X’e bağlı endotelyal kornea distrofisi (X-linked endothelial corneal dystrophy: XECD), IC3D sınıflamasında posterior kornea distrofilerinin bir alt tipidir. X-kromozomal dominant kalıtım paterni gösterir. Diffüz buzlu cam benzeri kornea bulanıklığı ile karakterizedir ve fenotip cinsiyete göre büyük farklılık gösterir.
2006 yılında Avusturya’nın batısındaki Kuzey Tirol bölgesinde yapılan bir aile çalışması, yedi nesil boyunca tek bir büyük aileyi rapor etmiştir. Bu, bugüne kadar bilinen tek rapordur. Aile kayıtlarına göre I-III. nesillerden 9 kişi etkilenmiş olarak değerlendirilmiş ve IV. nesil ve sonrasından 88 kişi yarık lamba mikroskobu ile teşhis edilmiştir. Proband, genel anestezi altında muayene edilen 1 yaşında bir erkek çocuğuydu.
Aile analizi, etkilenen babaların hastalığı tüm kızlarına aktardığını ve asla oğullarına aktarmadığını doğrulamıştır. Bu baba-oğul aktarımı olmaması, X’e bağlı kalıtımın kanıtıdır. Prevalans bilinmemektedir ve yukarıdaki aile dışında başka bir rapor yoktur.
XECD’nin sübjektif belirtileri cinsiyete göre büyük farklılık gösterir.
Erkek Fenotipi
Buzlu cam kornea opasitesi: Süt beyazı yaygın kornea opasitesi. Konjenital ve bilateral.
Ay krateri benzeri endotel değişiklikleri: Direkt aydınlatmada çukur şeklinde girintiler olarak gözlenir.
Nistagmus: Konjenital kornea opasitesine bağlı görsel yoksunlukla ilişkili.
Subepitelyal bant kornea dejenerasyonu: Erişkin dönemde periferik korneadan ilerleyen geç bulgu.
Kadın Fenotipi
Ay krateri benzeri endotel değişiklikleri: Kornea merkezinden orta perifere kadar çukur şeklinde girintiler. Transillüminasyonda da doğrulanır.
Görme bozukluğu yok: Kornea saydamlığı korunur, görme fonksiyonunu etkilemez.
18 yaşında bir erkek hastada bilateral buzlu cam kornea opasitesine ek olarak nistagmus ve belirgin görme azlığı saptandı. Buna karşın, hastanın annesinde sadece ay krateri benzeri endotel değişiklikleri vardı ve görsel şikayeti yoktu. Konjenital kornea opasitesi olan hastaların ebeveynlerinin klinik değerlendirmesi, kornea endotel distrofisi tanısını mümkün kılabilir.
XECD, X’e bağlı dominant kalıtım gösterdiğinden, erkekler yalnızca bir X kromozomuna sahiptir ve mutasyonun etkisini tamamen alır. Kadınlarda ise diğer normal X kromozomu kısmen telafi eder, bu nedenle endotel değişiklikleri hafif kalır.
XECD’nin nedeni X kromozomundaki gen mutasyonudur. X kromozomu boyunca 25 polimorfik belirteç kullanılarak yapılan bağlantı analizi, Xq25 bölgesine (14.79 megabaz) bağlantıyı doğrulamıştır.
Bu bölge 181 gen içerir. Dağılım aşağıdaki gibidir.
Ancak, sorumlu gen şu anda tanımlanmamıştır. Kalıtım şekli X’e bağlı dominanttır ve etkilenen erkekten oğula geçiş olmaz.
Pupil genişletilerek direkt aydınlatma ve transillüminasyon temel muayene yöntemleridir. Ay yüzeyi krater benzeri endotel değişiklikleri, kornea endotel yüzeyinde çukurlar veya küçük oyuklar olarak gözlenir. Erkeklerde ayrıca buzlu cam kornea opasitesi ve bant keratopati varlığı değerlendirilir.
Kornea butonunun LM incelemesi aşağıdakileri doğrular.
TEM daha ayrıntılı yapısal anormallikleri ortaya koyar.
XECD’den ayırt edilmesi gereken endotel distrofileri aşağıda listelenmiştir.
| Hastalık | Kalıtım şekli | Karakteristik bulgular |
|---|---|---|
| FECD | Otozomal dominant | Guttae, kadın baskın |
| CHED | Otozomal resesif | Neonatal kornea bulanıklığı, SLC4A11 mutasyonu |
| PPCD | Otozomal dominant | Endotelyal metaplazi, Descemet membran bülleri |
FECD otozomal dominant kalıtımlıdır, kadınlarda daha sıktır ve merkezi korneada düzenli guttae ile karakterizedir. XECD X’e bağlı dominant kalıtımlıdır, erkeklerde daha şiddetlidir ve guttae yerine ay yüzeyi krateri benzeri çukur değişiklikler gösterir. Aile öyküsü alınması ayırıcı tanıda faydalıdır.
