人工晶体混浊

一目了然的要点

1. 什么是人工晶状体混浊？

人工晶状体（IOL）混浊是指白内障手术中植入的IOL光学部在术后出现混浊的现象。自20世纪90年代以来已有IOL混浊的报道。在取出或更换的IOL中，大约每200例中有1例出现混浊。⁵⁾ IOL光学部混浊是IOL取出和更换的最常见适应症之一，但随着材料的改进，其发生率呈下降趋势。⁷⁾

混浊模式因IOL材料而异。

亲水性丙烯酸IOL：磷酸钙沉积（钙化）
疏水性丙烯酸IOL：闪辉、白色混浊（SSNG）
硅胶IOL：变色
聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）IOL：雪片状变性

混浊的发生时间可分为术中、术后早期（数小时至数天）和术后晚期（数月至数年）。如果IOL混浊被误诊为后发性白内障（PCO），可能会进行不必要的Nd:YAG激光后囊切开术或玻璃体切除术，从而导致并发症。

Q 哪种类型的IOL最容易发生混浊？

亲水性丙烯酸IOL最容易因钙化而发生混浊。疏水性丙烯酸IOL可能出现闪辉，但对视功能的影响通常较轻。目前市售产品通过工艺改进，发生率已降低。

2. 主要症状与临床所见

自觉症状

IOL混浊进展缓慢，因此早期常无症状。

雾视（模糊）：随着混浊进展，整个视野变得模糊。
视力下降：钙沉积可导致显著视力下降。
眩光：尤其容易由闪辉诱发。
对比敏感度下降：即使轻度混浊也可能被察觉。

临床所见

高倍率裂隙灯显微镜检查是诊断的关键。混浊模式因IOL材料而异。

钙沉积

常见材料：亲水性丙烯酸IOL

外观：光学部表面至内部因磷酸钙沉积而变白。植入后约5年发病。

对视功能的影响：严重。常需IOL取出更换。

闪烁

好发材料：疏水性丙烯酸酯IOL

外观：光学部内部出现1–20 μm的液体填充微小空泡。本质是水相分离现象。

对视功能的影响：多数为轻度，但在高度进展的病例中，取出并更换IOL可能有效。在视网膜疾病、黄斑疾病、青光眼等视网膜功能低下的病例中，容易发生视功能下降。

SSNG

好发材料：疏水性丙烯酸酯（偶见于AcrySof®）

外观：光学部内表层发生约100 nm的微小水相分离，呈现白浊。

对视功能的影响：影响较小，但混浊会逐年增加。

眼前节光学相干断层扫描（AS-OCT）有助于检测钙化的存在、位置和密度。

3. 原因与风险因素

IOL混浊的原因是多因素的，涉及IOL材料特性、眼部局部因素、全身因素和医源性因素的综合作用。

与IOL材料相关的因素

亲水性丙烯酸酯：材料表面的羟基（-OH）和羧基（-COOH）催化磷酸钙结晶。¹⁾
疏水性丙烯酸酯：温度变化导致聚合物内含水量波动，产生水相分离（闪烁）。
IOL制造/储存错误：聚合物形成不良、与包装材料的相互作用也可导致原发性混浊。

眼部局部因素

血-房水屏障（BAB）破坏：长时间或复杂手术、术后严重炎症、慢性葡萄膜炎
内眼手术中的眼内气体或空气暴露：DSAEK、DMEK和玻璃体手术是最重要的危险因素之一
残留晶状体皮质：房水中钙浓度升高导致营养不良性钙化
星状玻璃体病变：与硅胶IOL钙化相关，超过85%的钙化病例存在同侧星状玻璃体病变
假性剥脱综合征：IOL前表面出现辐轮状混浊

全身因素

糖尿病：BAB破坏及增殖性糖尿病视网膜病变导致房水中磷浓度升高 ⁶⁾
结缔组织疾病：Ehlers-Danlos综合征可能通过血管损伤损害BAB；有报道在IOL植入14年后出现双侧继发性钙化 ²⁾
代谢性疾病：回旋状萎缩（OAT基因突变）可能导致房水中鸟氨酸升高，引起草酸钙沉积 ⁵⁾

二次手术相关风险

角膜内皮移植术（DSAEK、DMEK）或玻璃体手术后的IOL混浊近年来尤其受到关注。

Belin等人（2021年）回顾性分析了262只植入巩膜固定Akreos AO60 IOL的眼，总体混浊发生率为2%（5/262眼），但在接受DSAEK的眼中有25%（4/16眼），显著更高（P < 0.01）。⁶⁾所有5只发生混浊的眼均暴露于眼内气体或空气。

Aguilera Zúñiga等人（2025年）报告，DMEK后亲水性IOL的混浊率约为9%，亲水性IOL材料的风险是疏水性材料的65倍。⁴⁾再次注气（rebubbling）是一个独立危险因素，约三分之一的混浊IOL最终需要取出。

