手術特點
角膜內皮移植術（DMEK）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是DMEK？
Section titled “1. 什麼是DMEK？”Descemet膜角膜內皮移植術（DMEK）是一種針對角膜內皮功能不全進行的角膜內皮移植術。2006年由Melles等人首次報告1)。從捐贈角膜中僅分離Descemet膜和角膜內皮細胞層，移除受體的病變Descemet膜，透過氣體填塞將移植片附著在角膜後表面。移植片厚度約為15μm，與包含基質的DSAEK（約50-150μm）相比非常薄1)。
角膜內皮移植的兩大術式是DSAEK和DMEK。DMEK不含基質層，因此光學性能優越，引起的散光極小，且幾乎不發生排斥反應。然而，術中移植物操作困難，移植物剝離的風險高於DSAEK1)。
DMEK的優點包括：對技術設備要求較低，與DSAEK相比可降低成本；並且可以進行角膜劈開移植（將一枚供體角膜用於兩名患者，分別行DMEK和DALK）1)。
2. 適應症與禁忌症
Section titled “2. 適應症與禁忌症”
Haguku Wajima, Takahiko Hayashi, Akira Kobayashi, Tsubasa Nishino, et al. Graft rejection episodes after keratoplasty in Japanese eyes 2023 Feb 14 Sci Rep. 2023 Feb 14; 13:2635 Figure 1. PMCID: PMC9929100. License: CC BY.
a為帶縫線的術後眼整體像，可見角膜瀰漫性混濁。b和c為側面裂隙燈像，顯示後側混濁，d為放大的細微沉積物。
DMEK的主要適應症是角膜內皮功能不全。
- Fuchs角膜內皮營養不良（FECD）：最常見的適應症疾病。全球發生率最高的角膜內皮營養不良，通常在50
60歲發病8)。女性多見（男女比1:34）。嚴重程度採用Krachmer分級評估8)- 0~1級：散在或非融合性角膜小滴。角膜透明性保持。
- 2
3級：中央15mm融合性角膜小滴。呈錘擊金屬樣外觀。 - 4級：中央超過5mm的融合性角膜小滴。基質水腫及上皮水疱形成。
- 人工水晶體性大疱性角膜病變（PBK）：白內障術後內皮損傷。
- 既往內皮移植術後失敗：再次DMEK。
- 氬雷射虹膜切開術後大疱性角膜病變。
如果角膜基質有疤痕，DMEK可能殘留混濁或不規則散光，因此應考慮全層角膜移植。原則上，最好為人工水晶體眼。
Scheimpflug斷層掃描有助於判斷FECD的手術適應症。以下三個發現強烈預測FECD的進展和角膜移植的必要性8)。
- 中央4mm內等厚線的不規則
- 最薄點的位移（通常向鼻側）
- 角膜後表面的局部凹陷
當三個發現都存在時，5年進展率約為90%；都不存在時約為7%。對於角膜厚度≤640μm的患者，白內障術後1年內不需要角膜移植的機率為95%8)。
DMEK對於與COL8A2基因突變（p.Leu450Trp）相關的早發性Fuchs角膜內皮營養不良也有效，有報告稱所有眼均達到20/20至20/30的良好視力7)。儘管有長期角膜水腫，術後角膜仍可變得透明7)。
以下眼睛不適合DMEK：
- 無虹膜眼
- 廣泛虹膜前粘連
- 麻痺性瞳孔散大或大範圍虹膜缺損
- 無水晶體眼
在前房操作困難的病例（如嚴重水疱性角膜病變、前房極淺等）中，可能會選擇DSAEK。
Q
DMEK和DSAEK應該選擇哪一個？
3. 術式與技巧
Section titled “3. 術式與技巧”捐贈角膜的準備
Section titled “捐贈角膜的準備”SCUBA法（submerged cornea using backgrounds away technique）被廣泛使用。將捐贈角鞏膜片內皮面朝上，用新月刀或高爾夫刀在Schlemm管內側的Descemet膜上做360°淺切口1)。用無齒鑷緩慢提起內側部分，剝離Descemet膜。剝離的Descemet膜形成內皮細胞朝外的卷狀。
用0.06%台盼藍染色，用環鑽切出適合患者的圓形，並裝入Jones管。在Descemet膜的基質側用台盼藍標記”S”或”F”，可降低前房內移植物正反面誤認的風險。
採用球後麻醉或Tenon囊麻醉。對於預計玻璃體壓力高的病例，術前用Honan球囊降低眼壓。
合併白內障病例的手術策略
Section titled “合併白內障病例的手術策略”由於FECD和白內障的好發年齡重疊，根據角膜狀態選擇以下三種策略8)。
- 白內障手術優先：輕度FECD（Krachmer 1
2級），白內障是視力下降的主要原因。但2.54級時，術後約20%需要角膜內皮移植。 - DMEK優先：角膜水腫是主要原因，白內障較輕。術後使用類固醇可能加重白內障。
- 同時手術（Triple-DMEK）：角膜厚度≥640μm，內皮細胞密度<1,000 cells/mm²，早晨有霧視時考慮。
Triple-DMEK需注意以下幾點：
- 製作較小的連續環形撕囊（CCC）
