La distrofia corneal endotelial ligada al cromosoma X (XECD) es un subtipo de distrofia corneal posterior en la clasificación IC3D. Presenta un patrón de herencia dominante ligado al cromosoma X. Se caracteriza por opacidad corneal difusa en vidrio esmerilado, y el fenotipo difiere mucho según el sexo.
En 2006, un estudio familiar en el Tirol del Norte, Austria occidental, reportó una única gran familia que abarcaba siete generaciones. Este sigue siendo el único caso reportado hasta la fecha. Según los registros familiares, 9 individuos de las generaciones I–III se consideraron afectados, y 88 individuos de la generación IV en adelante fueron diagnosticados mediante microscopía con lámpara de hendidura. El probando fue un niño de 1 año examinado bajo anestesia general.
El análisis del pedigrí confirmó que los padres afectados transmiten la enfermedad a todas las hijas y nunca a los hijos. Este patrón de no transmisión de padre a hijo es evidencia de herencia ligada al cromosoma X. Se desconoce la prevalencia y no se han reportado otras familias.
Los síntomas subjetivos de la XECD difieren mucho según el sexo.
Fenotipo masculino
Opacidad corneal en vidrio esmerilado: Opacidad corneal difusa de color blanco lechoso. Congénita y bilateral.
Cambios endoteliales en cráter lunar: Observados como depresiones en forma de hoyo bajo iluminación directa.
Nistagmo: Asociado con la privación visual debida a la opacidad corneal congénita.
Degeneración corneal en banda subepitelial: Hallazgo tardío que progresa desde la córnea periférica en la edad adulta.
Fenotipo femenino
Cambios endoteliales en cráter lunar: Depresiones en forma de hoyo en la córnea central a medioperiférica. También se observan por retroiluminación.
Sin discapacidad visual: La transparencia corneal se mantiene y la función visual no se ve afectada.
En un caso reportado de un varón de 18 años, la opacidad corneal bilateral en vidrio esmerilado lechoso se acompañó de nistagmo y pérdida visual marcada. En contraste, la madre del paciente presentó solo cambios endoteliales en cráter lunar y no tuvo quejas visuales. La evaluación clínica de los padres de pacientes con opacidad corneal congénita puede permitir el diagnóstico de distrofia endotelial corneal.
Debido a que la XECD es hereditaria dominante ligada al X, los hombres tienen solo un cromosoma X y se ven completamente afectados por la mutación. Las mujeres tienen un segundo cromosoma X normal que compensa parcialmente, por lo que los cambios endoteliales permanecen leves.
La causa de la XECD es una mutación genética en el cromosoma X. El análisis de ligamiento utilizando 25 marcadores polimórficos en todo el cromosoma X confirmó el ligamiento a la región Xq25 (14.79 megabases).
Esta región contiene 181 genes. El desglose es el siguiente.
Sin embargo, el gen causante no se ha identificado en la actualidad. El patrón de herencia es dominante ligado al cromosoma X, y no se produce transmisión de un varón afectado a su hijo.
La iluminación directa y la retroiluminación bajo midriasis son los métodos básicos de examen. Los cambios endoteliales en forma de cráter lunar se observan como hoyos o pequeñas depresiones en la superficie endotelial corneal. En los varones, también se evalúa la presencia de opacidad corneal en vidrio esmerilado y degeneración corneal en banda.
El examen con LM del botón corneal revela lo siguiente:
La TEM revela anomalías estructurales más detalladas.
Las distrofias endoteliales que requieren diferenciación de XECD se enumeran a continuación.
| Enfermedad | Patrón de Herencia | Hallazgos Característicos |
|---|---|---|
| FECD | Autosómico dominante | Guttata corneal, predominio femenino |
| CHED | Autosómico recesivo | Opacidad corneal neonatal, mutación SLC4A11 |
| PPCD | Autosómico dominante | Metaplasia endotelial, vesículas de la membrana de Descemet |
La FECD es autosómica dominante, más común en mujeres y se caracteriza por guttata corneal central regular. La XECD es dominante ligada al X con enfermedad más grave en varones, presentando cambios en forma de cráter lunar en lugar de guttata. La historia familiar es útil para la diferenciación.
