X-сцепленная эндотелиальная дистрофия роговицы (X-linked endothelial corneal dystrophy: XECD) является подтипом задних дистрофий роговицы по классификации IC3D. Тип наследования — X-сцепленный доминантный. Характеризуется диффузным помутнением роговицы по типу матового стекла, фенотип значительно различается в зависимости от пола.
В 2006 году в результате семейного исследования в Северном Тироле, западная Австрия, была описана одна большая семья в семи поколениях. Это единственный известный на сегодняшний день отчет. На основании семейных записей девять человек из поколений I–III были признаны больными, а 88 человек, начиная с поколения IV, были диагностированы с помощью щелевой лампы. Пробандом был годовалый мальчик, обследованный под общей анестезией.
Семейный анализ подтвердил, что больные отцы передают заболевание всем дочерям, но никогда не передают сыновьям. Этот паттерн отсутствия передачи от отца к сыну является доказательством X-сцепленного наследования. Распространенность неизвестна, сообщений за пределами этой семьи нет.
Субъективные симптомы XECD значительно различаются в зависимости от пола.
Фенотип у мужчин
Матовое помутнение роговицы: Молочно-белое диффузное помутнение роговицы. Врожденное, двустороннее.
Эндотелиальные изменения по типу лунных кратеров: Наблюдаются в виде ямкообразных углублений при прямом освещении.
Нистагм: Вследствие зрительной депривации из-за врожденного помутнения роговицы.
Субэпителиальная лентовидная дистрофия роговицы: Поздний признак, прогрессирующий от периферии роговицы во взрослом возрасте.
Фенотип у женщин
Эндотелиальные изменения по типу лунных кратеров: Ямкообразные углубления в центральной и средне-периферической зонах роговицы. Также выявляются при ретроиллюминации.
Отсутствие нарушений зрения: Прозрачность роговицы сохранена, зрительная функция не страдает.
В описанном случае 18-летнего мужчины наблюдались двустороннее молочно-белое матовое помутнение роговицы, нистагм и выраженное снижение зрения. Мать этого пациента имела только эндотелиальные изменения по типу лунных кратеров и не предъявляла зрительных жалоб. Клиническое обследование родителей пациентов с врожденным помутнением роговицы может позволить диагностировать дистрофию эндотелия роговицы.
Поскольку XECD наследуется по X-сцепленному доминантному типу, мужчины имеют только одну X-хромосому и полностью подвержены влиянию мутации. У женщин вторая нормальная X-хромосома частично компенсирует эффект, поэтому эндотелиальные изменения остаются минимальными.
Причиной XECD является мутация гена на X-хромосоме. С помощью анализа сцепления с использованием 25 полиморфных маркеров на всей X-хромосоме было подтверждено сцепление с областью Xq25 (14,79 мегабаз).
Эта область содержит 181 ген. Распределение следующее:
Однако ген-причина на данный момент не идентифицирован. Тип наследования — X-сцепленный доминантный, передача от больного мужчины сыну не происходит.
Основным методом осмотра является прямая и ретроградная подсветка при расширенном зрачке. Луноподобные изменения эндотелия наблюдаются в виде ямок или небольших углублений на поверхности эндотелия роговицы. У мужчин дополнительно оценивают наличие матового помутнения роговицы и лентовидной дистрофии роговицы.
При СМ-исследовании роговичного диска выявляется следующее:
ТЭМ выявляет более детальные структурные аномалии.
Ниже перечислены эндотелиальные дистрофии, которые необходимо дифференцировать с XECD.
| Заболевание | Тип наследования | Характерные признаки |
|---|---|---|
| FECD | аутосомно-доминантный | каплевидная роговица (guttae), преобладание у женщин |
| CHED | аутосомно-рецессивный | помутнение роговицы у новорожденных, мутация SLC4A11 |
| PPCD | аутосомно-доминантный | эндотелиальная метаплазия, пузырьки десцеметовой мембраны |
FECD наследуется аутосомно-доминантно, чаще встречается у женщин и характеризуется регулярной каплевидной роговицей (guttae) в центральной части. XECD наследуется X-сцепленно доминантно, мужчины болеют тяжелее, и вместо каплевидной роговицы наблюдаются лунные кратерообразные ямки. Сбор семейного анамнеза полезен для дифференциации.
