Loạn dưỡng nội mô giác mạc liên kết X (X-linked endothelial corneal dystrophy: XECD) là một phân nhóm của loạn dưỡng giác mạc sau theo phân loại IC3D. Biểu hiện kiểu di truyền trội liên kết X. Đặc trưng bởi đục giác mạc lan tỏa dạng kính mờ, và kiểu hình khác biệt đáng kể theo giới tính.
Năm 2006, một nghiên cứu gia đình ở Bắc Tyrol, miền tây nước Áo, đã báo cáo một gia đình lớn duy nhất trải qua 7 thế hệ. Đây là báo cáo duy nhất được biết đến cho đến nay. Dựa trên hồ sơ gia đình, 9 cá nhân từ thế hệ I-III được chẩn đoán, và 88 cá nhân từ thế hệ IV trở đi được chẩn đoán bằng khám đèn khe. Người chỉ điểm là một bé trai 1 tuổi được khám dưới gây mê toàn thân.
Phân tích phả hệ xác nhận rằng những người cha bị bệnh truyền bệnh cho tất cả con gái nhưng không bao giờ truyền cho con trai. Mô hình không truyền từ cha sang con trai này là bằng chứng của di truyền liên kết X. Tỷ lệ hiện mắc chưa được biết, và không có báo cáo nào khác ngoài gia đình trên.
Các triệu chứng chủ quan của XECD khác biệt đáng kể theo giới tính.
Kiểu hình nam giới
Đục giác mạc dạng kính mờ: Đục giác mạc lan tỏa màu trắng sữa. Bẩm sinh và hai bên.
Biến đổi nội mô dạng hố mặt trăng: Được quan sát dưới dạng lõm dạng hố dưới ánh sáng trực tiếp.
Rung giật nhãn cầu: Liên quan đến thiếu hụt thị giác do đục giác mạc bẩm sinh.
Thoái hóa giác mạc dạng dải dưới biểu mô: Dấu hiệu muộn tiến triển từ vùng ngoại vi giác mạc ở tuổi trưởng thành.
Kiểu hình nữ giới
Biến đổi nội mô dạng hố mặt trăng: Có các lõm dạng hố ở vùng trung tâm đến trung ngoại vi giác mạc. Cũng được xác nhận bằng phương pháp chiếu xuyên.
Không có rối loạn thị lực: Độ trong suốt của giác mạc được duy trì, không ảnh hưởng đến chức năng thị giác.
Trong một báo cáo ca bệnh nam 18 tuổi, ghi nhận đục giác mạc dạng kính mờ trắng sữa hai bên, kèm rung giật nhãn cầu và giảm thị lực đáng kể. Trong khi đó, mẹ của bệnh nhân này chỉ biểu hiện biến đổi nội mô dạng hố mặt trăng mà không có than phiền về thị giác. Đánh giá lâm sàng cha mẹ của bệnh nhân có đục giác mạc bẩm sinh có thể giúp chẩn đoán loạn dưỡng nội mô giác mạc.
Vì XECD là di truyền trội liên kết X, nam giới chỉ có một nhiễm sắc thể X và chịu ảnh hưởng hoàn toàn của đột biến. Nữ giới có một nhiễm sắc thể X bình thường khác bù trừ một phần, do đó biến đổi nội mô chỉ ở mức nhẹ.
Nguyên nhân của XECD là đột biến gen trên nhiễm sắc thể X. Sử dụng phân tích liên kết với 25 marker đa hình trên toàn bộ nhiễm sắc thể X, đã xác nhận liên kết với vùng Xq25 (14,79 megabase).
Vùng này chứa 181 gen. Chi tiết như sau.
Tuy nhiên, gen gây bệnh hiện chưa được xác định. Kiểu di truyền là trội liên kết X, và không có sự truyền từ nam giới bị bệnh sang con trai.
Chiếu sáng trực tiếp và chiếu sáng ngược sau khi giãn đồng tử là các phương pháp khám cơ bản. Các thay đổi nội mô giống miệng núi lửa trên mặt trăng được quan sát dưới dạng các lõm hoặc chỗ trũng nhỏ trên bề mặt nội mô giác mạc. Ở nam giới, cũng đánh giá sự hiện diện của đục giác mạc dạng kính mờ và thoái hóa giác mạc dạng dải.
Kiểm tra bằng kính hiển vi quang học của nút giác mạc xác nhận những điều sau:
TEM cho thấy các bất thường cấu trúc chi tiết hơn.
Các loạn dưỡng nội mô cần phân biệt với XECD được trình bày dưới đây.
| Bệnh | Kiểu di truyền | Đặc điểm chính |
|---|---|---|
| FECD | Trội nhiễm sắc thể thường | Guttae, ưu thế nữ |
| CHED | Lặn nhiễm sắc thể thường | Đục giác mạc sơ sinh, đột biến SLC4A11 |
| PPCD | Trội nhiễm sắc thể thường | Chuyển sản nội mô, bóng nước màng Descemet |
FECD di truyền trội nhiễm sắc thể thường và gặp nhiều ở nữ, với đặc điểm guttae đều đặn ở trung tâm giác mạc. XECD di truyền trội liên kết X, nam nặng hơn, và biểu hiện các thay đổi dạng hố mặt trăng thay vì guttae. Tiền sử gia đình hữu ích trong phân biệt.
