DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty) — это хирургическая методика лечения эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (FECD), при которой выполняется только хирургическое удаление центральной десцеметовой мембраны (DM) без трансплантации донорского эндотелия роговицы. Также называется Descemet stripping only (DSO) 1).
FECD является наиболее частым показанием к трансплантации роговицы в мире, составляя около 39% всех трансплантаций роговицы 2). В последние годы селективная эндотелиальная трансплантация (DSAEK/DMEK) вытеснила сквозную кератопластику (PKP) в качестве основного метода, однако проблемы отторжения трансплантата и обеспечения донорским материалом сохраняются.
Концепция DWEK возникла из сообщений о случаях, когда после отторжения трансплантата при эндотелиальной трансплантации или после удаления десцеметовой мембраны отек роговицы спонтанно разрешался 1). Такое спонтанное разрешение характерно для FECD и не наблюдается при буллезной кератопатии — заболевании, связанном с истощением эндотелиальных клеток 1). На основании этого наблюдения несколько исследовательских групп начали изучать методику намеренного удаления только десцеметовой мембраны 1). Последующие исследования показали многообещающие результаты, но также выявили непредсказуемую вариабельность исходов 2).
Это разные названия одной и той же хирургической методики. Помимо DWEK (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty), используются также DSO (Descemet stripping only), Descemet stripping without endothelial keratoplasty и другие названия. Все они подразумевают удаление центральной десцеметовой мембраны без трансплантации донорской роговицы.
DWEK требует тщательного отбора пациентов. Наилучшими кандидатами являются пациенты с FECD, имеющие ограниченное центральное поражение, прозрачную периферическую роговицу и достаточное количество эндотелиальных клеток.
Показания
Подтвержденный случай FECD : случай, подтвержденный клиническим обследованием и конфокальной микроскопией
Центральные гутты : признаны основной причиной зрительных симптомов (снижение остроты зрения, снижение контрастной чувствительности, ослепление)
Периферическая ECD : ≥ 1000 клеток/мм² при зеркальной или конфокальной микроскопии
Состояние хрусталика : факичный или артифакичный глаз, оба возможны
Противопоказания
Тяжелый отек стромы роговицы : запущенные случаи с помутнением, пузырями и складками десцеметовой мембраны
Низкая периферическая ECD : менее 1000 клеток/мм²
Вторичные поражения роговицы : при наличии других заболеваний роговицы
Анамнез вирусного кератита : анамнез кератита, вызванного вирусом простого герпеса или цитомегаловирусом
Периферическая плотность эндотелиальных клеток ≥ 1000 клеток/мм² является важным критерием для кандидатов. Сообщается о слабой корреляции между центральной толщиной роговицы (пахиметрией) и послеоперационной скоростью ответа, а также конечной остротой зрения2). Влияние возраста, пола, курения и генетических факторов на миграцию CEC полностью не выяснено2).
DWEK выполняется под местной или общей анестезией. Стандартное время операции составляет около 6 минут.
Сообщается, что хирургическая техника существенно влияет на результаты2).
В ретроспективном исследовании прозрачность роговицы не была достигнута в некоторых случаях с использованием метода 360-градусного скорринга. С другой стороны, при «методе двух лоскутов», при котором после скорринга на 2 часа выполняется полный десцеметорексис, прозрачность была достигнута во всех случаях2).
Размер десцеметорексиса также является важным фактором. При больших диаметрах (6,0–9,0 мм), использовавшихся в ранних исследованиях, часто сообщалось о стойком отеке роговицы2). Рекомендуется малый диаметр 4,0 мм; если диаметр увеличить на 2,0 мм, площадь, которую должны регенерировать оставшиеся CEC, увеличивается более чем вдвое, поэтому десцеметорексис более 4,0 мм считается чрезмерным2).
Кроме того, неровность поверхности стромы препятствует миграции CEC и вызывает стойкий локализованный отек2).
Может выполняться одновременно с операцией по удалению катаракты (факоэмульсификация + имплантация интраокулярной линзы), что называется «тройной DWEK». Считается, что одновременное выполнение не оказывает отрицательного влияния на исход DWEK.
Результаты DWEK в основных исследованиях представлены ниже.
| Исследование | Частота прозрачности | Средний период восстановления |
|---|---|---|
| Исследование 12) | 14/17 глаз (82%) | Около 3 месяцев |
| Исследование 21) | 9/12 глаз (75%) | Не указано |
| Отчет 31) | 10/13 глаз (77%) | Не описано |
В исследованиях с использованием малого десцеметорексиса диаметром 4 мм сообщается о частоте прозрачности около 75–82%. В отчете 2 двум глазам, не достигшим прозрачности, было добавлено местное введение рипасудила, после чего в конечном итоге была достигнута прозрачность1).