- 避免使用親水性丙烯酸酯人工水晶體（IOL）（有IOL表面鈣化風險）
- 推薦單焦點人工水晶體：FECD患者對比敏感度下降且易出現眩光，多焦點人工水晶體相對禁忌
- 人工水晶體度數計算時，需考慮DMEK術後遠視偏移（目標近視−0.75至−1.00 D）3)
- 軟殼技術：用擴散型OVD覆蓋角膜內皮，用凝聚型OVD維持前房。有助於超音波乳化過程中的內皮保護
Descemetorhexis（撕除Descemet膜）
Section titled “Descemetorhexis（撕除Descemet膜）”在BSS（平衡鹽溶液）或空氣灌注下，使用反向Sinskey鉤在受體角膜上製作圓形Descemet膜撕除。撕除直徑通常約為8.0 mm。
移植物植入
植入器械：Jones管（玻璃管）或玻璃注射器
切口寬度：2.2–2.4 mm足夠
預置縫線：預置10-0尼龍縫線，植入後快速閉合
步驟：將移植物基質面朝上，用水流沖入前房
展開與氣體注入
展開操作：交替進行角膜表面輕敲和BSS注入/抽吸1)
正反確認：透過術中OCT或S/F標記確認
氣體填充：注入20% SF6氣體或空氣
術後姿勢：維持仰臥位30-60分鐘
植入移植片後，從側切口放出少量房水以降低眼壓，防止移植片脫出。用10-0尼龍線縫合角膜切口。通常在移植片展開和氣體注入後進行周邊虹膜切除術。
4. 併發症與術後管理
Section titled “4. 併發症與術後管理”移植片剝離與再氣泡注入：這是DMEK最常見的併發症。DMEK的移植片剝離發生率高於DSAEK1)。統合分析顯示，再氣泡注入（再次氣體注入）的勝算比為2.76（95% CI 1.46-5.22），DMEK顯著較高2)。發生移植片剝離時，早期再氣泡注入通常可達成再附著。
術後眼壓升高：角膜內皮移植術後20-30%的患者發生。鑑別類固醇性青光眼和術後發炎引起的續發性青光眼很重要。使用前段OCT評估虹膜前粘連的存在。
排斥反應：DMEK後的排斥率約為1%，低於DSAEK（5-10%）。據報導，5年排斥事件率為2.6%6)。與全層角膜移植不同，角膜內皮移植後的排斥反應通常僅用類固醇眼藥水即可緩解。
COVID-19疫苗相關排斥：有報導稱接種BNT162b2 mRNA疫苗後出現雙側DMEK排斥6)。一名94歲女性在接種2週後出現雙側移植片排斥，最終需要再次DMEK6)。建議在疫苗接種前後增加類固醇眼藥水的使用6)。
囊樣黃斑水腫（CME）：DMEK後約10-13.8%的患者發生4)。頻繁使用類固醇眼藥水可有效預防，但也有與疱疹病毒再活化相關的續發性CME的報導4)。
疱疹病毒再活化與復發性移植片衰竭：有報導稱FECD患者DMEK後出現復發性移植片衰竭，前房穿刺PCR檢測單純疱疹病毒-1陽性4)。當出現無技術原因的復發性DMEK衰竭、宿主和移植片均出現角膜水腫、輕微前房反應伴眼壓升高時，應鑑別疱疹性葡萄膜炎4)。
術中前房纖維蛋白反應：約3.7%的DMEK術中可能發生自發性纖維蛋白形成5)。來自虹膜的纖維蛋白絲會妨礙移植片展開，導致80%的移植片失敗5)。其背景被認為是慢性血-房水屏障（BAB）破壞5)。在進展期FECD中，前房內細胞激素升高已有報導，虹膜的微小創傷可觸發纖維蛋白形成5)。預防措施包括術前使用NSAID眼藥水、術中曲安奈德和r-TPA（重組組織型纖溶酶原激活劑）5)。
術後每2～3天使用前節OCT檢查角膜厚度改善情況和移植片貼附情況。即使移植片看起來已貼附，如果水腫沒有改善，日後仍可能發生移植片剝離。
高頻率開始使用類固醇眼藥水（氯替潑諾或地塞米松），並逐步減量。為預防排斥反應，減量必須非常緩慢。移植片感染罕見，但多來自捐贈者。如果角膜保存液培養檢出念珠菌等，則處方抗真菌眼藥水。
Q
如果發生移植片剝離會怎樣？
5. 臨床結果
Section titled “5. 臨床結果”DMEK vs UT-DSAEK
Section titled “DMEK vs UT-DSAEK”Dunker等人的多中心隨機對照試驗（54眼）顯示，術後12個月平均最佳矯正視力（BCVA）（logMAR）DMEK組為0.08，UT-DSAEK組為0.15，無顯著差異3)。但最佳矯正視力達到20/25或以上的比例，DMEK組為66%，顯著高於UT-DSAEK組的33%（P=0.02）3)。12個月時內皮細胞密度（ECD）兩組間無顯著差異（DMEK 1870 cells/mm² vs UT-DSAEK 1612 cells/mm²）3)。
| 項目 | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25達成率 | 66%3) | 33%3) |
| 12個月最佳矯正視力 | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| 內皮細胞密度（12個月） | 1870 cells/mm²3) | 1612 cells/mm²3) |
