Трансплантация эндотелия с десцеметовой мембраной (DMEK) — это вид трансплантации эндотелия роговицы, выполняемый при эндотелиальной недостаточности роговицы. Впервые описан Melles и соавт. в 2006 году1). От донорской роговицы отделяют только десцеметову мембрану и слой эндотелиальных клеток, которые фиксируют к задней поверхности роговицы реципиента после удаления патологической десцеметовой мембраны с помощью газовой тампонады. Толщина трансплантата составляет около 15 мкм, что чрезвычайно тонко по сравнению с DSAEK (около 50–150 мкм), включающей строму1).
Особенности методики
Трансплантируемая ткань : только десцеметова мембрана + слой эндотелиальных клеток (около 15 мкм)
Метод фиксации : тампонада воздухом или 20% SF6
Ширина разреза : малый роговичный разрез 2,2–2,4 мм
Восстановление зрения : быстрее, чем при DSAEK, высокая частота достижения 20/25 после операции
Отличия от DSAEK
Двумя основными методами трансплантации эндотелия роговицы являются DSAEK и DMEK. DMEK, не включающий строму, обеспечивает лучшие оптические свойства, вызывает минимальный астигматизм и практически не приводит к отторжению. Однако интраоперационное манипулирование трансплантатом сложнее, а риск его отслойки выше, чем при DSAEK1).
Преимущества DMEK включают меньшую потребность в техническом оснащении, снижение затрат по сравнению с DSAEK и возможность расщепленной трансплантации роговицы (использование одной донорской роговицы для DMEK и DALK у двух пациентов)1).
Основным показанием к DMEK является эндотелиальная недостаточность роговицы.
При наличии рубцов в строме роговицы DMEK оставляет помутнения и неправильный астигматизм, поэтому следует рассмотреть сквозную кератопластику. В принципе, желательно наличие артифакичного глаза.
Шаймпфлюг-томография полезна для оценки показаний к хирургическому лечению FECD. Следующие три признака сильно предсказывают прогрессирование FECD и необходимость трансплантации роговицы 8).
При наличии всех трех признаков 5-летняя прогрессия составляет около 90%, тогда как при их отсутствии — около 7%. У пациентов с толщиной роговицы ≤ 640 мкм вероятность отсутствия необходимости в трансплантации роговицы в течение 1 года после операции по удалению катаракты составляет 95% 8).
DMEK также эффективна при ранней форме эндотелиальной дистрофии Фукса, связанной с мутацией гена COL8A2 (p.Leu450Trp), и сообщалось о достижении хорошей остроты зрения 20/20–20/30 на всех глазах 7). Несмотря на длительный отек роговицы, после операции роговица может стать прозрачной 7).
DMEK не показана при следующих глазах:
В случаях, когда манипуляции в передней камере затруднены (тяжелая буллезная кератопатия, очень мелкая передняя камера и т.д.), может быть выбрана DSAEK.
DMEK превосходит по скорости восстановления зрения и конечной остроте зрения. Однако при аниридии, обширных передних синехиях, глазах после витрэктомии или плохой видимости передней камеры DSAEK безопаснее. При выраженных стромальных рубцах роговицы улучшение зрения при любой эндотелиальной трансплантации ограничено, поэтому рассматривается сквозная кератопластика.
Широко используется метод SCUBA (submerged cornea using backgrounds away technique). Донорский роговично-склеральный диск помещается эндотелиальной стороной вверх, и мембрана Десцемета внутри шлеммова канала надрезается поверхностно на 360° серповидным ножом или ножом для гольфа 1). Внутренняя часть медленно приподнимается пинцетом без крючка для отслоения мембраны Десцемета. Отслоенная мембрана образует трубочку (свиток) с эндотелиальными клетками наружу.
Она окрашивается 0,06% трипановым синим, вырезается круглым трепаном подходящего для пациента диаметра и устанавливается в трубку Джонса. Пометка стромальной стороны мембраны буквами «S» или «F» трипановым синим снижает риск переворачивания трансплантата в передней камере.
