โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดไม่มีรูปร่างส่วนหลัง

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคกระจกตาเสื่อมชนิดหายากที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ ส่งผลต่อชั้นสโตรมาด้านหลังของกระจกตาและเยื่อเดสเซเมท
ลักษณะเด่นคือความขุ่นของสโตรมาด้านหลังเป็นแผ่นในตาทั้งสองข้าง ร่วมกับกระจกตาแบนและบางลง
เกี่ยวข้องกับการขาดหายของยีนกลุ่ม SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) บนโครโมโซม 12q21.33
โดยปกติไม่ลุกลามและไม่มีอาการ ทำให้เกิดสายตายาวเนื่องจากกระจกตาแบน
อาจพบความผิดปกติของม่านตาร่วมด้วย เช่น การยึดติดระหว่างกระจกตากับม่านตา การเบี่ยงเบนของรูม่านตา และรูม่านตาปลอมหลายรู
การรักษาส่วนใหญ่เป็นการสังเกตอาการ ในกรณีที่ลุกลามอาจพิจารณาผ่าตัดปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น

1. โรคกระจกตาเสื่อมชนิดพอลทีเรียร์อะมอร์ฟัส

โรคกระจกตาเสื่อมชนิดพอลทีเรียร์อะมอร์ฟัส (PACD) เป็นโรคกระจกตาเสื่อมที่พบได้ยาก ซึ่งส่งผลต่อชั้นสโตรมาด้านหลังของกระจกตา เยื่อเดสเซเมท และบางครั้งม่านตา ตามการจำแนกของ IC3D จัดอยู่ในกลุ่มโรคกระจกตาเสื่อมชนิดสโตรมัล ¹⁾ มีรูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ และเกิดในตาทั้งสองข้าง

ลักษณะเด่นของโรคนี้คือความขุ่นของสโตรมาด้านหลังเป็นแผ่นในตาทั้งสองข้าง ร่วมกับกระจกตาแบนและบางลง โดยการแบนของผิวกระจกตาทำให้สภาพการหักเหของแสงเปลี่ยนไปในทางสายตายาว การเริ่มเกิดโรคอาจเร็วถึง 16 สัปดาห์หลังคลอด แต่โดยทั่วไปจะเกิดขึ้นภายใน 10 ปีแรกของชีวิต ซึ่งบ่งชี้ถึงลักษณะที่เป็นมาแต่กำเนิด

การดำเนินโรคมักช้าหรือไม่ลุกลาม และผลกระทบต่อการมองเห็นมักไม่รุนแรง

รหัส ICD-10: H18.593, H18.599

Q PACD แตกต่างจากโรคกระจกตาที่เกิดภายหลังอย่างไร

PACD เป็นโรคกระจกตาเสื่อมที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เกิดจากการขาดหายของยีนบนโครโมโซม 12q21.33 ทำให้เกิดความผิดปกติในการพัฒนาของชั้นสโตรมาด้านหลังกระจกตาและเยื่อเดสเซเมท มีสาเหตุแตกต่างโดยพื้นฐานจากโรคกระจกตาที่เกิดภายหลัง เช่น ต้อเนื้อและกระจกตาเสื่อมแบบแถบ ซึ่งเกิดจากปัจจัยสิ่งแวดล้อม ดูรายละเอียดเพิ่มเติมในหัวข้อ «พยาธิสรีรวิทยา/กลไกการเกิดโรคโดยละเอียด»

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึกได้

ผู้ป่วย PACD มักไม่มีอาการ สายตายาวจากกระจกตาแบนอาจเป็นความผิดปกติของการหักเหแสงเพียงอย่างเดียวที่พบ การเปลี่ยนแปลงการมองเห็นเล็กน้อยและไม่ค่อยรบกวนชีวิตประจำวัน

อาการแสดงทางคลินิก

ความขุ่นของเนื้อกระจกตาชั้นหลังแบบแผ่น: ความขุ่นขนาดใหญ่ไม่มีรูปร่างในเนื้อกระจกตาชั้นหลังและเยื่อเดสเซเม็ต เป็นสองข้าง และเป็นลักษณะเฉพาะของ PACD
กระจกตาบางลง: ร่วมกับความหนากระจกตาลดลง
กระจกตาแบน: ความโค้งกระจกตาแบนขึ้น ทำให้เกิดสายตายาว
ความผิดปกติของม่านตา: อาจร่วมกับอาการนอกกระจกตา เช่น การยึดติดระหว่างม่านตากับกระจกตา รูม่านตาเบี่ยง และรูม่านตาปลอมหลายรู

