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角膜與外眼

後彈力層剝離角膜內皮移植術（DSEK/DSAEK）

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是DSEK？

Section titled “1. 什麼是DSEK？”

Descemet膜剝離角膜內皮移植術（DSEK）是一種針對角膜內皮功能不全進行的角膜內皮移植手術。2005年由Price & Price報告，作為一種在剝離受體Descemet膜（Descemetorhexis）後移植由後部基質、Descemet膜和內皮組成的捐贈移植物的技術而確立1)。2006年，Gorovoy引入了使用微型角膜刀自動切除捐贈組織，稱為DSAEK（Descemet stripping automated endothelial keratoplasty）1)。

DSEK/DSAEK的特點

移植組織：後部基質（50–150 μm）+ Descemet膜 + 內皮1)

捐贈製備：DSEK = 手動切除，DSAEK = 微型角膜刀

切口寬度：4–5 mm（使用BUSIN glide或Endo-Inserter時更小）

粘附方法：前房內空氣填塞

與DMEK的比較

DMEK：僅移植Descemet膜 + 內皮（約15 μm）

DSAEK：包含後部基質，操作更容易，展開更可靠

視力恢復：DMEK略優，但差距正在縮小2)

適應範圍：DSAEK也可用於虹膜異常眼和複雜眼。

隨後，植片厚度不斷減薄，開發出了超薄DSAEK（UT-DSAEK：<100 μm）和奈米薄DSAEK（<50 μm）1)。在美國，截至2022年，約62%的角膜移植是內皮移植（EK），DSAEK/DSEK和DMEK是EK的主要類型。

角膜內皮移植的整體優點包括：角膜表面無縫線，因此無縫合相關併發症；角膜前表面曲率得以保留，因此引起的散光極小；可小切口進行，因此抗外傷能力強。

2. 適應症與禁忌症

Section titled “2. 適應症與禁忌症”

適應症

Section titled “適應症”

DSAEK的適應症是角膜內皮功能不全導致的水泡性角膜病變。

原則上，假晶狀體眼較理想。如果角膜實質有疤痕，內皮移植的視力改善有限，應考慮穿透性角膜移植。

特殊適應症

Section titled “特殊適應症”

虹膜角膜內皮（ICE）症候群：對於廣泛虹膜前粘連導致前房嚴重變形的病例，有報告在近全虹膜切除重建前房後行DSAEK 4)。3隻眼平均追蹤53個月，所有植片保持透明 4)。

先天性無虹膜症：即使缺乏穩定的虹膜-水晶體隔，也可進行DSEK。有報告對先天性無虹膜症行超薄DSEK，不僅改善了角膜水腫，還改善了角膜的整體外觀 5)。在無虹膜症中，DSEK比DMEK更受青睞，因為氣泡管理更容易 5)。

DSAEK與DMEK的選擇

Section titled “DSAEK與DMEK的選擇”

DMEK正成為標準內皮功能衰竭且前房可視性良好眼睛的首選。另一方面，DSAEK適用於以下複雜眼：

  • 虹膜異常（無虹膜、廣泛虹膜前粘連、大虹膜缺損）
  • 無水晶體眼
  • 玻璃體切除術後眼
  • 有青光眼手術史的眼
  • 前房極淺的病例

此外，有報告指出FECD中潛在的圓錐角膜（forme fruste keratoconus）在DMEK後顯現，導致單眼複視6)。將對側眼改為DSAEK後，後角膜不規則得到矯正，未發生視覺障礙6)。由於DSAEK的實質成分穩定後角膜曲率，因此在合併潛在圓錐角膜的病例中，DSAEK更為可取6)。

Q DSAEK和DMEK應該選擇哪一個？
A

視力恢復方面DMEK略優，但在虹膜異常、無水晶體、玻璃體切除術後等情況下，DSAEK更安全。存在潛在圓錐角膜時，DSAEK的實質成分能穩定後角膜，因此更有利。根據術者經驗和眼部狀況進行選擇很重要。

3. 術式與操作

Section titled “3. 術式與操作”

捐贈角膜的準備

Section titled “捐贈角膜的準備”

將捐贈角鞏膜片固定在人工前房裝置上，使用微型角膜刀製作厚度300~350μm的游離帽。剩餘約100μm的後部基質+後彈力層+內皮用作捐贈移植物。從內皮面用直徑8mm的環鑽打孔。也常使用眼庫預切好的組織。

麻醉

Section titled “麻醉”

採用球後麻醉或Tenon囊麻醉進行手術。對於玻璃體壓力高的病例，術前使用Honan球囊降低眼壓。

合併白內障病例

Section titled “合併白內障病例”

