La dystrophie cornéenne postérieure polymorphe (PPCD) est une dystrophie cornéenne autosomique dominante affectant l’endothélium cornéen et la membrane de Descemet. Elle est également appelée dystrophie de Schlichting. Le tableau clinique est très variable, caractérisé par des vésicules, des lésions en traînée d’escargot et une opacité diffuse 3).
La PPCD est bilatérale mais souvent asymétrique. Elle débute dans l’enfance ou l’adolescence, est souvent asymptomatique et suit une évolution stationnaire ou lentement progressive. Un œdème cornéen survient dans 20 à 30 % des cas.
Dans la classification IC3D (révision 2015), l’ancienne dystrophie endothéliale héréditaire congénitale autosomique dominante (CHED-AD) est reclassée comme une forme légère de PPCD 3,5). Les affections oculaires associées comprennent le glaucome secondaire et le kératocône. Des associations avec des maladies extra-oculaires telles que le syndrome d’Alport et la hernie abdominale ont également été rapportées.
Code CIM-10 : H18.52.
La plupart des cas sont stationnaires ou lentement progressifs et n’affectent souvent pas la vision 3). Cependant, dans certains cas, l’œdème cornéen progresse et peut entraîner une déficience visuelle, en particulier la mutation OVOL2 (PPCD1) qui tend à être plus sévère 1). Un suivi régulier par un ophtalmologiste est important.
De nombreux patients sont asymptomatiques. En cas de progression de l’œdème cornéen, une vision floue (brouillard visuel) est ressentie. Dans les cas graves, une opacité cornéenne apparaît dès la petite enfance et affecte le développement visuel.
Dans la PPCD, trois types de lésions sont observés sur la face postérieure de la cornée3).
| Type | Observation |
|---|---|
| Lésions vésiculaires | Petites vésicules avec un halo gris-bleu |
| Lésions en bande | Élévations linéaires parallèles |
| Opacité diffuse | Opacité étendue de la face postérieure de la cornée |
Les autres signes cliniques incluent :
La PPCD présente une hétérogénéité de locus, avec quatre locus identifiés. Tous ces gènes sont impliqués dans la régulation de la transition épithélio-mésenchymateuse (EMT) et de son processus inverse, la transition mésenchymato-épithéliale (MET)1).
PPCD1 (OVOL2)
Locus : 20p11.2–q11.2. Expression ectopique due à une mutation du promoteur d’OVOL2.
Caractéristiques : Facteur de transcription à doigts de zinc qui réprime directement l’expression de ZEB1. Le risque de greffe de cornée et de glaucome secondaire est plus élevé que pour les autres sous-types1).
Kératoplastie endothéliale assistée par OCT : Une efficacité a été rapportée dans les cas pédiatriques sévères2).
PPCD3 (ZEB1)
Locus : 10p11.22. Mutation avec perte de fonction (LoF) de ZEB1. L’haploinsuffisance est le mécanisme pathologique.
Caractéristiques : Plus de 50 mutations pathogènes LoF ont été rapportées1). La pénétrance est estimée à environ 95 %, mais la pénétrance réelle pourrait être plus faible1). Peut s’accompagner d’un aplatissement cornéen.
Score pLI : 0,994, indiquant une très forte intolérance à l’haploinsuffisance1).
Les autres sous-types comprennent le PPCD2 (1p34.3–p32.3) dû à une mutation de COL8A2 et le PPCD4 (8q22.3–q24.12) dû à une mutation de GRHL2. GRHL2 réprime également directement la transcription de ZEB1 et est impliqué dans la transition épithéliale-mésenchymateuse (EMT). La relation génotype-phénotype présente une grande variabilité individuelle, même au sein d’une même famille 1).
Étant donné qu’il s’agit d’une maladie autosomique dominante, les enfants d’une personne atteinte ont 50 % de chances d’hériter de la mutation. Il est important de recueillir les antécédents familiaux.
Il est difficile de distinguer les sous-types uniquement sur la base des signes cliniques ; un test génétique est nécessaire pour une classification fiable 1). Le génotype est important pour le pronostic : la mutation OVOL2 (PPCD1) est associée à un risque plus élevé de nécessité de greffe de cornée, et la mutation ZEB1 (PPCD3) peut s’accompagner d’un aplatissement cornéen.
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Syndrome ICE | Unilatéral, sporadique. La PPCD est bilatérale et héréditaire3) |
| Dystrophie endothéliale de Fuchs | Apparition après 40 ans. Guttata cornéenne progressant depuis le centre |
| Rupture de la membrane de Descemet | Antécédents d’accouchement par forceps ou de glaucome congénital |
| Anomalie de Peters | Opacité disciforme centrale de la cornée. Sévère |
| CHED | Œdème cornéen bilatéral depuis la naissance. Transmission autosomique récessive |
Le syndrome ICE est unilatéral et sporadique (non héréditaire), survenant principalement chez l’adulte. La PPCD est bilatérale, à transmission autosomique dominante, avec des signes apparaissant dès l’enfance3). Les deux maladies peuvent présenter des anomalies endothéliales, des synéchies iridocornéennes et une déviation pupillaire, mais la présence ou non d’antécédents familiaux et le mode d’apparition sont les principaux éléments de différenciation.