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุ

PACD ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal dominant ตำแหน่งโครโมโซมที่ก่อโรคมีรายงานว่าเกี่ยวข้องกับการขาดหายของยีนที่อยู่ติดกันบนโครโมโซม 12q21.33 บริเวณนี้ประกอบด้วยยีนสี่ยีนที่ถอดรหัสโปรตีโอไกลแคนขนาดเล็กที่อุดมด้วยลิวซีน (SLRPs)

ยีน	โปรตีนที่ถอดรหัส	โรคที่เกี่ยวข้อง
KERA	เคอราโทแคน	กระจกตาแบน (AR)
LUM	ลูมิแคน	—
DCN	เดคอริน	โรคจอตาพร่าชนิดเนื้อเยื่อชั้นสโตรมาแต่กำเนิด
EPYC	อีพิฟิแคน	—

โปรตีนเหล่านี้เกี่ยวข้องกับการสร้างเส้นใยคอลลาเจนและการสร้างเมทริกซ์ ซึ่งรักษาความใสของกระจกตา การรวมกันของการขาดหายของยีน SLRP สี่ชนิดเชื่อว่าทำให้เกิดความบกพร่องของความใสของกระจกตา

ปัจจัยเสี่ยง

ประวัติครอบครัว: เนื่องจากเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ ญาติสายตรงลำดับที่หนึ่งของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะมียีนกลายพันธุ์

จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษากลยุทธ์การป้องกันที่เกี่ยวข้องกับปัจจัยสิ่งแวดล้อม

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินพื้นฐาน

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit-lamp): ยืนยันความขุ่นแบบแผ่นกระจายในสโตรมาชั้นหลังและเยื่อเดสเซเมท ประเมินว่ามีการบางลงหรือแบนราบของกระจกตาหรือไม่ เป็นการตรวจพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก
การตรวจด้วยเครื่องเอกซเรย์การเชื่อมโยงกันด้วยแสงส่วนหน้า (OCT): ประเมินเชิงปริมาณของการลดลงของความหนากระจกตาและการแบนราบของความโค้งกระจกตา
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอล: อาจพบรอยพับขนาดเล็กหรือชั้นสะท้อนแสงสูงในสโตรมาชั้นหลังที่ติดกับเอ็นโดทีเลียม

การวินิจฉัยทางคลินิกขึ้นอยู่กับความขุ่นสโตรมาชั้นหลังแบบแผ่นกระจายที่มีลักษณะเฉพาะซึ่งเห็นได้จากกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด และประวัติครอบครัวที่เป็นบวก

การวินิจฉัยแยกโรค

โรคจอประสาทตาเสื่อมที่มีความขุ่นของสโตรมา

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดจุดด่าง (Macular corneal dystrophy): ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบด้อย ความผิดปกติของการสังเคราะห์เคราตันซัลเฟต ดำเนินโรคและสูญเสียการมองเห็นอย่างชัดเจน อาจมีการบางลงร่วมด้วยแต่ดำเนินโรค แตกต่างจาก PACD

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดจุดเล็ก (Speckled corneal dystrophy): ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น การกลายพันธุ์ของ PIKFYVE มีความขุ่นเล็กคล้ายรังแคกระจายในสโตรมา ไม่มีความขุ่นแบบแผ่นหรือการแบนราบของกระจกตา

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดชไนเดอร์ (Schnyder corneal dystrophy): ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบเด่น การกลายพันธุ์ของ UBIAD1 การสะสมของคอเลสเตอรอล ความขุ่นดำเนินโรค แตกต่างจาก PACD

ความผิดปกติของสโตรมาชั้นหลังและเยื่อเดสเซเมท

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดสโตรมาแต่กำเนิด (CSCD): การกลายพันธุ์ของ DCN (12q21.33) ความขุ่นสีขาวบาง ความหนากระจกตาเพิ่มขึ้น แตกต่างจาก PACD

โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดตาข่ายชนิดที่ 1 (Lattice corneal dystrophy type 1): การกลายพันธุ์ของ TGFBI ความขุ่นเป็นเส้นเนื่องจากการสะสมของอะไมลอยด์ การบางลงเฉพาะที่ของเยื่อโบว์แมน แต่ไม่มีการบางลงหรือแบนราบของกระจกตาทั้งหมด

Q PACD สามารถวินิจฉัยยืนยันได้ด้วยการตรวจทางพันธุกรรมหรือไม่?