Операция проводится под ретробульбарной анестезией или анестезией теноновой капсулы. При ожидаемом высоком внутриглазном давлении его предоперационно снижают баллоном Хонана.
FECD и катаракта имеют перекрывающийся возраст начала, поэтому в зависимости от состояния роговицы выбирается одна из трех стратегий 8).
При Triple-DMEK следует учитывать следующее.
Под перфузией BSS (сбалансированного солевого раствора) или воздуха с помощью обратного крючка Сински круговым образом отслоите десцеметову мембрану реципиента. Диаметр отслоения обычно составляет около 8,0 мм.
Введение трансплантата
Инструмент для введения: трубка Джонса (стеклянная трубка) или стеклянный инжектор
Ширина разреза: достаточно 2,2–2,4 мм
Предварительный шов: наложить нейлон 10-0 и быстро закрыть после введения
Процедура: ввести трансплантат в переднюю камеру потоком воды стромальной стороной вверх
Расправление и инъекция газа
Маневр расправления: постукивание по поверхности роговицы и чередование инъекции и аспирации BSS 1)
Проверка ориентации: подтвердить с помощью интраоперационной ОКТ или маркировки S/F
Газовая тампонада: инъекция 20% газа SF6 или воздуха
Послеоперационное положение: положение на спине в течение 30–60 минут
После введения трансплантата удалите немного водянистой влаги через боковой порт для создания гипотонии и предотвращения выхода трансплантата наружу. Ушейте разрез роговицы нейлоном 10-0. Периферическую иридэктомию обычно выполняют после расправления трансплантата и инъекции газа.
Отслойка трансплантата и ребублинг: наиболее частое осложнение DMEK. При DMEK частота отслойки трансплантата выше, чем при DSAEK1). Мета-анализ показывает отношение шансов ребублинга (повторной инъекции газа) 2,76 (95% ДИ 1,46–5,22), что значительно выше при DMEK2). При возникновении отслойки трансплантата ранний ребублинг часто позволяет добиться повторной адгезии.
Послеоперационное повышение внутриглазного давления: наблюдается у 20–30% после трансплантации эндотелия роговицы. Важно различать стероидную глаукому и вторичную глаукому, связанную с послеоперационным воспалением. Оцените наличие передних синехий радужки с помощью ОКТ переднего сегмента.
Отторжение: частота отторжения после DMEK составляет около 1%, что ниже, чем после DSAEK (5–10%). Сообщается, что 5-летняя частота эпизодов отторжения составляет 2,6%6). В отличие от сквозной кератопластики, отторжение после трансплантации эндотелия роговицы часто купируется только стероидными каплями.
Отторжение, связанное с вакциной COVID-19: сообщалось о случае двустороннего отторжения DMEK после вакцинации BNT162b2 мРНК6). У 94-летней женщины через 2 недели после вакцинации развилось двустороннее отторжение трансплантата, что в конечном итоге потребовало повторной DMEK6). Рекомендуется увеличение частоты стероидных капель до и после вакцинации6).
Кистозный макулярный отек (КМО): возникает примерно у 10–13,8% после DMEK4). Профилактика частыми стероидными каплями эффективна, однако сообщалось также о вторичном КМО, связанном с реактивацией вируса герпеса4).
Реактивация вируса герпеса и рецидивирующая недостаточность трансплантата: сообщалось о случае рецидивирующей недостаточности трансплантата после DMEK по поводу FECD, при котором ПЦР пунктата передней камеры дала положительный результат на вирус простого герпеса 1 типа4). При рецидивирующей недостаточности DMEK без технической причины, отеке роговицы как хозяина, так и трансплантата, легкой реакции передней камеры и повышении внутриглазного давления следует дифференцировать герпетический увеит4).
