Задняя аморфная дистрофия роговицы

Ключевые моменты с первого взгляда

Основные моменты этого заболевания

• Редкая аутосомно-доминантная дистрофия роговицы, поражающая заднюю строму и десцеметову мембрану
• Двусторонние листовидные помутнения задней стромы, уплощение и истончение роговицы являются характерными признаками
• Вовлечена делеция генов SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) на хромосоме 12q21.33
• Обычно непрогрессирующее и бессимптомное, вызывает гиперметропию из-за уплощения роговицы
• Может сопровождаться аномалиями радужки, такими как иридокорнеальные сращения, девиация зрачка, псевдополикория
• Лечение в основном заключается в наблюдении; при прогрессировании рассматривается сквозная кератопластика

1. Что такое задняя аморфная дистрофия роговицы?

Задняя аморфная дистрофия роговицы (ЗАДР) — редкая дистрофия роговицы, поражающая заднюю строму, десцеметову мембрану и иногда радужку. По классификации IC3D относится к стромальным дистрофиям роговицы ¹⁾. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и возникает двусторонне.

Характерным признаком этого заболевания является двустороннее листовидное помутнение задней стромы. Оно сопровождается уплощением и истончением роговицы, причем уплощение роговичной поверхности делает рефракционное состояние гиперметропическим. Начало может произойти уже через 16 недель после рождения, но обычно в течение первых 10 лет жизни, что предполагает врожденный характер.

Течение заболевания обычно медленное или непрогрессирующее, и влияние на зрение часто незначительно.

Код МКБ-10: H18.593, H18.599.

Q Чем ЗАДР отличается от приобретенных заболеваний роговицы?

A

ЗАДР — наследственная дистрофия роговицы, вызванная делецией гена на хромосоме 12q21.33, что приводит к аномалиям развития задней стромы и десцеметовой мембраны. Ее этиология принципиально отличается от приобретенных заболеваний роговицы, обусловленных факторами окружающей среды, такими как птеригиум или лентовидная кератопатия. Подробнее см. раздел «Патофизиология и детальные механизмы».

2. Основные симптомы и клинические признаки

Субъективные симптомы

Пациенты с PACD обычно бессимптомны. Гиперметропия, вызванная уплощением роговицы, может быть единственной аномалией рефракции. Изменения зрения незначительны и редко мешают повседневной жизни.

Клинические признаки

• Листовидное помутнение задней стромы : Большое аморфное листовидное помутнение в задней строме и десцеметовой мембране. Двустороннее, патогномоничный признак PACD.
• Истончение роговицы : С уменьшением толщины роговицы.
• Уплощение роговицы : Уплощение кривизны роговицы, приводящее к гиперметропии.
• Аномалии радужки : Может сопровождаться экстракорнеальными признаками, такими как иридокорнеальные спайки, коректопия, псевдополикория.

3. Причины и факторы риска

Этиология

PACD наследуется по аутосомно-доминантному типу. Локус гена-причины связан с делецией смежных генов в хромосоме 12q21.33. Эта область содержит четыре гена, кодирующих малые лейцин-богатые протеогликаны (SLRP).

Ген	Кодируемый белок	Связанное заболевание
KERA	Кератокан	Плоская роговица (АР)
LUM	Люмикан	—
DCN	Декорин	Врожденная стромальная дистрофия
EPYC	Эпификан	—

Эти белки участвуют в формировании коллагеновых волокон и построении матрикса, что способствует поддержанию прозрачности роговицы. Считается, что комбинация делеций четырех генов SLRP вызывает нарушение прозрачности роговицы.

Факторы риска

• Семейный анамнез: Из-за аутосомно-доминантного наследования у родственников первой степени родства пораженного человека вероятность носительства мутации составляет 50%.

На сегодняшний день стратегии профилактики, основанные на факторах окружающей среды, не изучались.

О генетическом консультировании

PACD — это аутосомно-доминантное заболевание. Если у члена вашей семьи был диагностирован этот недуг, проконсультируйтесь с офтальмологом. В большинстве случаев симптомы слабо выражены и не вызывают серьезных нарушений в повседневной жизни.

4. Диагностика и методы обследования

Базовая оценка

• Биомикроскопия с щелевой лампой: Подтверждение листовидного помутнения задней стромы и десцеметовой мембраны. Оценка наличия истончения и уплощения роговицы. Это основной метод клинической диагностики.
• Оптическая когерентная томография переднего сегмента (ОКТ): Количественная оценка уменьшения толщины роговицы и уплощения ее кривизны.
• Конфокальная микроскопия: В задней строме, прилегающей к эндотелию, могут наблюдаться микроскладки или гиперрефлективный слой.

