制
Section titled “内皮细胞迁移的机制”DWEK后角膜透明化被认为是通过周边健康角膜内皮细胞（CEC）向中央剥离区域迁移而发生的2)。DWEK后观察到相对较低的中央CEC密度表明，迁移而非增殖是主要机制1)。
在FECD中，中央CEC优先受损，而周边区域相对保持正常2)。玫瑰花结（变性CEC围绕guttae排列的结构）也更多见于中央，周边较少2)。
接触抑制与再生机制
Section titled “接触抑制与再生机制”通常，周边CEC不会自发迁移到中央，因为接触抑制得以维持2)。存在于周边的神经嵴（NCC）来源的内皮祖细胞因接触抑制而失活2)。Descemet膜剥离解除接触抑制后，祖细胞和成熟CEC的增殖和迁移受到刺激2)。
细胞因子TGFβ也可能参与维持CE单层的接触抑制2)。在离体人角膜培养模型中，完整的Descemet膜、较年轻的供体年龄以及补充Rho激酶抑制剂Y-27632已被证明可促进CEC迁移2)。
Descemet膜与CEC的相互作用
Section titled “Descemet膜与CEC的相互作用”据报道，guttae的大小影响CEC的行为2)。在FECD患者的Descemet膜上接种的培养CEC（HCEnC-21T）与正常Descemet膜相比，细胞粘附延迟2)。CEC需要正常的Descemet膜，健康的CEC对正常ECM产生至关重要。CEC与ECM的这种双向相互作用称为“动态互惠”2)。
Descemet膜剥离尺寸的意义
Section titled “Descemet膜剥离尺寸的意义”超过4.0mm的Descemet膜剥离会使剩余CEC需要再生的面积过大2)。直径扩大到2.0mm时表面积增加两倍以上，可能超过CEC的迁移和再生能力2)。这被认为是早期6.0–9.0mm大直径剥离导致不良结果的原因2)。
7. 最新研究与未来展望
Section titled “7. 最新研究与未来展望”Rho激酶抑制剂的联合使用
Section titled “Rho激酶抑制剂的联合使用”一些报告指出，对于仅通过DWEK未能实现角膜透明的病例，加用局部利帕舒地尔最终实现了透明化。这表明DWEK的适应症可能扩大1)。
基础研究已证实Rho激酶抑制剂可促进CEC迁移2)，有望作为DWEK后的辅助治疗。奈他舒地尔的使用也在尝试中。
成功预测因素的阐明
Section titled “成功预测因素的阐明”DWEK尚未成为主流治疗的最大原因是难以预测患者是否能从手术中获益1)。目前正在进行研究以阐明术前、术中和术后因素与角膜透明度的关系2)。遗传因素、前房环境和手术技术的标准化是未来的挑战。
由于DWEK不需要供体角膜，预计将在供体严重短缺的地区得到应用。如果患者选择标准和手术技术得到优化，它可能成为早期FECD的治疗选择。
8. 参考文献
Section titled “8. 参考文献”- Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annual review of vision science. 2019;5:151-175. doi:10.1146/annurev-vision-091718-014852. PMID:31525145.
- Ong Tone S, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: The vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863. doi:10.1016/j.preteyeres.2020.100863. PMID:32438095; PMCID:PMC7648733.