在有角膜内皮功能不全风险的眼中，建议选择亲水性丙烯酸酯以外的IOL材料，以应对未来可能的DSEK/DMEK手术。⁷⁾此外，硅胶IOL在玻璃体手术中可能因硅油附着而混浊。⁷⁾

Q 如果计划进行玻璃体手术或角膜移植，在选择IOL时需要注意哪些方面？

亲水性丙烯酸IOL在暴露于眼内气体后钙化的风险较高。如果将来可能需要进行DSAEK、DMEK或伴有气体填充的玻璃体手术，建议选择疏水性丙烯酸IOL。⁶⁾

4. 诊断与检查方法

临床诊断

高倍率裂隙灯显微镜检查最为重要。仔细观察IOL光学部表面是否有颗粒状变化或混浊。

主要诊断要点如下：

混浊的定位：区分表面沉积还是内部变化。气体暴露后的钙化常局限于光学部中央。⁶⁾
混浊的形态：钙沉积呈颗粒状至白浊，闪辉（glistenings）呈点状亮点。
彻照法：有助于评估IOL混浊的范围和程度。

影像学检查

眼前段OCT（AS-OCT）：可无创评估钙化的位置和密度。有助于区分内部变化和表面沉积。
裂隙灯照相：有助于记录随时间推移的进展。

对比敏感度检查有助于定量评估IOL混浊对视功能的实际影响。IOL混浊导致的散射光增加可能不会明显影响视力，但可表现为对比敏感度下降。

取出后标本分析

通过对取出IOL的精确分析可以确诊。

检查方法	检测对象
茜素红染色	IOL表面的钙
冯·科萨染色	IOL内部的磷酸钙
扫描电子显微镜（SEM）+ EDX	晶体结构和元素分析

Gartaganis等人（2023）使用SEM-EDX分析了取出的Carlevale亲水性IOL，确认前表面有一层致密的羟基磷灰石（HAP）晶体（约10 μm厚）。¹⁾ HAP的形成是由于离子（Ca²⁺, PO₄³⁻, OH⁻）扩散到亲水性聚合物中。

Alferayan等人（2026）报告了一名旋转萎缩患者的IOL中出现玫瑰花结状雪花沉积物，并确认了冯·科萨染色阳性、偏振光下双折射的草酸钙晶体。⁵⁾ 这是首次报道草酸钙而非磷酸钙沉积导致IOL混浊。

鉴别诊断

后囊膜混浊（PCO）：最重要的鉴别诊断。如果将IOL混浊误诊为PCO并进行Nd:YAG激光后囊膜切开术，后续的IOL置换将变得困难。
玻璃体混浊/玻璃体出血
前囊膜上皮细胞增殖
背驮式IOL的透镜间混浊

Q 如何区分IOL混浊和后囊膜混浊？

IOL混浊是IOL光学部本身的改变，高倍裂隙灯显微镜检查可见IOL表面或内部有颗粒状至白色混浊。后囊膜混浊发生在IOL后方的后囊膜上，表现为Elschnig珍珠或纤维化改变。为防止误诊，散瞳下仔细检查至关重要。

5. 标准治疗方法

IOL取出置换

影响视功能的IOL混浊的唯一根治性治疗是IOL取出置换。钙沉积引起的严重混浊是置换的明确适应症。闪烁和SSNS通常对视功能影响较轻，但在高度进展的病例中，置换可能有效。疏水性丙烯酸IOL因闪烁需要取出IOL的病例极为罕见。⁷⁾

IOL取出置换是一项复杂的手术，伴有以下并发症风险：

悬韧带断裂
后囊膜破裂
角膜内皮损伤

33%的IOL置换需要前部玻璃体切除术。如果事先进行了Nd:YAG激光后囊膜切开术，这一比例上升至48%，甚至囊袋内固定也可能变得困难。

置换IOL的材料选择

在怀疑BAB破裂的病例中，应选择疏水性IOL以防止再钙化。

Gartaganis等人（2023）报告了一例合并Wagner综合征的亲水性Carlevale IOL钙化病例，摘除后更换为PMMA前房型IOL，术后3个月矫正视力达到20/25。¹⁾选择依据是疏水性材料未见钙化报告。

Maguire等人（2024）报告了一例Ehlers-Danlos综合征患者，将钙化的亲水性Akreos Fit IOL更换为三片式疏水性睫状沟IOL，术后2周矫正视力达到6/10。²⁾

保守治疗

一过性混浊，如曲安奈德（TA）颗粒覆盖IOL，可自然消退。

Kumar等人（2024）报告了一例玻璃体内注射TA后前房型IOL被TA颗粒覆盖的病例。³⁾保守观察下，IOL在3周内恢复透明，囊样黄斑水肿也消退。后囊缺损或悬韧带脆弱的眼睛存在TA颗粒进入前房的风险。

