Descemet membran endotel keratoplastisi (DMEK), kornea endotel yetmezliği için yapılan bir kornea endotel transplantasyonu türüdür. İlk kez 2006 yılında Melles ve arkadaşları tarafından rapor edilmiştir 1). Donör korneadan yalnızca Descemet membranı ve kornea endotel hücre tabakası ayrıştırılır ve alıcının hastalıklı Descemet membranı çıkarıldıktan sonra kornea arka yüzeyine gaz tamponadı ile yapıştırılır. Greft kalınlığı yaklaşık 15 μm’dir ve stroma içeren DSAEK’e (yaklaşık 50-150 μm) kıyasla oldukça incedir 1).
Cerrahi Yöntemin Özellikleri
Transplantasyon dokusu: Yalnızca Descemet membranı + endotel hücre tabakası (yaklaşık 15 μm)
Yapıştırma yöntemi: Hava veya %20 SF6 gaz tamponadı
Kesit genişliği: 2.2-2.4 mm korneal küçük kesi
Görme iyileşmesi: DSAEK’ten daha hızlıdır ve postoperatif 20/25 başarı oranı daha yüksektir
DSAEK'ten Farkları
Kornea endotel transplantasyonunda iki ana yöntem DSAEK ve DMEK’tir. DMEK, stroma içermediği için optik olarak üstündür, indüklenmiş astigmatizma çok azdır ve neredeyse hiç red reaksiyonu oluşmaz. Öte yandan, intraoperatif greft manipülasyonu daha zordur ve greft dekolmanı riski DSAEK’ten daha yüksektir1).
DMEK’in avantajları arasında, DSAEK’e kıyasla daha az teknik ekipman gereksinimi ve maliyet tasarrufu ile split kornea transplantasyonu (tek bir donör korneanın DMEK ve DALK için iki hastada kullanılması) olasılığı sayılabilir1).
DMEK’in ana endikasyonu kornea endotel yetmezliğidir.
Kornea stromasında skar varsa, DMEK bulanıklık veya düzensiz astigmatizma bırakacağından tam kat kornea nakli düşünülür. Prensip olarak psödofakik göz olması tercih edilir.
FECD cerrahi endikasyonunun belirlenmesinde Scheimpflug tomografi yararlıdır. Aşağıdaki üç bulgu, FECD’nin ilerlemesini ve kornea nakli ihtiyacını güçlü bir şekilde öngörür 8).
Her üç bulgunun da mevcut olması durumunda 5 yıllık ilerleme oranı yaklaşık %90 iken, hiçbiri yoksa yaklaşık %7’dir. Kornea kalınlığı ≤640 μm olan hastalarda katarakt cerrahisinden sonraki 1 yıl içinde kornea nakli gerekmeme olasılığı %95’tir 8).
COL8A2 gen mutasyonuna (p.Leu450Trp) bağlı erken başlangıçlı Fuchs kornea endotel distrofisinde de DMEK etkilidir ve tüm gözlerde 20/20 ila 20/30 arasında iyi görme keskinliği elde edildiği bildirilmiştir 7). Uzun süreli kornea ödemine rağmen, kornea ameliyat sonrası şeffaflaşabilir 7).
Aşağıdaki gözlerde DMEK endike değildir:
Ön kamara manipülasyonunun zor olduğu olgularda (aşırı büllöz keratopati, çok sığ ön kamara gibi) DSAEK tercih edilebilir.
Görme iyileşme hızı ve son görme keskinliği açısından DMEK üstündür. Ancak, aniridi veya yaygın iris ön yapışıklığı olan gözler, vitrektomi geçirmiş gözler veya ön kamara görünürlüğü kötü olan gözlerde DSAEK daha güvenli uygulanabilir. Kornea stromasında belirgin skar varsa, her iki endotel nakli de sınırlı görme iyileşmesi sağlar, bu nedenle tam kat kornea nakli düşünülür.
SCUBA yöntemi (submerged cornea using backgrounds away technique) yaygın olarak kullanılır. Donör korneoskleral parça endotel yüzü yukarı bakacak şekilde yerleştirilir ve Schlemm kanalının içindeki Descemet membranı, hilal bıçak veya golf bıçağı ile 360° yüzeysel olarak kesilir 1). İç kısım, dişsiz forseps ile yavaşça kaldırılır ve Descemet membranı ayrılır. Ayrılan Descemet membranı, endotel hücreleri dışarıda olacak şekilde bir tüp (scroll) oluşturur.
