DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) เป็นขั้นตอนการผ่าตัดสำหรับโรค Fuchs endothelial corneal dystrophy (FECD) โดยการลอกเยื่อ Descemet (DM) ส่วนกลางออกโดยการผ่าตัดเท่านั้น โดยไม่ต้องปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาจากผู้บริจาค หรือเรียกอีกอย่างว่า Descemet stripping only (DSO) 1).
FECD เป็นข้อบ่งชี้ที่พบบ่อยที่สุดสำหรับการปลูกถ่ายกระจกตาทั่วโลก คิดเป็นประมาณ 39% ของการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งหมด 2) ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การปลูกถ่ายเยื่อบุผนังแบบเลือก (DSAEK และ DMEK) ได้เข้ามาแทนที่การปลูกถ่ายกระจกตาแบบทะลุทะลวง (PKP) เป็นทางเลือกหลัก แต่ความท้าทาย เช่น การปฏิเสธ graft และความพร้อมของเนื้อเยื่อผู้บริจาคยังคงมีอยู่
แนวคิดของ DWEK เกิดจากรายงานกรณี graft ล้มเหลวหลังการปลูกถ่ายเยื่อบุผนัง หรือการหายไปเองของอาการบวมน้ำที่กระจกตาหลังการนำเยื่อ Descemet ออก 1) การหายไปเองนี้จำเพาะต่อ FECD และไม่เกิดขึ้นในโรค bullous keratopathy ซึ่งเป็นโรคที่เซลล์เยื่อบุผนังลดลง 1) จากการสังเกตนี้ กลุ่มวิจัยหลายกลุ่มจึงเริ่มศึกษาเทคนิคการลอกเยื่อ Descemet เพียงอย่างเดียวโดยเจตนา 1) การศึกษาต่อมารายงานผลลัพธ์ที่มีแนวโน้มดี แต่ก็เผยให้เห็นความแปรปรวนของผลลัพธ์ที่ไม่สามารถคาดเดาได้ 2)
เป็นชื่อที่แตกต่างกันสำหรับขั้นตอนการผ่าตัดเดียวกัน นอกจาก DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) ยังมีชื่ออื่นๆ เช่น DSO (Descemet stripping only) และ Descemet stripping without endothelial keratoplasty ทั้งหมดมีจุดร่วมคือการลอกเยื่อ Descemet ส่วนกลางออกโดยไม่ต้องปลูกถ่ายกระจกตาจากผู้บริจาค
DWEK ต้องการการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างระมัดระวัง ผู้ที่เหมาะสมที่สุดคือผู้ป่วย FECD ที่มีรอยโรคจำกัดอยู่บริเวณส่วนกลาง กระจกตาส่วนรอบใส และมีเซลล์เยื่อบุผนังจำนวนมาก
ข้อบ่งชี้
กรณีที่ยืนยันว่าเป็น FECD: กรณีที่ได้รับการยืนยันว่าเป็น FECD โดยการตรวจทางคลินิกและกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล
Guttae ส่วนกลาง: ถือเป็นสาเหตุหลักของอาการทางสายตา (การมองเห็นลดลง ความไวต่อคอนทราสต์ลดลง อาการแสงจ้า)
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาส่วนปลาย: ≥ 1,000 เซลล์/ตร.มม. โดยกล้องจุลทรรศน์สเปกคูลาร์หรือกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล
สภาพเลนส์ตา: ยอมรับได้ทั้งในตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติและตาที่มีเลนส์เทียม
ข้อห้ามใช้
อาการบวมน้ำของสโตรมาคอร์เนียอย่างรุนแรง: กรณีที่ลุกลามร่วมกับความขุ่น ตุ่มน้ำ และรอยย่นของเยื่อหุ้มเดสเซเมท
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาส่วนปลายต่ำ: น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ตร.มม.