预防混浊的新手术策略

对于植入亲水性IOL的眼睛需要行DMEK时，正在研究预防气体暴露导致钙化的策略。

Aguilera Zúñiga等人（2025）报告了一种技术，在DMEK期间将翻转的有晶状体后房型人工晶状体临时放置在前房内，以阻断气体填充与Carlevale IOL的直接接触。⁴⁾有晶状体后房型人工晶状体在2周后无并发症取出，6个月后IOL仍保持光学透明。矫正视力从logMAR 1.00改善至0.22。

6. 病理生理学与详细发病机制

钙沉积的机制

亲水性丙烯酸IOL的钙化是由于聚合物表面的官能团（-OH和-COOH）促进磷酸钙的成核所致。¹⁾房水中的Ca²⁺和PO₄³⁻离子扩散到亲水性聚合物中，结晶为羟基磷灰石（HAP；Ca₅(PO₄)₃OH）。

Neuhann等人的分类将钙化分为三组。

原发性：由IOL本身的因素（聚合物特性、制造/包装问题）引起。钙渗透到晶状体内部。
继发性：由破坏血-房水屏障的疾病或手术引起。典型表现为晶状体表面钙沉积。
假性钙化：钙的假阳性染色。

Gartaganis等人（2023）的SEM-EDX分析显示，Carlevale IOL前表面有一层约10 μm厚的致密HAP晶体层。¹⁾HAP形成深度达到后表面约60 μm，但后表面正下方未发现HAP层。

气体/空气暴露引起的钙化

DSAEK/DMEK时前房内注入空气，或玻璃体手术时使用SF₆气体直接接触IOL，会导致脱水，经过化学变化，钙和磷酸盐沉积在暴露部位。⁶⁾因此，气体暴露后的钙化特征性地局限于光学部中央。

闪烁（glistening）的机制

在疏水性丙烯酸IOL中，体内温度升高时聚合物内含水量增加，但温度下降时多余水分储存在聚合物内的空腔中。这种水相分离是闪烁的本质。它引起光散射和视网膜杂散光。

白化（SSNG）的机制

比闪烁更小的水相分离（约100 nm）发生在光学部内表层，导致光反射和散射，呈现白浊。也称为SSNG，常见于疏水性丙烯酸材料AcrySof®。

特殊病理状态

Alferayan等人（2026）报告了一例旋转萎缩患者的IOL上出现草酸钙玫瑰花形晶体沉积。⁵⁾在旋转萎缩中，OAT酶缺乏导致鸟氨酸在房水中高浓度蓄积，可能改变房水化学成分，促进草酸钙析出。这是首次报告草酸钙（而非磷酸钙）沉积导致IOL混浊。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

临时有晶状体后房型人工晶体屏障法预防DMEK术中IOL混浊

Aguilera Zúñiga等人（2025）报告了一种技术，即在植入亲水性Carlevale IOL的眼睛进行DMEK时，将反转的有晶状体后房型人工晶体（-0.5 D，12.1 mm）临时放置在前房中。⁴⁾该有晶状体后房型人工晶体作为屏障，阻断了SF₆ 20%气体填充与IOL之间的接触。两周后取出有晶状体后房型人工晶体，六个月后Descemet膜移植物贴附良好，IOL的光学透明性得以维持。其优点是在避免额外手术创伤（如IOL更换）的同时，保持足够的气体填充。然而，有晶状体后房型人工晶体的额外成本和取出所需的再次手术是挑战，长期安全性数据的积累是课题。

8. 参考文献

Gartaganis PS, Natsi PD, Gartaganis SP, et al. Explantation of a sutureless scleral fixated Carlevale intraocular lens due to calcification: a clinical and laboratory report. BMC Ophthalmol. 2023;23:359.
Maguire MJ, Munro DJ, Merz P, et al. Intraocular lens calcification in a patient with Ehlers-Danlos syndrome. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;35:102080.
Kumar K, Agarwal D, Bajaj A, Saha S. Transient anterior chamber intraocular lens opacification by triamcinolone acetonide following intravitreal injection. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc16.
Aguilera Zúñiga M, Güell JL, Gris Ó, et al. A novel use of temporary phakic posterior chamber lens during DMEK to prevent gas-induced opacification of a scleral-fixated Carlevale IOL. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;40:102454.
Alferayan YA, Hameed ST, Maktabi AMY, Alsaif FF. Intraocular lens opacification in a patient with gyrate atrophy with a subluxated intraocular lens. Am J Case Rep. 2026;27:e950243.
Belin PJ, Kim JH, Sheikh A, et al. Incidence and risk of scleral-fixated Akreos (AO60) lens opacification: a case series. J VitreoRetinal Dis. 2021;5(2):157-162.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P52-P94.