La dystrophie endothéliale cornéenne liée à l’X (X-linked endothelial corneal dystrophy : XECD) est un sous-type de dystrophie cornéenne postérieure selon la classification IC3D. Elle présente un mode de transmission dominant lié à l’X. Elle se caractérise par une opacité cornéenne diffuse en verre dépoli, et le phénotype diffère considérablement selon le sexe.
En 2006, une enquête familiale menée dans le Tyrol du Nord, en Autriche occidentale, a rapporté une grande famille unique s’étendant sur sept générations. C’est le seul cas rapporté à ce jour. Sur la base des registres familiaux, neuf personnes des générations I à III ont été considérées comme atteintes, et 88 personnes des générations IV et suivantes ont été diagnostiquées par examen à la lampe à fente. Le proposant était un garçon d’un an observé sous anesthésie générale.
L’analyse généalogique a confirmé que les pères atteints transmettent la maladie à toutes leurs filles mais jamais à leurs fils. Ce schéma de non-transmission père-fils est la preuve d’une transmission liée à l’X. La prévalence est inconnue, et aucun autre cas en dehors de cette famille n’a été rapporté.
Les symptômes subjectifs de la XECD diffèrent considérablement selon le sexe.
Phénotype masculin
Opacité cornéenne en verre dépoli : Opacité cornéenne diffuse blanc laiteux. Congénitale et bilatérale.
Altérations endothéliales en cratère lunaire : Observées comme des dépressions en forme de puits sous éclairage direct.
Nystagmus : Associé à la privation visuelle due à l’opacité cornéenne congénitale.
Dégénérescence cornéenne sous-épithéliale en bande : Signe tardif progressant à partir de la cornée périphérique à l’âge adulte.
Phénotype féminin
Altérations endothéliales en cratère lunaire : Dépressions en forme de puits au centre et à la périphérie moyenne de la cornée. Également visibles en rétroéclairage.
Pas de trouble visuel : La transparence cornéenne est préservée, sans impact sur la fonction visuelle.
Dans un cas rapporté chez un homme de 18 ans, on observait une opacité cornéenne bilatérale blanc laiteux en verre dépoli, accompagnée de nystagmus et d’une baisse significative de l’acuité visuelle. En revanche, la mère de ce patient ne présentait que des altérations endothéliales en cratère lunaire, sans plainte visuelle. L’évaluation clinique des parents de patients présentant une opacité cornéenne congénitale peut parfois permettre le diagnostic de dystrophie endothéliale cornéenne.
La XECD étant une maladie liée à l’X à transmission dominante, les hommes ne possèdent qu’un seul chromosome X et subissent pleinement les effets de la mutation. Les femmes, grâce à l’autre chromosome X normal qui compense partiellement, ne présentent que des altérations endothéliales mineures.
La cause de la XECD est une mutation génétique sur le chromosome X. Une analyse de liaison utilisant 25 marqueurs polymorphes sur l’ensemble du chromosome X a confirmé une liaison avec la région Xq25 (14,79 mégabases).
Cette région contient 181 gènes. La répartition est la suivante.
Cependant, le gène responsable n’a pas encore été identifié à ce jour. Le mode de transmission est lié à l’X dominant, et il n’y a pas de transmission d’un homme atteint à son fils.
L’éclairage direct et la transillumination sous dilatation pupillaire sont les méthodes d’examen de base. Les altérations endothéliales en forme de cratère lunaire sont observées sous forme de piqûres ou de petites dépressions sur la face endothéliale de la cornée. Chez les hommes, on évalue également la présence d’une opacité cornéenne en verre dépoli et d’une dégénérescence en bande.
L’examen en MO du bouton cornéen révèle ce qui suit.
La MET révèle des anomalies structurelles plus détaillées.
Les dystrophies endothéliales à différencier de la XECD sont présentées ci-dessous.
| Maladie | Mode de transmission | Caractéristiques distinctives |
|---|---|---|
| FECD | Autosomique dominant | Guttae, prédominance féminine |
| CHED | Autosomique récessif | Opacité cornéenne néonatale, mutation SLC4A11 |
| PPCD | Autosomique dominant | Métaplasie endothéliale, vésicules de la membrane de Descemet |
La FECD est autosomique dominante, plus fréquente chez les femmes, et se caractérise par des guttae réguliers au centre de la cornée. La XECD est liée à l’X dominante, plus sévère chez les hommes, et présente des changements en forme de cratère lunaire plutôt que des guttae. L’interrogatoire sur les antécédents familiaux est utile pour le diagnostic différentiel.