รอยโรคที่กระจกตาทุติยภูมิ: หากมีโรคกระจกตาอื่นร่วมด้วย
ประวัติโรคกระจกตาอักเสบจากไวรัส: ประวัติโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์หรือไซโตเมกาโลไวรัสมาก่อน
ความหนาแน่นของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาส่วนปลาย ≥ 1,000 เซลล์/ตร.มม. เป็นเกณฑ์สำคัญสำหรับผู้มีสิทธิ์ ความหนาของกระจกตาส่วนกลาง (การวัดความหนากระจกตา) มีรายงานว่ามีความสัมพันธ์เล็กน้อยกับอัตราการตอบสนองหลังผ่าตัดและการมองเห็นสุดท้าย 2) อิทธิพลของอายุ เพศ ประวัติการสูบบุหรี่ และปัจจัยทางพันธุกรรมต่อการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิวยังไม่ได้รับการอธิบายอย่างเพียงพอ 2)
การผ่าตัด DWEK ดำเนินการภายใต้การดมยาสลบเฉพาะที่หรือทั่วไป เวลาผ่าตัดมาตรฐานประมาณ 6 นาที
มีรายงานว่าเทคนิคการผ่าตัดมีผลอย่างมากต่อผลลัพธ์2)
ในการศึกษาแบบย้อนหลัง บางกรณีที่ใช้วิธีการให้คะแนน 360 องศาไม่สามารถทำให้กระจกตาใสได้ ในทางกลับกัน ด้วยวิธีการ “สองแผ่นพับ” ซึ่งทำการลอกเยื่อเดสเซเมททั้งหมดหลังจากให้คะแนนสองชั่วโมงนาฬิกา กระจกตาใสได้ในทุกกรณี2)
ขนาดของการลอกเยื่อเดสเซเมทก็เป็นปัจจัยสำคัญเช่นกัน ในการศึกษาแรกๆ ที่ใช้การลอกขนาดใหญ่เส้นผ่านศูนย์กลาง 6.0-9.0 มม. มีรายงานอาการกระจกตาบวมเรื้อรังหลายกรณี2) แนะนำให้ใช้การลอกขนาดเล็กเส้นผ่านศูนย์กลาง 4.0 มม. เนื่องจากการขยายเส้นผ่านศูนย์กลางการลอกเพิ่มขึ้น 2.0 มม. จะทำให้พื้นที่ที่เซลล์เยื่อบุผิวยังเหลืออยู่ต้องสร้างใหม่เพิ่มขึ้นเป็นสองเท่า ดังนั้นการลอกที่เกิน 4.0 มม. จึงถือว่ามากเกินไป2)
นอกจากนี้ ความไม่สม่ำเสมอของพื้นผิวสโตรมาจะขัดขวางการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผิวและทำให้เกิดอาการบวมเฉพาะที่เรื้อรัง2)
สามารถทำการผ่าตัดร่วมกับการผ่าตัดต้อกระจก (การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง + การใส่เลนส์แก้วตาเทียม) ซึ่งเรียกว่า “triple-DWEK” การผ่าตัดร่วมกันเชื่อว่าไม่มีผลเสียต่อผลลัพธ์ของ DWEK
ด้านล่างนี้คือผลลัพธ์ของ DWEK จากรายงานหลัก
| รายงาน | อัตราการใส | ระยะเวลาฟื้นตัวเฉลี่ย |
|---|---|---|
| รายงาน 12) | 14/17 ตา (82%) | ประมาณ 3 เดือน |
| รายงาน 21) | 9/12 ตา (75%) | ไม่ระบุ |
| รายงาน 31) | 10/13 ตา (77%) | ไม่ได้ระบุ |
ในการศึกษาที่ใช้การลอกเยื่อเดสเซเม็ทขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 4 มม. มีรายงานอัตราความใสประมาณ 75-82% ในรายงานที่ 2 ตา 2 ข้างที่ไม่เกิดความใสได้รับการเพิ่ม ripasudil เฉพาะที่ และในที่สุดก็เกิดความใส1).