Клинический диагноз основывается на характерном диффузном листовидном помутнении задней стромы, выявляемом при биомикроскопии, и положительном семейном анамнезе.

Дифференциальная диагностика

Дистрофии с помутнением стромы

Пятнистая дистрофия роговицы: Аутосомно-рецессивное наследование. Нарушение синтеза кератансульфата. Прогрессирующее течение с выраженным снижением зрения. Может сопровождаться истончением, но в отличие от PACD прогрессирует.

Крапчатая дистрофия роговицы: Аутосомно-доминантное наследование. Мутация PIKFYVE. Мелкие чешуйчатые помутнения, рассеянные в строме. Листовидные помутнения и уплощение роговицы отсутствуют.

Дистрофия роговицы Шнайдера: Аутосомно-доминантное наследование. Мутация UBIAD1. Отложения холестерина. В отличие от PACD помутнение прогрессирует.

Аномалии задней стромы и десцеметовой мембраны

Врожденная стромальная дистрофия (CSCD): Мутация DCN (12q21.33). Белые хлопьевидные помутнения. В отличие от PACD толщина роговицы увеличена.

Решетчатая дистрофия роговицы 1 типа: Мутация TGFBI. Линейные помутнения вследствие отложений амилоида. Локальное истончение боуменовой мембраны, но общего истончения или уплощения роговицы нет.

Q Можно ли подтвердить PACD с помощью генетического теста?

A

Делеция группы генов SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) в хромосоме 12q21.33 связана с PACD, однако неизвестно, какой ген или комбинация генов необходимы для патогенеза. В настоящее время диагноз ставится в основном на основании клинических данных (осмотр на щелевой лампе + семейный анамнез), а генетическое тестирование является вспомогательным.

5. Стандартное лечение

Наблюдение

PACD обычно не прогрессирует и не требует лечения. Пациенту следует объяснить, что риска злокачественной трансформации нет, и проводить регулярное наблюдение.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях помутнение может прогрессировать и распространяться на всю строму роговицы, приводя к снижению зрения. При значительном нарушении зрения показана сквозная кератопластика (penetrating keratoplasty).

Если донорская роговица недоступна, в качестве временной меры может рассматриваться удаление поверхностного слоя роговицы.

Важность наблюдения

PACD часто не требует лечения, но в редких случаях может прогрессировать. Регулярно посещайте офтальмолога для контроля состояния роговицы. При изменении зрения обратитесь к врачу незамедлительно.

Q Излечивается ли PACD трансплантацией роговицы?

A

Сквозная кератопластика позволяет заменить мутную роговицу, но поскольку PACD является наследственным заболеванием, возможен рецидив в трансплантате. Трансплантация роговицы показана только в запущенных случаях с выраженным нарушением зрения; большинство пациентов можно вести только под наблюдением.

---

6. Патофизиология и детальные механизмы

Генетическая основа

Полногеномный анализ сцепления в семьях с отягощенным анамнезом PACD показал связь с областью хромосомы 12q21.33. Эта область содержит четыре гена SLRP: кератокан (KERA), люмикан (LUM), декорин (DCN) и эпификан (EPYC).

SLRP участвуют в формировании коллагеновых волокон и организации матрикса. Известно, что мутации в отдельных генах SLRP вызывают различные заболевания роговицы. Мутации в KERA связаны с аутосомно-рецессивной плоской роговицей, а нонсенс-мутации в DCN — с врожденной наследственной стромальной дистрофией. При PACD предполагается, что делеции этих четырех генов действуют комбинированно, но не установлено, какой ген является необходимым.

Гистологические findings

Исследование роговичных дисков пациентов с PACD, перенесших сквозную кератопластику, выявило следующие findings:

• Световая микроскопия: Разрывы коллагеновых слоев задней стромы, локальное уменьшение количества эндотелиальных клеток роговицы. Без отека, воспаления или неоваскуляризации. Десцеметова мембрана равномерно тонкая, без нерегулярных складок или утолщений.
• Электронная микроскопия: Нарушение упорядоченности коллагеновых волокон в задних стромальных пластинках и исчезновение эндотелиальных клеток.

Эти findings указывают на аномалию развития в формировании задней стромы и десцеметовой мембраны при PACD. Окрашивание коллоидным железом показывает положительный результат в задней строме, что предполагает аномальное накопление гликозаминогликанов.

---

8. Ссылки

1. American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.