Интраоперационная фибриновая реакция передней камеры: Примерно в 3,7% случаев DMEK может возникнуть спонтанное образование фибрина во время операции5). Фибриновые волокна радужной оболочки препятствуют разворачиванию трансплантата и привели к 80% неудач трансплантата5). Считается, что в основе лежит хроническое нарушение гематоофтальмического барьера (BAB)5). При прогрессирующей FECD сообщалось о высоком уровне цитокинов в передней камере, а микротравма радужной оболочки запускает образование фибрина5). Для профилактики предложено использование предоперационных НПВП в каплях, интраоперационного триамцинолона ацетонида и р-ТАП (рекомбинантного тканевого активатора плазминогена)5).
Каждые 2–3 дня после операции с помощью ОКТ переднего сегмента проверяйте улучшение толщины роговицы и адгезию трансплантата. Если трансплантат выглядит прикрепленным, но отек не уменьшается, впоследствии может произойти отслойка трансплантата.
Начните частые инстилляции стероидных капель (лотепреднол или дексаметазон) и постепенно снижайте дозу. Для предотвращения реакции отторжения очень важно снижать дозу очень медленно. Инфекция трансплантата редка, но часто имеет донорское происхождение. Если в культуре консервационной среды для роговицы обнаружены Candida и другие, назначьте противогрибковые капли.
Отслойка трансплантата является относительно частым осложнением после DMEK. При раннем выявлении после операции повторное введение газа (ребублинг) в переднюю камеру часто позволяет добиться повторной адгезии. При полной отслойке и трудностях с повторной адгезией может потребоваться повторная DMEK. При частичной отслойке возможно спонтанное прикрепление под наблюдением.
В многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании Dunker и соавт. (54 глаза) средняя максимально корригированная острота зрения (BCVA) (logMAR) через 12 месяцев составила 0,08 в группе DMEK против 0,15 в группе UT-DSAEK, без статистически значимой разницы3). Однако частота достижения BCVA 20/25 и выше была значительно выше в группе DMEK (66% против 33%, P=0,02)3). Плотность эндотелиальных клеток (ECD) через 12 месяцев не различалась статистически значимо между группами (DMEK 1870 клеток/мм² против UT-DSAEK 1612 клеток/мм²)3).
| Параметр | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Частота достижения 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Наилучшая корригированная острота зрения через 12 месяцев | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Плотность эндотелиальных клеток (12 месяцев) | 1870 клеток/мм²3) | 1612 клеток/мм²3) |
В мета-анализе Села и соавт. (8 исследований, 376 глаз) наилучшая корригированная острота зрения через 12 месяцев была значительно лучше в группе DMEK (средняя разница −0,06 logMAR; 95% ДИ от −0,10 до −0,02)2). Однако частота ребабблинга была значительно выше в группе DMEK (ОШ 2,76; 95% ДИ 1,46–5,22), что подчеркивает важность правильного отбора пациентов2). При использовании ультратонких трансплантатов DSAEK толщиной менее 70 мкм значимых различий в наилучшей корригированной остроте зрения не наблюдалось2).
Обе хирургические методики вызывают небольшой гиперметропический сдвиг, но при DMEK сдвиг меньше (DMEK +0,22 D против UT-DSAEK +0,58 D)3). Сообщается, что 5-летняя выживаемость трансплантата и скорость потери эндотелиальных клеток сопоставимы между двумя методами1).
DMEK была выполнена на 4 глазах (2 пациента) с ранней формой эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса, вызванной мутацией гена COL8A2 (p.Leu450Trp)7). Средняя предоперационная центральная толщина роговицы (CCT) 713 мкм уменьшилась до 529 мкм через 1 месяц после операции, и все глаза достигли наилучшей корригированной остроты зрения от 20/20 до 20/307). Однако в первый послеоперационный год наблюдались рефракционные колебания от 3 до 3,6 D, что указывает на то, что пациентам с мутацией COL8A2 требуется более длительный период для стабилизации рефракции7).
У многих пациентов наилучшая корригированная острота зрения 20/25 (0,8) или выше достигается в течение 12 месяцев после операции. В многоцентровом РКИ 66% глаз достигли 20/25 или выше. Однако при наличии рубцов стромы роговицы или необратимых изменений вследствие длительного отека восстановление может быть ограниченным.