%0.06 tripan mavisi ile boyanır ve hastaya uygun çapta trepan ile dairesel kesim yapılarak Jones tüpüne yerleştirilir. Descemet membranının stroma tarafına tripan mavisi ile “S” veya “F” işaretleri konulması, ön kamarada greftin ön-arka yüzünün yanlış tanınması riskini azaltır.
Retrobulber veya Tenon kapsül anestezisi ile uygulanır. Vitreus basıncının yüksek olması beklenen olgularda, preoperatif olarak Honan balonu ile göz içi basıncı düşürülür.
FECD ve katarakt, sık görülme yaşı açısından örtüştüğü için, kornea durumuna göre aşağıdaki üç stratejiden biri seçilir 8).
Triple-DMEK’te aşağıdakilere dikkat edilir.
BSS (dengeli tuz çözeltisi) veya hava perfüzyonu altında, ters Sinskey kancası kullanılarak alıcı korneanın Descemet membranı dairesel olarak soyulur. Soyulma çapı genellikle 8.0 mm civarındadır.
Greft yerleştirme
Yerleştirme aleti: Jones tüpü (cam tüp) veya cam enjektör
Kesit genişliği: 2.2-2.4 mm yeterlidir
Önceden konulan sütür: 10-0 naylon sütür konulur ve yerleştirme sonrası hızla kapatılır
Prosedür: Greft, stroma tarafı yukarı gelecek şekilde su akışı ile ön kamaraya yönlendirilir
Açma ve gaz enjeksiyonu
Açma manevrası: Kornea yüzeyine hafif vuruşlar ve BSS enjeksiyonu/aspirasyonu dönüşümlü olarak yapılır1)
Yön kontrolü: İntraoperatif OCT veya S/F işareti ile doğrulanır
Gaz tamponadı: %20 SF6 gazı veya hava enjeksiyonu
Ameliyat sonrası pozisyon: 30-60 dakika sırtüstü pozisyonda kalma
Gref yerleştirildikten sonra, yan porttan az miktarda ön kamara sıvısı boşaltılarak göz içi basıncı düşürülür ve greftin dışarı çıkması önlenir. Kornea kesisi 10-0 naylon ile sütüre edilir. Periferik iridektomi genellikle greft açılımı ve gaz enjeksiyonundan sonra yapılır.
Greft dekolmanı ve yeniden baloncuk enjeksiyonu: DMEK’in en sık görülen komplikasyonudur. DMEK’te greft dekolmanı sıklığı DSAEK’ten daha yüksektir1). Meta-analizde yeniden baloncuk enjeksiyonu olasılık oranı 2.76 (%95 GA 1.46-5.22) ile DMEK’te anlamlı derecede yüksektir2). Greft dekolmanı durumunda erken yeniden baloncuk enjeksiyonu ile çoğu vakada yeniden yapışma sağlanır.
Ameliyat sonrası göz içi basıncı yükselmesi: Kornea endotel transplantasyonu sonrası %20-30 oranında görülür. Steroid glokomu ile ameliyat sonrası inflamasyona bağlı sekonder glokom arasında ayrım yapmak önemlidir. Ön segment OCT ile iris ön yapışıklıkları değerlendirilir.
Red reaksiyonu: DMEK sonrası red reaksiyonu yaklaşık %1 olup, DSAEK sonrasına (%5-10) göre daha düşüktür. 5 yıllık red epizot oranı %2.6 olarak bildirilmiştir6). Kornea endotel transplantasyonu sonrası red reaksiyonu, tam kat kornea transplantasyonundan farklı olarak, genellikle sadece steroid damlalarla düzelir.
COVID-19 aşısı ile ilişkili red: BNT162b2 mRNA aşısı sonrası bilateral DMEK reddi bildirilmiştir6). 94 yaşında bir kadında aşılamadan 2 hafta sonra her iki gözde greft reddi gelişmiş ve sonuçta re-DMEK gerekmiştir6). Aşılama öncesi ve sonrası steroid damla sıklığının artırılması önerilmektedir6).
Kistoid maküla ödemi (KMÖ): DMEK sonrası yaklaşık %10-13.8 oranında görülür4). Sık steroid damla kullanımı önlemede etkilidir, ancak herpes virüs reaktivasyonuna bağlı sekonder KMÖ de bildirilmiştir4).