Время восстановления дольше, чем при стандартной трансплантации эндотелия (DSAEK/DMEK)1). Существуют большие индивидуальные различия: от случаев быстрого просветления в течение 1 месяца после операции до случаев, требующих 6–8 месяцев2).
Группа быстрого ответа
Срок : в течение 1 месяца после операции
Находки : появление мозаики эндотелиальных клеток в центре и разрешение отека роговицы
Группа ответа
Срок : в течение 3 месяцев после операции
Находки : постепенное уменьшение отека роговицы и завершение просветления
Группа медленного ответа
Срок : после 3 месяцев после операции
Находки : постепенное просветление в течение 6–8 месяцев
Группа без ответа
В 4 случаях двусторонней DWEK наблюдалось одинаковое время просветления на обоих глазах, что предполагает возможную роль генетических факторов или среды факторов роста в передней камере в скорости восстановления2). Высокая предоперационная пахиметрия коррелирует со снижением частоты ответа и слабой корреляцией с конечной остротой зрения2), однако значимых различий между группами ответивших и не ответивших по возрасту, исходной ECD и пахиметрии не выявлено2).
Считается, что просветление роговицы после DWEK происходит за счет миграции здоровых эндотелиальных клеток роговицы (CEC) из периферии в центральную область десцеметорексиса 2). Наблюдение относительно низкой центральной плотности CEC после DWEK позволяет предположить, что основным механизмом является миграция, а не пролиферация CEC 1).
При FECD центральные CEC повреждаются преимущественно, тогда как периферия остается относительно нормальной 2). Розетки (структуры дегенерировавших CEC, расположенные вокруг гутат) также чаще встречаются в центре и реже на периферии 2).
В норме периферические CEC не мигрируют спонтанно к центру из-за сохранения контактного ингибирования 2). Периферические эндотелиальные клетки-предшественники, происходящие из нервного гребня (NCC), инактивируются контактным ингибированием 2). Десцеметорексис снимает контактное ингибирование, стимулируя пролиферацию и миграцию клеток-предшественников и зрелых CEC 2).
Цитокин TGFβ также может участвовать в поддержании контактного ингибирования монослоя эндотелия 2). В модели культуры роговицы человека ex vivo было показано, что наличие неповрежденной десцеметовой мембраны, молодой возраст донора и добавление ингибитора Rho-киназы Y-27632 способствуют миграции CEC 2).
Сообщается, что размер гутат влияет на поведение CEC 2). Культивируемые CEC (HCEnC-21T), посеянные на десцеметову мембрану пациентов с FECD, показали задержку клеточной адгезии по сравнению с нормальной десцеметовой мембраной 2). CEC нуждаются в нормальной десцеметовой мембране, а здоровые CEC необходимы для нормальной продукции внеклеточного матрикса (ECM). Это двунаправленное взаимодействие между CEC и ECM называется «динамической реципрокностью» 2).
Десцеметорексис более 4,0 мм представляет собой слишком большую площадь для регенерации оставшимися CEC 2). Увеличение диаметра на 2,0 мм более чем удваивает площадь поверхности, что может превысить способность CEC к миграции и регенерации 2). Это считается причиной плохих результатов при больших десцеметорексисах диаметром 6,0–9,0 мм, выполнявшихся на начальном этапе 2).
В некоторых сообщениях указывается, что в случаях, когда только DWEK не приводила к прозрачности, добавление местного введения рипасудила в конечном итоге позволяло достичь прозрачности. Это предполагает возможность расширения показаний к DWEK 1).
Фундаментальные исследования подтвердили, что ингибиторы Rho-киназы способствуют миграции эндотелиальных клеток роговицы 2), и ожидается их роль в качестве вспомогательной терапии после DWEK. Также предпринимаются попытки использования нетарсудила.
Основная причина, по которой DWEK не стала стандартным лечением, заключается в трудности прогнозирования того, получит ли пациент пользу от операции 1). Проводятся исследования для выяснения связи между предоперационными, интраоперационными и послеоперационными факторами и прозрачностью роговицы 2). Генетические факторы, среда передней камеры и стандартизация хирургической техники являются будущими задачами.
Поскольку DWEK не требует донорской роговицы, ожидается ее применение в регионах с острой нехваткой доноров. Если критерии отбора пациентов и оптимизация техники будут продвигаться, DWEK может утвердиться в качестве варианта лечения на ранних стадиях FECD.