FECD患者的白內障手術中，最小化對角膜內皮的負擔至關重要。

  • 連續環形撕囊（CCC）應做得較小
  • 避免使用親水性丙烯酸人工水晶體（IOL）（鈣化風險）
  • 推薦單焦點人工水晶體：FECD患者對比敏感度下降，多焦點人工水晶體相對禁忌
  • 在IOL度數計算中考慮DSAEK的遠視偏移（−1.00至−1.25 D的近視目標）
  • 軟殼技術：用分散型OVD覆蓋角膜內皮，用凝聚型OVD維持前房。超聲乳化過程中，分散型OVD保留在內皮表面，發揮保護作用
  • 使用低超聲能量，避免在角膜附近進行核處理。劈核技術比分而治之技術導致的內皮細胞丟失更少

手術步驟

Descemetorhexis：使用反向Sinskey鉤環形剝離受體的Descemet膜（在BSS灌注下）

移植物植入：使用BUSIN glide或NS Endo-Inserter®，通過4-5mm切口植入前房

居中：通過角膜外部輕敲和前房水流使移植物居中

傷口閉合：用10-0尼龍線縫合2-3針

空氣注入與層間排液

空氣注入：用32G針從角膜輪部向移植片正下方注入空氣，充分升高眼壓。

層間排液：通過穿刺切口充分排出層間液體。

空氣填塞：用空氣完全置換前房約10分鐘，使移植片貼附。

術後體位：保持仰臥位，利用氣泡穩定移植片位置。

術後管理

Section titled “術後管理”

在空氣殘留期間使用阿托品眼藥水，預防空氣性瞳孔阻滯。術後立即開始每3小時使用類固醇眼藥水（潑尼松龍），1週後逐漸減量。通過前段OCT隨時間監測移植片貼附狀態和角膜厚度的改善。

4. 併發症與術後管理

Section titled “4. 併發症與術後管理”

三大併發症

Section titled “三大併發症”

移植片貼附不良（脫離）：DSAEK術後最常見的併發症。發生貼附不良時，在顯微鏡下再次注氣（rebubbling）。DSAEK的再次注氣率往往低於DMEK2)。

空氣性瞳孔阻滯：前房內的氣泡阻塞瞳孔，導致急性眼壓升高。預防措施包括使用阿托品眼藥水、手術結束時減少空氣量、在6點鐘位置進行虹膜切開。發生時通過側切口排出少量空氣。

原發性移植片衰竭：儘管手術順利結束，移植片從未透明化。約佔全層角膜移植的0.1%，考慮再次移植。

其他併發症

Section titled “其他併發症”

術後眼壓升高：角膜內皮移植術後20~30%出現。鑑別是類固醇性青光眼還是繼發性青光眼決定治療方針。

排斥反應：DSAEK術後約5~10%發生，低於全層角膜移植（約15%）。通常僅用類固醇眼藥水即可緩解，但減量需足夠緩慢。

內皮細胞減少：DSEK術後周術期預期中位細胞減少32%，之後以每年約110 cells/mm²的線性速度下降。

捐贈者來源單純疱疹病毒感染和全身播散：首例危及生命的病例報告了DMEK後捐贈者角膜傳播單純疱疹病毒-1導致壞死性肝炎和噬血細胞性淋巴組織細胞增多症7)。一名73歲男性在DMEK後10天發病，前房液中單純疱疹病毒-1 DNA水平為2.2億拷貝/mL7)。早期靜脈注射阿昔洛韋有效7)。目前的捐贈者篩查不強制進行單純疱疹病毒檢測，但移植後原因不明的全身性疾病需鑑別單純疱疹病毒播散7)。

Q 再次注氣後植片功能正常嗎？
A

是的，再次注氣後植片通常功能良好。由於植片曾漂浮在房水中，重新貼附後內皮功能通常得以維持。但如果需要多次再次注氣，會導致額外的內皮細胞損失，增加植片衰竭的風險。

5. 臨床結果

Section titled “5. 臨床結果”

DSAEK vs DMEK

Section titled “DSAEK vs DMEK”

Dunker等人的多中心RCT（54眼）顯示，術後12個月平均最佳矯正視力（BCVA）（logMAR）DMEK組為0.08，UT-DSAEK組為0.15，無顯著差異，但達到20/25或以上的比例DMEK組為66%，UT-DSAEK組為33%，差異顯著（P=0.02）3)。內皮細胞密度（12個月）兩組無顯著差異3)。

項目DMEKUT-DSAEK
20/25達成率66%3)33%3)
12個月最佳矯正視力0.08 logMAR3)0.15 logMAR3)
遠視偏移+0.22D3)+0.58D3)