Herpes virüs reaktivasyonu ve tekrarlayan greft yetmezliği: FECD için DMEK sonrası tekrarlayan greft yetmezliği olgularında ön kamara PCR’sinde herpes simpleks virüs-1 pozitifliği saptanmıştır4). Teknik nedeni olmayan tekrarlayan DMEK yetmezliği, hem konak hem greftte kornea ödemi, hafif ön kamara reaksiyonu ve göz içi basıncı yükselmesi varlığında herpetik üveit ayırıcı tanıda düşünülmelidir4).
Ameliyat içi ön kamara fibrin reaksiyonu: DMEK’in yaklaşık %3.7’sinde ameliyat sırasında spontan fibrin oluşumu görülebilir5). İris kaynaklı fibrin lifleri greftin açılmasını engelleyebilir ve %80 oranında greft yetmezliğine yol açmıştır5). Bunun arka planında kronik kan-aköz hümör bariyeri (BAB) bozukluğu olduğu düşünülmektedir5). İleri evre FECD’de ön kamarada yüksek sitokin seviyeleri bildirilmiştir ve iristeki mikro travmalar fibrin oluşumunu tetikleyebilir5). Önleme için ameliyat öncesi NSAID damlaları, ameliyat sırasında triamsinolon asetonid ve r-TPA (rekombinant doku plazminojen aktivatörü) kullanımı önerilmiştir5).
Ameliyattan sonra her 2-3 günde bir ön segment OCT ile kornea kalınlığındaki iyileşme ve greft yapışması kontrol edilir. Greft yapışmış görünse bile ödem düzelmiyorsa, daha sonra greft dekolmanı meydana gelebilir.
Steroid damlalar (loteprednol veya deksametazon) yüksek sıklıkta başlanır ve kademeli olarak azaltılır. Red reaksiyonunu önlemek için azaltmanın çok yavaş yapılması önemlidir. Greft enfeksiyonu nadirdir ancak çoğunlukla donör kaynaklıdır. Kornea saklama solüsyonu kültüründe kandida tespit edilirse antifungal damlalar reçete edilir.
Greft dekolmanı DMEK sonrası nispeten sık görülen bir komplikasyondur. Erken tespit edilirse, ön kamaraya tekrar hava enjeksiyonu (rebubbling) ile çoğu vakada yeniden yapışma sağlanır. Tam dekolmanda yapışma sağlanamazsa tekrar DMEK gerekebilir. Kısmi dekolmanda ise gözlemle kendiliğinden yapışma olabilir.
Dunker ve arkadaşlarının çok merkezli randomize kontrollü çalışmasında (54 göz), ameliyat sonrası 12. ayda ortalama en iyi düzeltilmiş görme keskinliği (BCVA) (logMAR) DMEK grubunda 0.08, UT-DSAEK grubunda 0.15 idi ve anlamlı fark yoktu3). Ancak 20/25 veya daha iyi en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine ulaşma oranı DMEK grubunda %66, UT-DSAEK grubunda %33 idi ve DMEK anlamlı olarak daha yüksekti (P=0.02)3). Endotel hücre yoğunluğu (ECD) 12. ayda iki grup arasında anlamlı fark göstermedi (DMEK 1870 hücre/mm² vs UT-DSAEK 1612 hücre/mm²)3).
| Parametre | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| 20/25’e ulaşma oranı | 66%3) | 33%3) |
| 12 aylık en iyi düzeltilmiş görme keskinliği | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| Endotel hücre yoğunluğu (12 ay) | 1870 hücre/mm²3) | 1612 hücre/mm²3) |
Sela ve arkadaşlarının meta-analizinde (8 çalışma, 376 göz), 12 aylık en iyi düzeltilmiş görme keskinliği DMEK grubunda anlamlı olarak daha iyiydi (ortalama fark −0.06 logMAR; %95 GA −0.10 ila −0.02)2). Ancak rebubbling oranı DMEK grubunda anlamlı olarak daha yüksekti (OR 2.76; %95 GA 1.46-5.22) ve uygun hasta seçimi önemlidir2). 70 μm’den ince ultra-ince DSAEK greftlerinde en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinde anlamlı fark görülmedi2).
Her iki cerrahi yöntem de hafif hipermetropik kaymaya neden olur, ancak DMEK’te kayma miktarı daha küçüktür (DMEK +0.22 D vs UT-DSAEK +0.58 D)3). 5 yıllık greft sağkalımı ve endotel hücre kaybı oranlarının her iki yöntemde de benzer olduğu bildirilmiştir1).