ระยะเวลาการฟื้นตัวนานกว่าเมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตามาตรฐาน (DSAEK/DMEK)1) มีความแตกต่างระหว่างบุคคลอย่างมาก ตั้งแต่กรณีที่เกิดความใสอย่างรวดเร็วภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด ไปจนถึงกรณีที่ใช้เวลา 6-8 เดือน2).
กลุ่มตอบสนองเร็ว
ระยะเวลา: ภายใน 1 เดือนหลังผ่าตัด
ผลการตรวจ: ปรากฏภาพโมเสกของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาส่วนกลาง และอาการบวมน้ำของกระจกตาหายไป
กลุ่มตอบสนอง
ระยะเวลา: ภายใน 3 เดือนหลังผ่าตัด
ผลการตรวจ: อาการบวมน้ำของกระจกตาลดลงทีละน้อยและเกิดความใสสมบูรณ์
กลุ่มตอบสนองช้า
ระยะเวลา: หลัง 3 เดือนผ่าตัด
ผลการตรวจ: ความใสค่อยๆ ดำเนินไปในช่วง 6-8 เดือน
กลุ่มที่ไม่ตอบสนอง
ใน 4 รายที่ได้รับการผ่าตัด DWEK ทั้งสองข้าง พบว่ามีระยะเวลาในการใสของกระจกตาที่คล้ายกันในทั้งสองข้าง ซึ่งบ่งชี้ว่าปัจจัยทางพันธุกรรมและสภาพแวดล้อมของปัจจัยการเจริญเติบโตในช่องหน้าม่านตาอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับความเร็วในการฟื้นตัว2) มีรายงานว่าค่า pachymetry ก่อนผ่าตัดที่สูงมีความสัมพันธ์กับอัตราการตอบสนองที่ลดลงและความสัมพันธ์ที่อ่อนแอกับการมองเห็นครั้งสุดท้าย2) แต่ไม่พบความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างกลุ่มที่ตอบสนองและไม่ตอบสนองในด้านอายุ ECD เริ่มต้น หรือ pachymetry2)
ความใสของกระจกตาหลัง DWEK เชื่อว่าเกิดจากการเคลื่อนย้ายของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา (CEC) ที่แข็งแรงจากบริเวณรอบนอกไปยังบริเวณที่ถูกขูดออกตรงกลาง 2) การสังเกตความหนาแน่นของ CEC ส่วนกลางที่ค่อนข้างต่ำหลัง DWEK บ่งชี้ว่าการเคลื่อนย้ายเป็นกลไกหลัก ไม่ใช่การเพิ่มจำนวน 1)
ใน FECD เซลล์ CEC ส่วนกลางจะถูกทำลายเป็นพิเศษ ในขณะที่เซลล์รอบนอกยังคงปกติค่อนข้างมาก 2) โรเซตต์ (โครงสร้างของ CEC ที่เสื่อมสภาพเรียงตัวรอบ guttae) ก็พบมากในส่วนกลางและน้อยในส่วนรอบนอก 2)
โดยปกติแล้ว CEC รอบนอกจะไม่เคลื่อนย้ายไปยังส่วนกลางโดยธรรมชาติเนื่องจากการยับยั้งการสัมผัสยังคงอยู่ 2) เซลล์ต้นกำเนิดเยื่อบุผนังที่มาจากนิวรัลคริสต์ (NCC) ในส่วนรอบนอกจะไม่ทำงานเนื่องจากการยับยั้งการสัมผัส 2) เมื่อการยับยั้งการสัมผัสถูกปลดปล่อยผ่านการลอกเยื่อเดสเซเม็ท การเพิ่มจำนวนและการเคลื่อนย้ายของเซลล์ต้นกำเนิดและ CEC ที่เจริญเต็มที่จะถูกกระตุ้น 2)
