PPCD1（OVOL2）
基因座：20p11.2–q11.2。OVOL2啟動子突變導致異位表達。
特徵：直接抑制ZEB1表達的鋅指轉錄因子。角膜移植和續發性青光眼的風險高於其他亞型1)。
iOCT輔助角膜內皮移植術：在重症嬰兒病例中報告有效2)。
後部多形性角膜失養症
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是後部多形性角膜失養症？
Section titled “1. 什麼是後部多形性角膜失養症？”後部多形性角膜失養症（PPCD）是一種侵犯角膜內皮及Descemet膜的體染色體顯性遺傳性角膜失養症，也稱為Schlichting失養症。臨床表現多樣，以水泡狀變化、蝸牛跡狀病變及瀰漫性混濁為特徵 3)。
PPCD為雙眼性，但常呈不對稱。通常在嬰幼兒期或青春期發病，多數無症狀，病程靜止或緩慢進展。20%~30%會發生角膜水腫。
在IC3D分類（2015年修訂）中，以前的體染色體顯性遺傳先天性遺傳性內皮失養症（CHED-AD）被重新歸類為PPCD的輕型 3,5)。相關眼部疾病包括續發性青光眼及圓錐角膜。眼外疾病中也有報告與Alport症候群及腹壁疝氣相關。
ICD-10編碼：H18.52。
Q
PPCD會進展嗎？
A
多數病例靜止或緩慢進展，通常不影響視力 3)。但部分病例角膜水腫進展並導致視力障礙，尤其是OVOL2突變（PPCD1）相對容易惡化 1)。定期眼科追蹤很重要。
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”許多患者無症狀。當角膜水腫進展時，會自覺視力模糊（霧視）。重症病例從嬰幼兒期出現角膜混濁，影響視力發育。
PPCD的角膜後面可見以下三種病型3)。
| 病型 | 所見 |
|---|---|
| 水疱狀變化 | 伴有青灰色暈的小水疱 |
| 帶狀病變 | 平行走行的線狀隆起 |
| 瀰漫性混濁 | 廣泛的角膜後面混濁 |
其他臨床所見包括以下內容。
- 角膜水腫與角膜增厚：由於內皮幫浦功能下降所致。角膜增厚可能導致壓平眼壓計測量值假性升高。
- Descemet膜異常：增厚，後表面可見結節狀膠原沉積
- 周邊虹膜前粘連：約25%病例出現。可因房水流出障礙導致續發性青光眼3)
- 瞳孔偏位（corectopia）：可能伴有虹膜萎縮
- 鏡面顯微鏡檢查所見：特徵性暗帶，稱為蝸牛跡（snail-track）3)
3. 病因與風險因素
Section titled “3. 病因與風險因素”PPCD顯示遺傳異質性，已鑑定出四個基因座。所有基因均參與上皮-間質轉化（EMT）及其逆過程間質-上皮轉化（MET）的調控1)。
PPCD3（ZEB1）
基因座：10p11.22。ZEB1的功能喪失（LoF）突變。單倍體不足為疾病機制。
特徵：已報告超過50種致病性LoF突變1)。外顯率估計約為95%，但真實外顯率可能更低1)。可能伴有角膜陡峭化。
pLI評分：0.994，表明對單倍體不足極度不耐受1)。
其他亞型包括由COL8A2突變引起的PPCD2（1p34.3–p32.3）和由GRHL2突變引起的PPCD4（8q22.3–q24.12）。GRHL2也直接抑制ZEB1轉錄並參與EMT。基因型與表現型的關係在同一家族內也存在顯著個體差異1)。
由於是體染色體顯性遺傳，患者的子女有50%的機率遺傳突變。詢問家族史很重要。
Q
如何區分PPCD的四種基因型？
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”- 裂隙燈顯微鏡檢查：透過直接照明和徹照法觀察角膜後表面的病變。識別三種類型：水皰樣改變、帶狀病變和瀰漫性混濁。
- 角膜內皮鏡：識別Descemet膜的變化。蝸牛跡（暗帶包圍的小細胞群）具有特徵性3)。同時評估多形性和多形性。
- 共焦顯微鏡檢查：可評估角膜全層。即使存在角膜水腫也能觀察內皮。
- 眼壓測量：篩檢續發性青光眼。注意角膜增厚可能導致高估。
- 基因檢測：確定基因型可實現亞型分類和預後預測1)。
| 疾病 | 鑑別要點 |
|---|---|
| ICE症候群 | 單眼性、散發性。PPCD為雙眼性、遺傳性3) |
| Fuchs內皮失養症 | 40歲後發病。角膜滴狀贅疣從中央進展 |
| Descemet膜破裂 | 產鉗分娩或先天性青光眼病史 |
| Peters異常 | 角膜中央盤狀混濁，嚴重 |
| CHED | 出生時即雙眼角膜水腫。體染色體隱性遺傳 |
Q
ICE症候群與PPCD有何不同？
A
ICE症候群為單眼性、散發性（非遺傳性），主要發生於成人。PPCD為雙眼性、體染色體顯性遺傳，從兒童期即出現表現3)。兩種疾病均可出現內皮異常、虹膜角膜沾黏、瞳孔偏位，但有無遺傳史和發病模式是最大的鑑別點。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”大多數PPCD無症狀，無需治療。由於有續發性青光眼的風險，定期監測眼壓非常重要。
如果發現眼壓升高，則進行藥物治療。使用β受體阻斷劑、α腎上腺素受體激動劑和碳酸酐酶抑制劑。如果藥物控制困難，可考慮前房角切開術或小梁切開術。