XECD çok nadir olduğu için optimal tedavi belirlenmemiştir. Kornea distrofisinin ilerlemesini yavaşlatacak bir ilaç tedavisi yoktur.
Kadın taşıyıcılar gibi asemptomatik vakalar sadece düzenli takip gerektirir, tedavi gerekmez.
Tekrarlayan kornea erozyonu durumunda aşağıdaki semptomatik tedaviler seçilir:
Ciddi görme bozukluğu olan erkeklerde tam kat kornea nakli endikedir. Avusturyalı bir ailede, 1973’te sol gözüne tam kat kornea nakli yapılan 63 yaşındaki bir erkek, 2003’teki son muayenesine kadar greft şeffaflığını korudu, yani 30 yıl boyunca nüks olmadı.
Kornea endoteli, korneanın en arka yüzeyinde yer alır ve seçici bariyer fonksiyonu ile iyon pompası fonksiyonu sayesinde kornea stromasının su içeriğini sabit tutar (dehidrasyonu koruma fonksiyonu) 1). Bu fonksiyon bozulduğunda kornea stroması ödemlenir ve bulanıklık oluşur.
XECD’nin en karakteristik patolojik bulgusu Desme membranının yapısal anomalisidir. Normal Desme membranı, ön bantlı tabaka (ABL) ve arka bantsız tabaka (PNBL) olmak üzere iki katmandan oluşur 2).
XECD’de aşağıdaki yapısal değişiklikler TEM ile doğrulanmıştır:
Karşılaştırma olarak, FECD’de Desme membranı normal ABL’ye ek olarak PNBL’nin incelmesi veya kaybolması, arka bantlı tabaka (PBL) ve guttae’nin ortaya çıkması ile karakterizedir 2). Hem XECD hem de FECD, Desme membranının katman yapı anomalisini gösterir, ancak desen farklıdır.
XECD’de endotel hücre tabakası süreksiz hale gelir ve normal ile dejenere hücreler lokal olarak karışarak birkaç katman oluşturur. Sitoplazmik çıkıntılar eşlik eder ve bazı hücrelerde apikal mikrovilluslar bulunur, ancak desmozom benzeri bağlantı cihazları ve tonofilament demetleri doğrulanmamıştır. Bu bulgu, PPCD’de görülen epitelyal metaplaziden farklıdır.
Erişkin dönemde periferik korneadan başlayan subepitelyal bant şeklinde kornea dejenerasyonu, subepitelyal bölgede amorf granüler madde birikiminden kaynaklanır. Bowman tabakasında incelme ve düzensizlik ilerler ve ön stromada kollajen lamellerin dizilim bozukluğu eşlik eder. Bu değişiklik yavaş ilerleyicidir ve aralıklı olarak kornea opasitesini artırır.
XECD’nin en büyük araştırma sorunu sorumlu genin tanımlanmasıdır. Aday bölge (Xq25, 14.79 Mb) 72 gen içerir ve bunlardan 7’si transkripsiyon faktörlerini kodlar. Yeni nesil dizilemedeki ilerlemelerle aday genlerin daraltılması beklenmektedir.
Diğer kornea endotel distrofilerinde gen tanımlaması ilerlemiştir; FECD’de TCF4 genindeki CTG trinükleotid tekrar uzaması en yaygın nedensel mutasyon olarak tanımlanmıştır2). CHED’de SLC4A11, PPCD’de ZEB1 ve COL8A2 gibi sorumlu genler belirlenmiştir. Bu bulgular XECD gen araştırmasında da referans olacaktır.
Şu anda XECD için standart cerrahi yöntem tam kat kornea naklidir, ancak kornea endotel transplantasyonunda (DSAEK, DMEK) teknik ilerlemeler kayda değerdir. FECD için DMEK iyi görsel prognoz göstermiştir2). Gelecekte bu yöntemlerin XECD’ye de uygulanma olasılığı vardır. Bununla birlikte, XECD’de küçük çocuklarda cerrahi endikasyon sorun oluşturduğundan, bu yöntemlerin çocuklara uygulanması konusunda daha fazla araştırma gereklidir.