Поскольку XECD встречается крайне редко, оптимальное лечение не установлено. Не существует лекарственной терапии, замедляющей прогрессирование дистрофии роговицы.
Бессимптомные случаи, такие как женщины-носители, требуют только регулярного наблюдения, лечения не требуется.
При рецидивирующей эрозии роговицы выбирают следующие симптоматические методы лечения:
Мужчинам с тяжелым нарушением зрения показана сквозная кератопластика. В австрийской семье 63-летний мужчина, перенесший сквозную кератопластику левого глаза в 1973 году, сохранял прозрачность трансплантата до последнего обследования в 2003 году, то есть рецидива не было в течение 30 лет.
Эндотелий роговицы расположен на самой задней поверхности роговицы и поддерживает постоянное содержание воды в строме роговицы (функция поддержания дегидратации) за счет избирательной барьерной функции и ионного насоса 1). При нарушении этой функции возникает отек стромы роговицы и помутнение.
Наиболее характерным патологическим признаком XECD является структурная аномалия десцеметовой мембраны. Нормальная десцеметова мембрана состоит из двух слоев: переднего лентовидного слоя (ABL) и заднего нелентовидного слоя (PNBL) 2).
При XECD с помощью ТЭМ были подтверждены следующие структурные изменения.
Для сравнения: десцеметова мембрана при FECD характеризуется нормальным ABL, истончением или исчезновением PNBL, а также появлением заднего лентовидного слоя (PBL) и капель (guttae) 2). Как XECD, так и FECD проявляют аномалии слоистой структуры десцеметовой мембраны, но с разными паттернами.
При XECD слой эндотелиальных клеток становится прерывистым, причем частично нормальные и дегенерированные клетки смешаны, образуя несколько слоев. Наблюдаются цитоплазматические выросты, а в некоторых клетках обнаруживаются апикальные микроворсинки, однако десмосомоподобные адгезивные структуры и пучки тонофиламентов не выявлены. Этот признак отличается от эпителиоидной метаплазии, наблюдаемой при PPCD.
У взрослых субэпителиальная лентовидная кератопатия, начинающаяся с периферической части роговицы, вызвана накоплением аморфного зернистого вещества под эпителием. Происходит истончение и нерегулярность боуменовой мембраны, сопровождающиеся нарушением расположения коллагеновых пластинок в передней строме. Это изменение медленно прогрессирует и периодически усиливает помутнение роговицы.
Крупнейшей исследовательской задачей XECD является идентификация вызывающего гена. Кандидатная область (Xq25, 14,79 Мб) содержит 72 гена, из которых семь кодируют факторы транскрипции. Прогресс в секвенировании нового поколения позволяет надеяться на сужение круга генов-кандидатов.
При других дистрофиях эндотелия роговицы идентификация генов продвинулась: при FECD наиболее распространённой причинной мутацией является экспансия CTG-тринуклеотидных повторов в гене TCF4 2). При CHED выявлен SLC4A11, при PPCD — ZEB1, COL8A2 и другие ответственные гены. Эти данные полезны и для поиска генов при XECD.
В настоящее время стандартной операцией при XECD является сквозная кератопластика, однако технический прогресс в трансплантации эндотелия роговицы (DSAEK, DMEK) значителен. При FECD DMEK демонстрирует хорошие зрительные результаты 2). В будущем эти методы могут быть применены и при XECD. Однако, поскольку при XECD показания к операции у маленьких детей проблематичны, необходимы дальнейшие исследования по применению методов у детей.