Sela等人的統合分析（376隻眼）顯示，DMEK術後12個月最佳矯正視力顯著較佳（平均差 −0.06 logMAR；95%CI −0.10至−0.02）2)。但對於厚度小於70 μm的DSAEK植片，最佳矯正視力無顯著差異2)。DMEK的再次氣泡注射率顯著高於DSAEK（OR 2.76；95%CI 1.46-5.22）2)。

UT-DSAEK與植片厚度的影響

Section titled “UT-DSAEK與植片厚度的影響”

UT-DSAEK（厚度小於100 μm）比標準DSAEK視力恢復更好，而更薄的nanothin DSAEK（厚度小於50 μm）可能提供與DMEK相當的視力。植片變薄可改善光學介面，但操作難度增加。

與PK的比較

Section titled “與PK的比較”

內皮移植術（DSAEK）與穿透性角膜移植術相比，引起的散光較少，傷口穩定性更高，視覺復健更快1)。然而，一些研究報告稱植片排斥率和最佳矯正視力改善無差異。兩種術式的5年植片存活率被認為相當1)。

Q DSAEK術後視力能恢復多少？
A

UT-DSAEK術後12個月，約33%的眼達到20/25或更好的最佳矯正視力。標準厚度DSAEK的這一比例略低，但大多數患者可獲得20/40或更好的實用視力。如果沒有角膜基質疤痕或其他併發症，可預期良好的視力恢復。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

角膜內皮幫浦功能的恢復

Section titled “角膜內皮幫浦功能的恢復”

角膜內皮細胞透過Na⁺/K⁺-ATPase幫浦將水分從角膜基質排出到前房，維持角膜含水量約78%。在FECD和PBK中，這種幫浦功能受損，導致角膜基質中水分過多積聚，引起水腫和混濁。

在DSAEK中，透過Descemetorhexis去除病變的Descemet膜和功能失調的內皮，然後將健康的供體內皮、Descemet膜和後基質移植到宿主角膜後表面1)。透過空氣填塞使移植物黏附後，供體內皮發揮幫浦功能，改善角膜水腫。

遠視偏移的機制

Section titled “遠視偏移的機制”

DSAEK移植物的後基質作為附加在角膜後表面的凹透鏡，引起遠視性屈光偏移。移植物越薄，遠視偏移越小，DMEK的偏移最小1)。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

UT-DSAEK與Nanothin DSAEK

Section titled “UT-DSAEK與Nanothin DSAEK”

移植物薄型化進展迅速。統合分析表明，厚度小於70μm的DSAEK與DMEK的最佳矯正視力差異可能消失2)。Nanothin DSAEK（小於50μm）可能達到與DMEK相當的效果，但它仍然是附加性移植，而非真正的替代手術。

特殊適應症的擴展

Section titled “特殊適應症的擴展”

關於ICE症候群嚴重前房變形行近全虹膜切除聯合DSAEK的報導4)，以及先天性無虹膜症行超薄DSEK的報導5)表明，DSAEK的適應症正在向複雜眼擴展。

與潛在圓錐角膜的合併

Section titled “與潛在圓錐角膜的合併”

有報導稱FECD中潛伏的圓錐角膜在DMEK後顯現，並且已證實DSAEK的基質成分能穩定後角膜曲率6)。篩查此類合併病例並優化術式選擇是未來的挑戰6)。

捐贈者篩查的挑戰

Section titled “捐贈者篩查的挑戰”

捐贈角膜傳播單純疱疹病毒雖罕見，但首次報導了全身播散這一危及生命的併發症7)。目前的篩查不包括單純疱疹病毒檢測，這是未來需要討論的問題7)。

Q UT-DSAEK能否達到與DMEK相當的視力？
A

統合分析數據顯示，對於厚度小於70μm的超薄DSAEK移植片，其最佳矯正視力與DMEK的差異不再具有統計學顯著性。然而，移植片越薄，術中操作越困難，因此根據機構的經驗和技術水準選擇手術方式非常重要。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Lee WB, Jacobs DS, Musch DC, Kaufman SC, Reinhart WJ, Shtein RM. Descemet’s stripping endothelial keratoplasty: safety and outcomes: a report by the American Academy of Ophthalmology. Ophthalmology. 2009;116(9):1818-1830. doi:10.1016/j.ophtha.2009.06.021.
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  1. Tsatsos M, Athanasiadis I, Ziakas N. Descemet stripping endothelial keratoplasty for congenital aniridia: an interesting and challenging story. Turk J Ophthalmol. 2022;52:208-211.
  1. Yung M, Li JY. Unmasking of subclinical keratoconus with Descemet membrane endothelial keratoplasty in Fuchs endothelial dystrophy. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13:110-113.
  1. Azeem A, Baartman B, Conrady CD, Meier JL, El-Herte R. Herpes simplex virus dissemination with necrotizing hepatitis following Descemet membrane endothelial keratoplasty. BMC Infect Dis. 2023;23:465.

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