دیستروفی اندوتلیال قرنیه وابسته به X (X-linked endothelial corneal dystrophy: XECD) زیرگروهی از دیستروفیهای قرنیه خلفی در طبقهبندی IC3D است. الگوی توارث غالب وابسته به X دارد. با کدورت منتشر شیشهای قرنیه مشخص میشود و فنوتیپ بر اساس جنسیت تفاوت زیادی دارد.
در سال ۲۰۰۶، یک مطالعه خانوادگی در غرب اتریش، منطقه تیرول شمالی، یک خانواده بزرگ در هفت نسل را گزارش کرد. این تنها گزارش شناخته شده تا به امروز است. بر اساس سوابق خانوادگی، ۹ نفر از نسلهای I تا III مبتلا تشخیص داده شدند و ۸۸ نفر از نسل IV به بعد با میکروسکوپ اسلیت لامپ تشخیص داده شدند. پروباند یک پسر ۱ ساله بود که تحت بیهوشی عمومی معاینه شد.
تحلیل شجرهنامه تأیید کرد که پدران مبتلا این بیماری را به همه دختران خود منتقل میکنند و هرگز به پسران. این الگوی عدم انتقال پدر به پسر مبنای توارث وابسته به X است. شیوع ناشناخته است و هیچ گزارش دیگری غیر از این خانواده وجود ندارد.
علائم ذهنی XECD بر اساس جنسیت تفاوت زیادی دارد.
فنوتیپ مردان
کدورت قرنیه شیشهای مات: کدورت منتشر سفید شیری قرنیه. مادرزادی و دوطرفه.
تغییرات اندوتلیال شبیه دهانه ماه: در نور مستقیم به صورت فرورفتگیهای گودالمانند مشاهده میشود.
نیستاگموس: به دلیل محرومیت بینایی ناشی از کدورت مادرزادی قرنیه.
دژنراسیون نواری زیراپیتلیال قرنیه: یافته دیررس که در بزرگسالی از قرنیه محیطی پیشرفت میکند.
فنوتیپ زنان
تغییرات اندوتلیال شبیه دهانه ماه: فرورفتگیهای گودالمانند در مرکز تا محیط میانی قرنیه. در روش عبور نور نیز تأیید میشود.
بدون اختلال بینایی: شفافیت قرنیه حفظ شده و بر عملکرد بینایی تأثیر نمیگذارد.
در یک گزارش از یک مرد ۱۸ ساله، علاوه بر کدورت قرنیه شیشهای مات دوطرفه، نیستاگموس و کاهش شدید بینایی مشاهده شد. در مقابل، مادر این بیمار فقط تغییرات اندوتلیال شبیه دهانه ماه داشت و شکایت بینایی نداشت. ارزیابی بالینی والدین بیماران با کدورت مادرزادی قرنیه ممکن است تشخیص دیستروفی اندوتلیال قرنیه را ممکن سازد.
از آنجا که XECD یک بیماری وابسته به X غالب است، مردان فقط یک کروموزوم X دارند و به طور کامل تحت تأثیر جهش قرار میگیرند. در زنان، کروموزوم X طبیعی دیگر تا حدی جبران میکند، بنابراین تغییرات اندوتلیال خفیف باقی میماند.
علت XECD جهش ژنی روی کروموزوم X است. با استفاده از ۲۵ نشانگر چندشکلی در سراسر کروموزوم X، پیوند به ناحیه Xq25 (۱۴.۷۹ مگاباز) تأیید شد.
این ناحیه شامل 181 ژن است. تفکیک به شرح زیر است.
با این حال، ژن عامل در حال حاضر شناسایی نشده است. الگوی وراثت وابسته به X غالب است و انتقال از مرد مبتلا به پسر رخ نمیدهد.
روشهای اساسی معاینه شامل روشنایی مستقیم و transillumination پس از گشاد کردن مردمک است. تغییرات اندوتلیال شبیه دهانه ماه به صورت حفرهها یا فرورفتگیهای کوچک در سطح اندوتلیوم قرنیه مشاهده میشود. در مردان، علاوه بر این، کدورت قرنیه شیشهای و دژنراسیون نواری ارزیابی میشود.
بررسی LM دکمه قرنیه موارد زیر را تأیید میکند.
TEM ناهنجاریهای ساختاری دقیقتری را نشان میدهد.
دیستروفیهای اندوتلیال که باید از XECD افتراق داده شوند در زیر آورده شده است.
| بیماری | الگوی وراثت | یافتههای مشخصه |
|---|---|---|
| FECD | اتوزومال غالب | گوتا (guttae)، غالب در زنان |
| CHED | اتوزومال مغلوب | کدورت قرنیه نوزادی، جهش SLC4A11 |
| PPCD | اتوزومال غالب | متاپلازی اندوتلیال، تاولهای غشای دسمه |
FECD یک بیماری اتوزومال غالب است که در زنان شایعتر است و با گوتاهای منظم در مرکز قرنیه مشخص میشود. XECD یک بیماری وابسته به X غالب است که مردان را شدیدتر درگیر میکند و به جای گوتا، تغییرات حفرهمانند شبیه دهانه ماه ایجاد میکند. گرفتن سابقه خانوادگی در تشخیص افتراقی مفید است.