การขาดหายของกลุ่มยีน SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) บนโครโมโซม 12q21.33 สัมพันธ์กับ PACD แต่ยังไม่ทราบแน่ชัดว่ายีนใดหรือการรวมกันของยีนใดจำเป็นต่อพยาธิสภาพ ปัจจุบันการวินิจฉัยทางคลินิก (การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด + ประวัติครอบครัว) เป็นหลัก และการตรวจทางพันธุกรรมเป็นส่วนเสริม

5. การรักษามาตรฐาน

การสังเกตอาการ

PACD มักไม่ลุกลามและไม่จำเป็นต้องรักษา อธิบายให้ผู้ป่วยทราบว่าไม่ต้องกังวลเรื่องการกลายเป็นมะเร็ง และทำการติดตามผลเป็นระยะ

การรักษาโดยการผ่าตัด

ในบางกรณี โรคอาจลุกลามทำให้เกิดความขุ่นกระจายทั่วสโตรมาของกระจกตา ส่งผลให้การมองเห็นลดลง เมื่อการมองเห็นบกพร่องอย่างชัดเจน การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น (penetrating keratoplasty) เป็นข้อบ่งชี้

หากไม่มีกระจกตาจากผู้บริจาค อาจพิจารณาการตัดกระจกตาชั้นผิวเป็นการชั่วคราว

Q PACD หายขาดด้วยการปลูกถ่ายกระจกตาหรือไม่?

การปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นสามารถแทนที่กระจกตาที่ขุ่นได้ แต่เนื่องจาก PACD เป็นโรคทางพันธุกรรม จึงมีความเป็นไปได้ที่จะเกิดซ้ำในกระจกตาที่ปลูกถ่าย การปลูกถ่ายกระจกตามีข้อบ่งชี้เฉพาะในกรณีที่ลุกลามและมีการมองเห็นบกพร่องอย่างรุนแรง ผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถจัดการได้ด้วยการสังเกตอาการเท่านั้น

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

พื้นฐานทางพันธุกรรม

การวิเคราะห์ความเชื่อมโยงทั่วทั้งจีโนมในครอบครัวที่มีประวัติ PACD แสดงให้เห็นความเชื่อมโยงกับบริเวณโครโมโซม 12q21.33 บริเวณนี้มียีน SLRP สี่ยีน: keratocan (KERA), lumican (LUM), decorin (DCN) และ epiphycan (EPYC)

SLRPs มีส่วนร่วมในการสร้างเส้นใยคอลลาเจนและการสร้างเมทริกซ์ การกลายพันธุ์ของยีน SLRP แต่ละตัวเป็นที่ทราบกันว่าทำให้เกิดโรคกระจกตาที่แตกต่างกัน การกลายพันธุ์ของ KERA สัมพันธ์กับกระจกตาแบนแบบ autosomal recessive และการกลายพันธุ์ nonsense ของ DCN สัมพันธ์กับ stromal dystrophy ทางพันธุกรรมแต่กำเนิด ใน PACD สันนิษฐานว่าการขาดหายของยีนทั้งสี่นี้ทำงานร่วมกัน แต่ยังไม่มีการระบุว่ายีนใดจำเป็น

ผลการตรวจทางจุลกายวิภาคศาสตร์

การตรวจชิ้นเนื้อกระจกตาจากผู้ป่วย PACD ที่ได้รับการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้นรายงานผลดังต่อไปนี้:

กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง: การฉีกขาดของชั้นคอลลาเจนในสโตรมาชั้นหลัง, การลดจำนวนเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาเฉพาะที่ ไม่มีอาการบวมน้ำ อักเสบ หรือเส้นเลือดใหม่ เยื่อหุ้มเดสเซเมต์บางสม่ำเสมอ ไม่มีรอยพับหรือหนาตัวผิดปกติ
กล้องจุลทรรศน์อิเล็กตรอน: การจัดเรียงเส้นใยคอลลาเจนในแผ่นสโตรมาชั้นหลังผิดปกติ และการหายไปของเซลล์เยื่อบุผิว

ผลการตรวจเหล่านี้บ่งชี้ถึงความผิดปกติในการพัฒนาของสโตรมาชั้นหลังและเยื่อหุ้มเดสเซเมต์ใน PACD การย้อมด้วยคอลลอยด์เหล็กให้ผลบวกในสโตรมาชั้นหลัง บ่งชี้ถึงการสะสมของไกลโคซามิโนไกลแคนที่ผิดปกติ

8. เอกสารอ้างอิง

American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.