La plupart des cas de PPCD sont asymptomatiques et ne nécessitent pas de traitement. En raison du risque de glaucome secondaire, une surveillance régulière de la pression intraoculaire est importante.
En cas d’élévation de la pression intraoculaire, un traitement médicamenteux est instauré. Les bêta-bloquants, les agonistes alpha-adrénergiques et les inhibiteurs de l’anhydrase carbonique sont utilisés. Si le contrôle médicamenteux est difficile, une goniotomie ou une trabéculotomie peut être envisagée.
En cas d’œdème cornéen persistant entraînant une altération de la vision, une greffe de cornée est indiquée. On estime que 20 à 25 % des cas présentant un œdème cornéen nécessitent une greffe de cornée2).
Chez les enfants, la prévention de l’amblyopie est primordiale, et une intervention chirurgicale précoce peut être justifiée. Un cas réussi de greffe endothéliale de la cornée assistée par iOCT bilatérale chez un nourrisson de 17 semaines a été rapporté2).
Une intervention chirurgicale est envisagée en cas d’œdème cornéen persistant entraînant une altération de la vision. 20 à 25 % des cas avec œdème cornéen nécessitent une greffe de cornée2). Une intervention chirurgicale peut également être nécessaire pour un glaucome secondaire non contrôlé par les médicaments. La plupart des cas ne nécessitent pas de chirurgie au cours de la vie.
La pathologie centrale de la PPCD est une conversion anormale des cellules endothéliales cornéennes en cellules de type épithélial. Les cellules endothéliales cornéennes normales sont monocouches et hexagonales, mais dans la PPCD, elles se transforment en cellules épithélioïdes multicouches ressemblant à un épithélium pavimenteux stratifié 4).
Les quatre gènes impliqués dans la PPCD (OVOL2, COL8A2, ZEB1, GRHL2) sont tous impliqués dans la voie de régulation mutuelle inhibitrice de l’EMT/MET 1). ZEB1 est un facteur de transcription qui favorise l’EMT, tandis que OVOL2 et GRHL2 répriment directement la transcription de ZEB1. Les mutations de ces gènes perturbent l’équilibre EMT/MET, conduisant à la conversion épithéliale des cellules endothéliales.
ZEB1 (TCF8) est un facteur de transcription à doigts de zinc qui induit l’EMT en réprimant l’expression de la E-cadhérine. Chez les souris knockout pour ZEB1, on observe une expression ectopique de gènes épithéliaux dans l’endothélium cornéen et les cellules du stroma cornéen, reproduisant les caractéristiques de la PPCD (prolifération cellulaire cornéenne anormale, épaississement cornéen, adhérences iridocornéennes, adhérences cornéo-lenticulaires) 4).
Les mutations LoF (perte de fonction) de ZEB1 provoquent la PPCD3. Plus de 50 mutations LoF pathogènes ont été rapportées à ce jour, mais elles sont réparties de manière relativement uniforme sur l’ensemble du gène, sans association avec un domaine fonctionnel spécifique 1). Cela soutient que la PPCD3 résulte d’une haploinsuffisance de ZEB1 1).
Dans l’endothélium cornéen de la PPCD, les cellules épithélioïdes montrent une coloration positive pour les cytokératines (CK7, CK19) et possèdent des jonctions intercellulaires de type desmosome et des microvillosités de surface. Ces cellules anormales se kératinisent, sécrètent une membrane basale défectueuse et entraînent un épaississement de la membrane de Descemet. Des dépôts nodulaires de collagène sont observés sur la face postérieure de la membrane de Descemet.
Dudakova et al. ont recherché des mutations LoF de ZEB1 dans les données d’exome de 3616 cas et de génome de 88 cas, et ont identifié une nouvelle mutation c.1279C>T 1). Un père et son fils, tous deux hétérozygotes, ont été examinés ophtalmologiquement, mais aucun n’a montré de signes de PPCD3. Dans gnomAD (141 456 individus), huit mutations LoF hétérozygotes différentes de ZEB1 ont également été identifiées, suggérant que la pénétrance de la PPCD pourrait être inférieure à l’estimation basée sur les études familiales antérieures (environ 95 %) 1).
Muijzer et al. ont réalisé une DSAEK bilatérale assistée par iOCT chez un nourrisson de 17 semaines atteint de PPCD1 dû à une duplication de novo du gène OVOL2 2). L’iOCT intégré au microscope peropératoire a permis d’évaluer l’orientation, l’adhérence et l’interface du greffon avec une haute résolution malgré l’opacité cornéenne. L’œil droit a montré une transparence cornéenne postopératoire et un bon développement visuel, tandis que l’œil gauche a nécessité une retransplantation après décollement du greffon, aboutissant à un greffon fonctionnel 2).