از آنجایی که XECD بسیار نادر است، درمان بهینه مشخص نشده است. هیچ درمان دارویی برای کند کردن پیشرفت دیستروفی قرنیه وجود ندارد.
موارد بدون علامت مانند ناقلین زن فقط نیاز به پیگیری منظم دارند و نیازی به درمان نیست.
در صورت بروز فرسایش مکرر قرنیه، درمانهای علامتی زیر انتخاب میشوند:
در مردان با اختلال شدید بینایی، پیوند تمام ضخامت قرنیه اندیکاسیون دارد. در یک خانواده اتریشی، یک مرد ۶۳ ساله که در سال ۱۹۷۳ تحت پیوند تمام ضخامت قرنیه چشم چپ قرار گرفت، تا آخرین معاینه در سال ۲۰۰۳ شفافیت پیوند را حفظ کرد، یعنی به مدت ۳۰ سال عود نداشت.
در خود XECD، گزارشی از عود پس از پیوند کامل قرنیه وجود ندارد و مواردی با حفظ شفافیت به مدت ۳۰ سال دیده شده است. با این حال، در بیماری مشابه PPCD عود گزارش شده است و پیگیری طولانیمدت اهمیت دارد.
اندوتلیوم قرنیه در پشتیترین لایه قرنیه قرار دارد و با عملکرد سد انتخابی و پمپ یونی، میزان آب استرومای قرنیه را ثابت نگه میدارد (عملکرد حفظ دهیدراتاسیون) 1). اگر این عملکرد مختل شود، استرومای قرنیه دچار ادم شده و کدورت ایجاد میشود.
بارزترین یافته پاتولوژیک XECD، ناهنجاری ساختاری غشای دسمه است. غشای دسمه طبیعی از دو لایه لایه نواردار قدامی (ABL) و لایه غیرنواردار خلفی (PNBL) تشکیل شده است 2).
در XECD، تغییرات ساختاری زیر با میکروسکوپ الکترونی عبوری (TEM) تأیید شده است:
برای مقایسه، غشای دسمه در FECD علاوه بر ABL طبیعی، با نازک شدن یا از بین رفتن PNBL، ظهور لایه نواردار خلفی (PBL) و گوتا (guttae) مشخص میشود 2). هر دو XECD و FECD ناهنجاری ساختاری لایهای غشای دسمه را نشان میدهند، اما الگو متفاوت است.
در XECD، لایه سلولهای اندوتلیال ناپیوسته میشود و سلولهای طبیعی و دژنره به صورت موضعی مخلوط شده و چند لایه را تشکیل میدهند. برجستگیهای سیتوپلاسمی دیده میشود و در برخی سلولها میکروویلیهای رأسی وجود دارد، اما اتصالات دسموزومی و دستههای تونوفیلامنت تأیید نشده است. این یافته با متاپلازی اپیتلیال مانند در PPCD متفاوت است.
دژنراسیون نواری زیراپیتلیال که از قرنیه محیطی در بزرگسالی شروع میشود، به دلیل تجمع مواد گرانولار آمورف در زیراپیتلیوم ایجاد میشود. نازکشدن و نامنظمشدن لایه بومن پیشرفت میکند و با اختلال در آرایش لایههای کلاژن استرومای قدامی همراه است. این تغییر به آرامی پیشرونده است و به طور متناوب کدورت قرنیه را تشدید میکند.
بزرگترین چالش تحقیقاتی در XECD شناسایی ژن عامل است. در ناحیه کاندید (Xq25، 14.79 Mb) 72 ژن وجود دارد که 7 تای آنها فاکتورهای رونویسی را کد میکنند. با پیشرفت توالییابی نسل جدید، انتظار میرود که ژنهای کاندید محدودتر شوند.
در سایر دیستروفیهای اندوتلیال قرنیه، شناسایی ژنها پیشرفت کرده است. در FECD، گسترش توالی ترینوکلئوتیدی CTG در ژن TCF4 به عنوان شایعترین جهش عامل شناسایی شده است2). در CHED، ژن SLC4A11 و در PPCD، ژنهای مسئول مانند ZEB1 و COL8A2 مشخص شدهاند. این یافتهها در جستجوی ژن XECD نیز مفید خواهند بود.
در حال حاضر، روش استاندارد برای XECD پیوند تماملایه قرنیه است، اما پیشرفتهای فنی در پیوند اندوتلیال قرنیه (DSAEK، DMEK) قابل توجه است. برای FECD، DMEK نتایج بینایی خوبی نشان داده است2). در آینده، ممکن است این روشها برای XECD نیز به کار روند. با این حال، از آنجایی که در XECD اندیکاسیون جراحی در کودکان خردسال مطرح است، بررسی بیشتر در مورد کاربرد این روشها در کودکان ضروری است.