當角膜水腫持續存在並導致視力障礙時，適合進行角膜移植。據估計，20-25%出現角膜水腫的病例需要角膜移植2)。
在兒童病例中，預防弱視至關重要，早期手術干預可能是合理的。已有報導成功為17週齡嬰兒進行雙側iOCT輔助角膜內皮移植術2)。
Q
PPCD在什麼情況下需要手術？
A
當角膜水腫持續存在並導致視力障礙時，考慮手術。20-25%伴有角膜水腫的病例需要角膜移植2)。對於藥物無法控制的續發性青光眼，也可能需要手術。許多病例終生不需要手術。
6. 病理生理學/詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學/詳細發病機制”上皮間質轉化（EMT）異常
Section titled “上皮間質轉化（EMT）異常”PPCD的核心病理是角膜內皮細胞的異常上皮樣轉化。正常角膜內皮細胞為單層六角形，但在PPCD中，它們轉化為類似複層鱗狀上皮的多層上皮樣細胞4)。
參與PPCD的四個基因（OVOL2、COL8A2、ZEB1、GRHL2）均涉及EMT/MET調控的相互抑制路徑1)。ZEB1是促進EMT的轉錄因子，而OVOL2和GRHL2直接抑制ZEB1轉錄。這些基因的突變破壞EMT/MET平衡，導致內皮細胞的上皮樣轉化。
ZEB1功能與動物模型
Section titled “ZEB1功能與動物模型”ZEB1（TCF8）是一種鋅指轉錄因子，通過抑制E-鈣黏蛋白表達誘導EMT。在ZEB1基因剔除小鼠中，角膜內皮和基質細胞出現上皮基因的異位表達，再現了PPCD的特徵（異常角膜細胞增殖、角膜增厚、虹膜角膜粘連、角膜水晶體粘連）4)。
ZEB1的功能喪失（LoF）突變導致PPCD3。目前已報導超過50種致病性LoF突變，分佈相對均勻，與特定功能域無關1)。這支持PPCD3由ZEB1單倍體不足引起1)。
組織病理學發現
Section titled “組織病理學發現”在PPCD的角膜內皮中，上皮樣細胞顯示細胞角蛋白（CK7、CK19）染色陽性，並具有橋粒樣細胞間連接和表面微絨毛。這些異常細胞角化，分泌有缺陷的基底膜，導致後彈力層增厚。後彈力層後表面可見結節狀膠原沉積。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”ZEB1 LoF突變的真實外顯率
Section titled “ZEB1 LoF突變的真實外顯率”Dudakova等人在3616例外顯子和88例基因組數據中搜索ZEB1 LoF突變，發現了一個新的c.1279C>T突變1)。對雜合的父亲和兒子進行眼科詳細檢查，均未發現PPCD3表現。gnomAD（141,456人）中也鑑定出8種不同的雜合ZEB1 LoF突變，提示PPCD的外顯率可能低於基於家系研究估計的約95%1)。
嬰幼兒iOCT輔助角膜內皮移植
Section titled “嬰幼兒iOCT輔助角膜內皮移植”Muijzer等人對一名因OVOL2基因新生重複導致PPCD1的17週齡嬰兒實施了雙側iOCT輔助DSAEK手術2)。術中顯微鏡整合式iOCT即使在角膜混濁的情況下也能高解析度評估移植物的方向、貼合及界面。右眼術後角膜透明，視覺發育良好；左眼在移植片剝離後進行了再移植，最終獲得功能性移植片2)。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Dudakova L, Stranecky V, Piherova L, et al. Non-Penetrance for Ocular Phenotype in Two Individuals Carrying Heterozygous Loss-of-Function ZEB1 Alleles. Genes. 2021;12(5):677.
- Muijzer MB, Kroes HY, van Hasselt PM, Wisse RPL. Bilateral posterior lamellar corneal transplant surgery in an infant of 17 weeks old: Surgical challenges and the added value of intraoperative optical coherence tomography. Clin Case Rep. 2022;10(3):e05637.
- Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
- Ong Tone S, Kocaba V, Böhm M, Wyber A, Di Girolamo N, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: The vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
- American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.