Sela等人的統合分析（8項研究，376隻眼）顯示，DMEK組12個月最佳矯正視力顯著較佳（平均差 −0.06 logMAR；95%CI −0.10至−0.02）2)。但DMEK組的再次氣泡注入率顯著較高（OR 2.76；95%CI 1.46-5.22），因此適當的患者選擇至關重要2)。對於厚度小於70μm的超薄DSAEK移植片，最佳矯正視力無顯著差異2)。
兩種術式均會引起輕度遠視偏移，但DMEK的偏移量較小（DMEK +0.22D vs UT-DSAEK +0.58D）3)。據報導，兩種術式的5年移植片存活率和內皮細胞損失率相當1)。
針對COL8A2突變的DMEK
Section titled “針對COL8A2突變的DMEK”對4隻眼（2名患者）因COL8A2基因突變（p.Leu450Trp）導致的早發型Fuchs角膜內皮營養不良實施了DMEK7)。術前平均中央角膜厚度（CCT）從713μm降至術後1個月的529μm，所有眼均達到20/20至20/30的最佳矯正視力7)。但術後第一年觀察到3至3.6D的屈光波動，表明COL8A2突變患者可能需要更長時間才能達到屈光穩定7)。
Q
DMEK能恢復多少視力？
A
許多患者在術後12個月內達到20/25（0.8）或更好的最佳矯正視力。一項多中心隨機對照試驗中，66%的眼達到20/25或以上。但如果存在角膜基質疤痕或長期水腫導致的不可逆變化，恢復可能有限。
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”角膜內皮損傷的機制
Section titled “角膜內皮損傷的機制”正常角膜內皮細胞通過Na⁺/K⁺-ATP酶泵將水從角膜基質泵入前房，維持角膜含水量約78%。在FECD和PBK中，這種泵功能失效，導致基質內水分過多積聚，引起角膜水腫和混濁。
在DMEK中，通過Descemetorhexis移除病變的Descemet膜和功能不全的內皮，移植健康的捐贈者Descemet膜-內皮複合體，從而恢復角膜的幫浦功能。一旦移植片貼附於角膜後表面，內皮細胞重新開始排水，角膜水腫迅速改善。
不進行內皮移植的Descemetorhexis（DWEK）
Section titled “不進行內皮移植的Descemetorhexis（DWEK）”有報告指出，在內皮移植後移植片脫離或單獨進行Descemetorhexis後，角膜自然恢復透明1)。這種現象發生在FECD中，但不會發生在水泡性角膜病變中，提示FECD周邊殘留的內皮細胞可能向中央遷移並恢復功能1)。
7. 最新研究與未來展望
Section titled “7. 最新研究與未來展望”DMEK vs UT-DSAEK：移植片厚度的極限
Section titled “DMEK vs UT-DSAEK：移植片厚度的極限”統合分析表明，當超薄角膜內皮移植術移植片厚度小於70 μm時，與DMEK的視力差異可能消失2)。Nanothin DSAEK（小於50 μm）可能取得與DMEK相當的結果，但它仍然是附加性移植，而非真正的替代手術。
COL8A2突變中的DMEK應用
Section titled “COL8A2突變中的DMEK應用”首次對早發型Fuchs角膜內皮營養不良（COL8A2 p.Leu450Trp突變）施行DMEK，所有眼均獲得良好視力7)。由於術後屈光變化較大，人工水晶體度數計算和追蹤策略是未來研究的課題7)。
疫苗相關排斥反應
Section titled “疫苗相關排斥反應”已有多個COVID-19疫苗接種後DMEK移植片排斥反應的報告6)。疫苗誘導的免疫應答變化可能引發移植片排斥，建議在接種前後增加類固醇眼藥水的使用6)。
術中纖維蛋白反應的應對措施
Section titled “術中纖維蛋白反應的應對措施”術中前房纖維蛋白形成發生在約3.7%的DMEK病例中，並導致高比例的移植片失敗5)。術前使用NSAID眼藥水預防、術中曲安奈德檢測纖維蛋白、以及r-TPA溶解纖維蛋白已被提出作為新的管理策略5)。
Q
計劃接種疫苗的DMEK術後患者應該怎麼做？
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”-
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
-
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
-
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
-
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
-
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
-
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
-
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
-
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.