COL8A2 gen mutasyonuna (p.Leu450Trp) bağlı erken başlangıçlı Fuchs endotel kornea distrofisi olan 4 göze (2 hasta) DMEK uygulandı7). Ameliyat öncesi ortalama santral kornea kalınlığı (CCT) 713 μm’den ameliyat sonrası 1. ayda 529 μm’ye düştü ve tüm gözler 20/20 ila 20/30 en iyi düzeltilmiş görme keskinliğine ulaştı7). Ancak, ameliyat sonrası ilk yılda 3-3.6 D refraktif dalgalanma gözlendiğinden, COL8A2 mutasyonlu hastalarda refraksiyon stabilizasyonunun daha uzun sürdüğü belirtilmiştir7).
Birçok hastada ameliyat sonrası 12 ay içinde 20/25 (0.8) veya daha iyi en iyi düzeltilmiş görme keskinliği elde edilir. Çok merkezli randomize kontrollü çalışmada gözlerin %66’sı 20/25 veya daha iyi görme elde etmiştir. Ancak korneal stromal skar veya uzun süreli ödem nedeniyle geri dönüşümsüz değişiklikler varsa iyileşme sınırlıdır.
Normal kornea endotel hücreleri, Na⁺/K⁺-ATPaz pompası ile kornea stromasından ön odaya su pompalayarak korneanın hidrasyon oranını yaklaşık %78’de tutar. FECD ve PBK’de bu pompa fonksiyonu bozulur ve kornea stromasında aşırı su birikerek kornea ödemi ve bulanıklığına yol açar.
DMEK’te, hastalıklı Descemet membranı ve işlevsiz endotel Descemetoreksis ile çıkarılır ve sağlıklı donör Descemet membranı-endotel kompleksi nakledilerek korneanın pompa fonksiyonu geri kazanılır. Greft kornea arka yüzeyine yapıştığında, endotel hücreleri su tahliyesini yeniden başlatır ve kornea ödemi hızla düzelir.
Endotel nakli sonrası greft dekolmanı veya tek başına Descemetoreksis uygulamasından sonra korneanın kendiliğinden şeffaflaştığı vakalar bildirilmiştir 1). Bu fenomen FECD’de görülür ancak büllöz keratopatide görülmez; bu, FECD’nin periferinde kalan endotel hücrelerinin merkeze göç ederek fonksiyonu geri kazanabileceğini düşündürmektedir 1).
Meta-analizde, 70 μm’den daha ince ultra-ince endotel keratoplasti greftlerinde DMEK ile görme farkının ortadan kalkabileceği öne sürülmüştür 2). Nanothin DSAEK (50 μm’den az) DMEK ile benzer sonuçlar verebilir, ancak hala ek bir nakildir ve gerçek bir replasman cerrahisi değildir.
Erken başlangıçlı Fuchs endotel kornea distrofisi (COL8A2 p.Leu450Trp mutasyonu) için ilk kez DMEK uygulanmış ve tüm gözlerde iyi görme elde edilmiştir 7). Postoperatif refraktif değişiklikler büyük olduğundan, göz içi lens gücü hesaplaması ve takip stratejileri gelecekteki araştırma konularıdır 7).
COVID-19 aşısı sonrası birden fazla DMEK greft reddi bildirilmiştir 6). Aşı kaynaklı immün yanıt değişiklikleri greft reddini tetikleyebilir ve aşılama öncesi ve sonrasında steroid damla dozunun artırılması önerilmektedir 6).
İntraoperatif ön kamara fibrin oluşumu DMEK vakalarının yaklaşık %3.7’sinde görülür ve yüksek oranda greft yetmezliğine yol açar 5). Preoperatif NSAID damlalarla profilaksi, intraoperatif triamsinolon asetonid ile fibrin tespiti ve r-TPA ile fibrin çözülmesi yeni yönetim stratejileri olarak önerilmiştir 5).
DMEK sonrası aşı (özellikle mRNA aşısı) yaptırırken red reaksiyonu riskine dikkat edin. Aşı öncesi ve sonrasında steroid damla (deksametazon %0.1, günde 2-4 kez) eklenmesi önerilir. Aşı sonrası görme azalması veya kızarıklık hissederseniz hemen doktora başvurun.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