La XECD étant extrêmement rare, aucun traitement optimal n’a été établi. Il n’existe pas de traitement médicamenteux pour ralentir la progression de la dystrophie cornéenne.
Les cas asymptomatiques, comme les femmes porteuses, ne nécessitent qu’une surveillance régulière et aucun traitement.
En cas d’érosion cornéenne récurrente, les traitements symptomatiques suivants sont proposés.
La kératoplastie transfixiante est indiquée chez les hommes présentant une déficience visuelle sévère. Dans une famille autrichienne, un homme de 63 ans ayant subi une kératoplastie transfixiante de l’œil gauche en 1973 a conservé la transparence du greffon jusqu’au dernier examen en 2003, soit sans récidive pendant 30 ans.
Aucune récidive après kératoplastie transfixiante pour XECD n’a été rapportée, et un cas a maintenu la transparence pendant 30 ans. Cependant, des récidives ont été rapportées dans le PPCD, une maladie similaire, soulignant l’importance d’un suivi à long terme.
L’endothélium cornéen, situé à la face postérieure de la cornée, maintient une hydratation constante du stroma cornéen grâce à sa fonction de barrière sélective et à sa pompe ionique (fonction de déshydratation) 1). Lorsque cette fonction est altérée, le stroma cornéen devient œdémateux et trouble.
La caractéristique pathologique la plus marquante du XECD est l’anomalie structurelle de la membrane de Descemet. Normalement, la membrane de Descemet est constituée de deux couches : la couche antérieure non striée (ABL) et la couche postérieure non striée (PNBL) 2).
Dans le XECD, les modifications structurelles suivantes sont observées en microscopie électronique à transmission (TEM) :
En comparaison, la membrane de Descemet dans la FECD se caractérise par un amincissement ou une disparition de la PNBL en plus de l’ABL normale, ainsi que par l’apparition d’une couche postérieure (PBL) et de gouttes (guttae) 2). Le XECD et la FECD présentent tous deux des anomalies de la structure lamellaire de la membrane de Descemet, mais avec des motifs différents.
Dans le XECD, la couche de cellules endothéliales est discontinue, avec un mélange de cellules normales et dégénérées formant plusieurs couches. Les cellules présentent des prolongements cytoplasmiques, et certaines ont des microvillosités apicales, mais aucun desmosome ni faisceau de tonofilaments n’est observé. Cette constatation diffère de la métaplasie épithéliale observée dans le PPCD.
À l’âge adulte, la dégénérescence cornéenne en bandelette sous-épithéliale commence dans la cornée périphérique et est due à l’accumulation de matériel granuleux amorphe sous l’épithélium. L’amincissement et l’irrégularité de la membrane de Bowman progressent, accompagnés d’une désorganisation de l’arrangement des lamelles de collagène dans le stroma antérieur. Ces changements sont lentement progressifs et aggravent par intermittence l’opacité cornéenne.
Le plus grand défi de recherche pour la XECD est l’identification du gène causal. La région candidate (Xq25, 14,79 Mb) contient 72 gènes, dont 7 codent pour des facteurs de transcription. Les progrès du séquençage de nouvelle génération devraient permettre de réduire le nombre de gènes candidats.
Dans d’autres dystrophies endothéliales cornéennes, l’identification génétique a progressé. Pour la FECD, l’expansion de répétitions de trinucléotides CTG dans le gène TCF4 a été identifiée comme la mutation causale la plus courante 2). Pour la CHED, SLC4A11, et pour la PPCD, ZEB1 et COL8A2 ont été identifiés comme gènes responsables. Ces connaissances sont également utiles pour la recherche génétique de la XECD.
Actuellement, la procédure standard pour la XECD est la kératoplastie transfixiante, mais les progrès techniques de la greffe endothéliale cornéenne (DSAEK, DMEK) sont remarquables. Pour la FECD, la DMEK montre un bon pronostic visuel 2). À l’avenir, ces procédures pourraient être appliquées à la XECD. Cependant, comme l’indication chirurgicale chez les jeunes enfants est un problème pour la XECD, une étude plus approfondie de l’application de ces procédures chez les enfants est nécessaire.