Нормальные эндотелиальные клетки роговицы с помощью Na⁺/K⁺-АТФазного насоса перекачивают воду из стромы роговицы в переднюю камеру, поддерживая содержание воды в роговице на уровне около 78%. При FECD и PBK эта насосная функция нарушается, что приводит к избыточному накоплению воды в строме роговицы, вызывая отек и помутнение роговицы.
При DMEK патологическая мембрана Десцемета и дисфункциональный эндотелий удаляются с помощью десцеметорексиса, и трансплантируется комплекс здоровой мембраны Десцемета и эндотелия донора, что восстанавливает насосную функцию роговицы. После прикрепления трансплантата к задней поверхности роговицы эндотелиальные клетки возобновляют выведение воды, и отек роговицы быстро уменьшается.
Сообщалось о случаях отслойки трансплантата после эндотелиальной трансплантации или спонтанного просветления роговицы после изолированного десцеметорексиса 1). Это явление происходит при FECD, но не при буллезной кератопатии, что позволяет предположить, что остаточные эндотелиальные клетки на периферии FECD могут мигрировать к центру и восстанавливать функцию 1).
Мета-анализ показал, что при сверхтонких трансплантатах эндотелиальной кератопластики толщиной менее 70 мкм разница в остроте зрения с DMEK может исчезнуть 2). Nanothin DSAEK (менее 50 мкм) может дать результаты, сопоставимые с DMEK, но это все еще аддитивная трансплантация, а не истинная заместительная хирургия.
DMEK была впервые выполнена при ранней форме эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса (мутация COL8A2 p.Leu450Trp), и во всех глазах была достигнута хорошая острота зрения 7). Из-за значительных послеоперационных рефракционных изменений расчет силы интраокулярной линзы и стратегии наблюдения являются предметами будущих исследований 7).
Сообщалось о нескольких случаях отторжения трансплантата DMEK после вакцинации от COVID-19 6). Изменения иммунного ответа, вызванные вакциной, могут спровоцировать отторжение трансплантата, и рекомендуется увеличение дозы стероидных глазных капель до и после вакцинации 6).
Интраоперационное образование фибрина в передней камере возникает примерно в 3,7% случаев DMEK и приводит к высокой частоте отторжения трансплантата 5). Профилактика с помощью предоперационных НПВП глазных капель, обнаружение фибрина с помощью интраоперационного триамцинолона ацетонида и лизис фибрина с помощью r-TPA предлагаются в качестве новых стратегий лечения 5).
При вакцинации (особенно мРНК-вакциной) после DMEK следует учитывать риск отторжения. Рекомендуется добавлять стероидные глазные капли (дексаметазон 0,1% 2–4 раза в день) до и после вакцинации. При снижении зрения или покраснении после вакцинации немедленно обратитесь к врачу.
Deng SX, Lee WB, Hammersmith KM, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2018;125(2):295-310. doi:10.1016/j.ophtha.2017.08.015. PMID:28923499.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. BMJ Open Ophthalmol. 2023;8:e001397.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty versus ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a multicenter randomized controlled clinical trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Matar C, Seitz B, Daas L. Rezidivierendes DMEK-Versagen [Recurrent DMEK failure]. Ophthalmologe. 2021;118(7):719-723.
Trinh L, Bouheraoua N, Muraine M, Baudouin C. Anterior chamber fibrin reaction during Descemet membrane endothelial keratoplasty. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101323.
Forshaw TRJ, Jørgensen C, Kyhn MC, Cabrerizo J. Acute bilateral Descemet membrane endothelial keratoplasty graft rejection after the BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine. Int Med Case Rep J. 2022;15:201-204.
Dzhaber D, Fliotsos MJ, Abousy M, et al. Descemet membrane endothelial keratoplasty in eyes with COL8A2-associated corneal dystrophy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;26:101544.
Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, et al. Fuchs endothelial corneal dystrophy: clinical, genetic, pathophysiologic, and therapeutic aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
