A distrofia endotelial da córnea ligada ao X (X-linked endothelial corneal dystrophy: XECD) é um subtipo de distrofia corneana posterior de acordo com a classificação IC3D. Apresenta padrão de herança dominante ligada ao X. Caracteriza-se por opacidade corneana difusa em vidro fosco, e o fenótipo difere significativamente conforme o sexo.
Em 2006, um estudo familiar no Tirol do Norte, oeste da Áustria, relatou uma única grande família abrangendo 7 gerações. Este é o único relato conhecido até o momento. Com base em registros familiares, 9 indivíduos das gerações I-III foram diagnosticados, e 88 indivíduos da geração IV em diante foram diagnosticados por exame de lâmpada de fenda. O probando era um menino de 1 ano examinado sob anestesia geral.
A análise de pedigree confirmou que pais afetados transmitem a doença para todas as filhas, mas nunca para os filhos. Esse padrão de não transmissão pai-filho é a evidência da herança ligada ao X. A prevalência é desconhecida, e não há outros relatos além da família acima.
Os sintomas subjetivos da XECD diferem significativamente conforme o sexo.
Fenótipo Masculino
Opacidade corneana em vidro fosco: Opacidade corneana difusa branco-leitosa. Congênita e bilateral.
Alterações endoteliais em cratera lunar: Observadas como depressões puntiformes sob iluminação direta.
Nistagmo: Associado à privação visual devido à opacidade corneana congênita.
Degeneração corneana em faixa subepitelial: Achado tardio que progride da periferia da córnea na idade adulta.
Fenótipo Feminino
Alterações endoteliais em cratera lunar: Depressões puntiformes na região central a médio-periférica da córnea. Também confirmadas por retroiluminação.
Sem deficiência visual: A transparência corneana é mantida, sem afetar a função visual.
Em um relato de caso de um homem de 18 anos, observou-se opacidade corneana em vidro fosco branco-leitosa bilateral, além de nistagmo e redução significativa da visão. Por outro lado, a mãe deste paciente apresentou apenas alterações endoteliais em cratera lunar, sem queixas visuais. A avaliação clínica dos pais de pacientes com opacidade corneana congênita pode permitir o diagnóstico de distrofia endotelial da córnea.
Como a XECD é uma herança dominante ligada ao X, os homens possuem apenas um cromossomo X e são totalmente afetados pela mutação. As mulheres possuem outro cromossomo X normal que compensa parcialmente, portanto as alterações endoteliais permanecem leves.
A causa da XECD é uma mutação genética no cromossomo X. Usando análise de ligação com 25 marcadores polimórficos em todo o cromossomo X, foi confirmada a ligação à região Xq25 (14,79 megabases).
Esta região contém 181 genes. A discriminação é a seguinte.
No entanto, o gene causador ainda não foi identificado. O padrão de herança é dominante ligado ao X, e não ocorre transmissão de homem afetado para filho.
A iluminação direta e a retroiluminação sob midríase são os métodos básicos de exame. Alterações endoteliais em forma de cratera lunar são observadas como pits ou pequenas depressões na superfície endotelial da córnea. Em homens, também se avalia a presença de opacidade corneana em vidro fosco e degeneração corneana em faixa.
O exame de microscopia óptica do botão corneano confirma o seguinte:
A MET revela anormalidades estruturais mais detalhadas.
As distrofias endoteliais que devem ser diferenciadas da XECD são mostradas abaixo.
| Doença | Padrão de Herança | Achados Característicos |
|---|---|---|
| FECD | Autossômico dominante | Guttae, predominância feminina |
| CHED | Autossômico recessivo | Opacidade corneana neonatal, mutação SLC4A11 |
| PPCD | Autossômico dominante | Metaplasia endotelial, vesículas na membrana de Descemet |
FECD é autossômica dominante e mais comum em mulheres, com guttae regulares na córnea central. XECD é dominante ligada ao X, com homens mais graves, e apresenta alterações em cratera lunar em vez de guttae. A história familiar é útil para diferenciar.
A XECD é extremamente rara, portanto o tratamento ideal não foi estabelecido. Não existe terapia medicamentosa que retarde a progressão da distrofia corneana.
Casos assintomáticos, como mulheres portadoras, não necessitam de tratamento, apenas acompanhamento regular.
Se ocorrer erosão corneana recorrente, as seguintes terapias sintomáticas podem ser escolhidas:
A ceratoplastia penetrante é indicada para homens com deficiência visual grave. Em uma família austríaca, um homem de 63 anos submetido a ceratoplastia penetrante no olho esquerdo em 1973 manteve a transparência do enxerto até o exame final em 2003, ou seja, sem recorrência por 30 anos.
O endotélio corneano está localizado na superfície posterior da córnea e mantém o teor de umidade do estroma corneano constante (função de manutenção da desidratação) por meio da função de barreira seletiva e da função de bomba iônica 1). Quando essa função é comprometida, o estroma corneano fica edemaciado e ocorre opacidade.
O achado patológico mais característico do XECD é a anormalidade estrutural da membrana de Descemet. A membrana de Descemet normal consiste em duas camadas: a camada em faixa anterior (ABL) e a camada não faixa posterior (PNBL) 2).
No XECD, as seguintes alterações estruturais foram confirmadas por TEM.
Para comparação, a membrana de Descemet na FECD é caracterizada por ABL normal, além de afinamento ou desaparecimento da PNBL, aparecimento da camada em faixa posterior (PBL) e guttae 2). Tanto XECD quanto FECD apresentam anormalidade na estrutura em camadas da membrana de Descemet, mas os padrões são diferentes.
No XECD, a camada de células endoteliais torna-se descontínua, e células normais e degeneradas se misturam parcialmente formando várias camadas. Há projeções citoplasmáticas, e em algumas células são observadas microvilosidades apicais, mas não foram confirmadas junções do tipo desmossomo ou feixes de tonofilamentos. Esse achado difere da metaplasia epitelial vista no PPCD.
Na idade adulta, a degeneração em faixa subepitelial que se inicia na periferia da córnea é causada pelo acúmulo de material granular amorfo sob o epitélio. Ocorre afinamento e irregularidade da camada de Bowman, acompanhados por desarranjo das lamelas de colágeno no estroma anterior. Essa alteração é lentamente progressiva e agrava intermitentemente a opacidade corneana.
O maior desafio de pesquisa da XECD é a identificação do gene causador. A região candidata (Xq25, 14,79 Mb) contém 72 genes, dos quais 7 codificam fatores de transcrição. O avanço do sequenciamento de próxima geração deve permitir a restrição dos genes candidatos.
Em outras distrofias endoteliais da córnea, a identificação genética tem progredido, e na FECD, a expansão da repetição de trinucleotídeos CTG no gene TCF4 foi identificada como a mutação causadora mais comum 2). Na CHED, o SLC4A11 foi identificado, e na PPCD, genes responsáveis como ZEB1 e COL8A2 foram determinados. Esses achados também são referência na busca genética da XECD.
Atualmente, o procedimento padrão para XECD é o transplante de córnea de espessura total, mas o avanço técnico no transplante de endotélio corneano (DSAEK, DMEK) é notável. Para FECD, o DMEK mostra bom prognóstico visual 2). Futuramente, esses procedimentos podem ser aplicados também à XECD. No entanto, como a XECD requer cirurgia em crianças pequenas, são necessários estudos adicionais sobre a aplicação desses procedimentos em crianças.