Debido a que la XECD es extremadamente rara, no se ha establecido un tratamiento óptimo. No existe terapia farmacológica para retrasar la progresión de la distrofia corneal.
Los casos asintomáticos, como las portadoras femeninas, solo requieren seguimiento regular y no necesitan tratamiento.
Cuando se produce erosión corneal recurrente, se seleccionan los siguientes tratamientos sintomáticos.
La queratoplastia penetrante está indicada en varones con deterioro visual severo. En una familia austriaca, un hombre de 63 años que se sometió a queratoplastia penetrante del ojo izquierdo en 1973 mantuvo la claridad del injerto hasta el último examen en 2003, es decir, sin recurrencia durante 30 años.
No se han reportado recurrencias después del trasplante de córnea de espesor total para XECD en sí, y hay casos que han mantenido la transparencia durante 30 años. Sin embargo, se ha informado recurrencia en PPCD, una enfermedad similar, por lo que es importante un seguimiento a largo plazo.
El endotelio corneal se encuentra en la superficie más interna de la córnea y mantiene un nivel constante de hidratación del estroma corneal mediante la función de barrera selectiva y la función de bomba iónica (función de mantenimiento de la deshidratación) 1). Cuando esta función falla, el estroma corneal se edematiza y se produce opacidad.
El hallazgo patológico más característico de XECD es la anomalía estructural de la membrana de Descemet. La membrana de Descemet normal consta de dos capas: la capa anterior estriada (ABL) y la capa posterior no estriada (PNBL) 2).
En XECD, se confirman los siguientes cambios estructurales mediante TEM.
En comparación, la membrana de Descemet en FECD se caracteriza por adelgazamiento o pérdida de PNBL, aparición de una capa posterior estriada (PBL) y gutatas, además de ABL normal 2). Tanto XECD como FECD presentan anomalías en la estructura de las capas de la membrana de Descemet, pero los patrones difieren.
En XECD, la capa de células endoteliales se vuelve discontinua, con células normales y degeneradas parcialmente mezcladas formando varias capas. Las células presentan prolongaciones citoplasmáticas, y algunas células muestran microvellosidades apicales, pero no se observan uniones desmosómicas ni haces de tonofilamentos. Este hallazgo difiere de la metaplasia epitelial observada en PPCD.
En la edad adulta, la queratopatía en banda subepitelial que comienza en la córnea periférica se debe a la acumulación de material granular amorfo debajo del epitelio. Se produce adelgazamiento e irregularidad de la capa de Bowman, acompañados de desorganización de la disposición laminar de colágeno en el estroma anterior. Este cambio es lentamente progresivo y exacerba intermitentemente la opacidad corneal.
El mayor desafío de investigación para la XECD es la identificación del gen causal. La región candidata (Xq25, 14.79 Mb) contiene 72 genes, de los cuales 7 codifican factores de transcripción. Se espera que los avances en la secuenciación de próxima generación permitan reducir los genes candidatos.
En otras distrofias endoteliales corneales, la identificación de genes ha progresado. En la FECD, la expansión de repeticiones de trinucleótidos CTG en el gen TCF4 se ha identificado como la mutación causal más común 2). En la CHED, se ha identificado SLC4A11, y en la PPCD, ZEB1 y COL8A2 como genes responsables. Estos hallazgos también sirven como referencia para la búsqueda de genes en la XECD.
Actualmente, el procedimiento estándar para la XECD es la queratoplastia penetrante, pero ha habido avances técnicos notables en el trasplante de endotelio corneal (DSAEK, DMEK). Para la FECD, la DMEK ha mostrado buenos resultados visuales 2). En el futuro, estos procedimientos podrían aplicarse también a la XECD. Sin embargo, dado que en la XECD la indicación quirúrgica en niños pequeños es un problema, se necesita una mayor consideración sobre la aplicación de estos procedimientos en niños.