XECD cực kỳ hiếm gặp, do đó phương pháp điều trị tối ưu chưa được thiết lập. Không có liệu pháp thuốc nào làm chậm tiến triển của loạn dưỡng giác mạc.
Các trường hợp không triệu chứng như người mang gen nữ không cần điều trị, chỉ cần theo dõi định kỳ.
Nếu xảy ra xói mòn giác mạc tái phát, các liệu pháp triệu chứng sau đây có thể được lựa chọn:
Ghép giác mạc xuyên thấu được chỉ định cho nam giới bị suy giảm thị lực nặng. Trong một gia đình người Áo, một người đàn ông 63 tuổi được ghép giác mạc xuyên thấu mắt trái năm 1973 đã duy trì độ trong suốt của mảnh ghép cho đến lần khám cuối năm 2003, tức là không tái phát trong 30 năm.
Không có báo cáo về tái phát sau ghép giác mạc toàn bộ cho chính XECD, và có một trường hợp duy trì độ trong suốt trong 30 năm. Tuy nhiên, tái phát đã được báo cáo ở PPCD tương tự, vì vậy việc theo dõi lâu dài là quan trọng.
Nội mô giác mạc nằm ở bề mặt sau cùng của giác mạc, duy trì độ ẩm của nhu mô giác mạc ổn định (chức năng duy trì khử nước) thông qua chức năng hàng rào chọn lọc và chức năng bơm ion 1). Khi chức năng này bị phá vỡ, nhu mô giác mạc bị phù nề và xuất hiện đục.
Đặc điểm bệnh lý đặc trưng nhất của XECD là bất thường cấu trúc màng Descemet. Màng Descemet bình thường bao gồm hai lớp: lớp dải trước (ABL) và lớp không dải sau (PNBL) 2).
Trong XECD, các thay đổi cấu trúc sau đã được xác nhận bằng TEM.
Để so sánh, màng Descemet trong FECD được đặc trưng bởi ABL bình thường, kèm theo mỏng đi hoặc biến mất của PNBL, xuất hiện lớp dải sau (PBL) và giọt giác mạc (guttae) 2). Cả XECD và FECD đều biểu hiện bất thường cấu trúc lớp của màng Descemet, nhưng các kiểu khác nhau.
Trong XECD, lớp tế bào nội mô trở nên không liên tục, và các tế bào bình thường và thoái hóa hòa trộn một phần tạo thành nhiều lớp. Có các nhú tế bào chất, và ở một số tế bào, vi nhung mao đỉnh được quan sát thấy, nhưng các cấu trúc bám dính giống desmosome hoặc bó sợi tonofilament chưa được xác nhận. Phát hiện này khác với chuyển sản biểu mô thấy trong PPCD.
Ở tuổi trưởng thành, thoái hóa dải dưới biểu mô bắt đầu từ vùng ngoại vi giác mạc do sự tích tụ chất hạt vô định hình dưới biểu mô. Màng Bowman mỏng đi và không đều, kèm theo rối loạn sắp xếp các phiến collagen ở nhu mô trước. Sự thay đổi này tiến triển chậm và làm nặng thêm độ đục giác mạc không liên tục.
Thách thức nghiên cứu lớn nhất của XECD là xác định gen gây bệnh. Vùng ứng cử (Xq25, 14,79 Mb) chứa 72 gen, trong đó 7 gen mã hóa yếu tố phiên mã. Sự tiến bộ của giải trình tự thế hệ mới được kỳ vọng sẽ thu hẹp các gen ứng cử.
Ở các loạn dưỡng nội mô giác mạc khác, việc xác định gen đã tiến triển, và ở FECD, sự mở rộng lặp lại ba nucleotide CTG trên gen TCF4 đã được xác định là đột biến gây bệnh phổ biến nhất 2). Ở CHED, SLC4A11 đã được xác định, và ở PPCD, các gen chịu trách nhiệm như ZEB1 và COL8A2 đã được tìm ra. Những phát hiện này cũng là tài liệu tham khảo cho việc tìm kiếm gen XECD.
Hiện tại, phẫu thuật tiêu chuẩn cho XECD là ghép giác mạc toàn bộ, nhưng tiến bộ kỹ thuật trong ghép nội mô giác mạc (DSAEK, DMEK) rất đáng kể. Đối với FECD, DMEK cho thấy tiên lượng thị lực tốt 2). Trong tương lai, các kỹ thuật này có thể được áp dụng cho XECD. Tuy nhiên, vì XECD cần phẫu thuật ở trẻ nhỏ, cần nghiên cứu thêm về việc áp dụng các kỹ thuật này cho trẻ em.