ไซโตไคน์ TGFβ อาจมีส่วนร่วมในการรักษาการยับยั้งการสัมผัสของชั้นเดียว CE 2) ในแบบจำลองการเพาะเลี้ยงกระจกตาของมนุษย์นอกกาย การมีอยู่ของเยื่อเดสเซเม็ทที่สมบูรณ์ อายุผู้บริจาคน้อย และการเติมสารยับยั้ง Rho kinase Y-27632 แสดงให้เห็นว่าส่งเสริมการเคลื่อนย้ายของ CEC 2)
มีรายงานว่าขนาดของ guttae ส่งผลต่อพฤติกรรมของ CEC 2) CEC ที่เพาะเลี้ยง (HCEnC-21T) ที่วางบนเยื่อเดสเซเม็ทของผู้ป่วย FECD แสดงความล่าช้าในการยึดเกาะของเซลล์เมื่อเทียบกับเยื่อเดสเซเม็ทปกติ 2) CEC ต้องการเยื่อเดสเซเม็ทที่ปกติ และ CEC ที่แข็งแรงมีความจำเป็นต่อการผลิต ECM ที่ปกติ ปฏิสัมพันธ์สองทิศทางระหว่าง CEC และ ECM นี้เรียกว่า “การตอบแทนซึ่งกันและกันแบบไดนามิก” 2)
การลอกเยื่อเดสเซเม็ทที่ใหญ่กว่า 4.0 มม. ส่งผลให้พื้นที่ที่ต้องสร้างใหม่มีขนาดใหญ่เกินไปสำหรับ CEC ที่เหลืออยู่ 2) การเพิ่มเส้นผ่านศูนย์กลาง 2.0 มม. จะเพิ่มพื้นที่ผิวมากกว่าสองเท่า ซึ่งอาจเกินความสามารถในการเคลื่อนย้ายและสร้างใหม่ของ CEC 2) เชื่อว่านี่คือสาเหตุของผลลัพธ์ที่ไม่ดีในการลอกขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางใหญ่ 6.0–9.0 มม. ในช่วงแรก 2)
รายงานบางฉบับระบุว่าในกรณีที่ไม่สามารถทำให้กระจกตาใสได้ด้วย DWEK เพียงอย่างเดียว การเพิ่ม ripasudil เฉพาะที่ทำให้ในที่สุดกระจกตาใสได้ ซึ่งชี้ให้เห็นถึงความเป็นไปได้ในการขยายข้อบ่งชี้ของ DWEK1)
การวิจัยพื้นฐานยืนยันว่าสารยับยั้ง Rho kinase ส่งเสริมการเคลื่อนที่ของเซลล์เยื่อบุผนังกระจกตา2) และคาดว่าจะมีบทบาทเป็น疗法เสริมหลัง DWEK นอกจากนี้ยังมีการทดลองใช้ netarsudil อีกด้วย
เหตุผลหลักที่ DWEK ยังไม่เป็นวิธีการรักษาหลักคือความยากในการทำนายว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์จากการผ่าตัดหรือไม่1) การวิจัยกำลังดำเนินการเพื่ออธิบายความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยก่อน ระหว่าง และหลังผ่าตัดกับความใสของกระจกตา2) ปัจจัยทางพันธุกรรม สภาพแวดล้อมในช่องหน้าม่านตา และการทำให้เทคนิคการผ่าตัดเป็นมาตรฐานเป็นความท้าทายในอนาคต
เนื่องจาก DWEK ไม่จำเป็นต้องใช้กระจกตาจากผู้บริจาค จึงคาดว่าจะนำไปใช้ในพื้นที่ที่ขาดแคลนกระจกตาบริจาคอย่างรุนแรง หากเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยและเทคนิคการผ่าตัดได้รับการปรับให้เหมาะสม DWEK อาจกลายเป็นทางเลือกการรักษาที่มั่นคงในระยะเริ่มต้นของ FECD
