دیستروفی قرنیه آمورف خلفی (PACD) یک دیستروفی قرنیه نادر است که استرومای خلفی قرنیه، غشای دسمه و گاهی عنبیه را درگیر میکند. در طبقهبندی IC3D در گروه دیستروفیهای استرومایی قرار میگیرد1). الگوی وراثت اتوزومال غالب دارد و به صورت دوطرفه بروز میکند.
یافته مشخصه این بیماری کدورتهای لایهای دوطرفه در استرومای خلفی است. با مسطح و نازک شدن قرنیه همراه است و مسطح شدن سطح قرنیه باعث دوربینی میشود. شروع بیماری میتواند از ۱۶ هفتگی باشد اما معمولاً در ۱۰ سال اول زندگی رخ میدهد که ماهیت مادرزادی را نشان میدهد.
پیشرفت بیماری معمولاً آهسته یا غیرپیشرونده است و تأثیر بر بینایی اغلب خفیف است.
کد ICD-10: H18.593، H18.599.
PACD یک دیستروفی قرنیه ارثی است که در اثر حذف ژن در ناحیه 12q21.33 کروموزوم ایجاد میشود و منجر به ناهنجاری رشدی در استرومای خلفی و غشای دسمه میگردد. از نظر علتشناسی با بیماریهای قرنیه ناشی از عوامل محیطی اکتسابی مانند ناخنک و دژنراسیون نواری قرنیه تفاوت اساسی دارد. برای جزئیات بیشتر به بخش «پاتوفیزیولوژی و مکانیسم دقیق بروز» مراجعه کنید.
بیماران مبتلا به PACD معمولاً بدون علامت هستند. دوربینی ناشی از مسطح شدن قرنیه ممکن است به عنوان تنها عیب انکساری مشاهده شود. تغییرات بینایی خفیف بوده و به ندرت در فعالیتهای روزمره اختلال ایجاد میکند.
PACD به صورت اتوزومال غالب به ارث میرسد. جایگاه کروموزومی ژن عامل با حذف ژنهای مجاور در کروموزوم 12q21.33 مرتبط است. این ناحیه شامل چهار ژن کدکننده پروتئوگلیکانهای کوچک غنی از لوسین (SLRPs) است.
| ژن | پروتئین کدشده | بیماری مرتبط |
|---|---|---|
| KERA | کراتوکان | قرنیه مسطح (AR) |
| LUM | لومیکان | — |
| DCN | دکورین | دیستروفی مادرزادی استروما |
| EPYC | اپیفیکان | — |
این پروتئینها در تشکیل فیبرهای کلاژن و ساختار ماتریکس که برای حفظ شفافیت قرنیه ضروری هستند، نقش دارند. تصور میشود که ترکیبی از حذف چهار ژن SLRP باعث اختلال در شفافیت قرنیه میشود.
تا به امروز، هیچ استراتژی پیشگیری مبتنی بر عوامل محیطی مطالعه نشده است.
تشخیص بالینی بر اساس کدورتهای منتشر ورقهای استرومای خلفی که در معاینه با لامپ شکاف تأیید میشود و سابقه خانوادگی مثبت است.
دیستروفیهای همراه با کدورت استروما
دیستروفی ماکولار قرنیه: وراثت اتوزومال مغلوب. ناهنجاری در سنتز کراتان سولفات. پیشرونده با اختلال بینایی قابل توجه. ممکن است با نازک شدن همراه باشد اما برخلاف PACD پیشرونده است.
دیستروفی لکهای قرنیه: وراثت اتوزومال غالب. جهش PIKFYVE. کدورتهای کوچک شورهمانند در استروما پراکنده هستند. با کدورت ورقهای یا مسطح شدن قرنیه همراه نیست.
دیستروفی اشنایدر قرنیه: وراثت اتوزومال غالب. جهش UBIAD1. رسوب کلسترول. برخلاف PACD، کدورت پیشرونده است.
ناهنجاریهای استرومای خلفی و غشای دسمه
دیستروفی استرومای مادرزادی (CSCD): جهش DCN (12q21.33). کدورتهای سفید پوستهپوسته. برخلاف PACD، ضخامت قرنیه افزایش مییابد.
دیستروفی مشبک قرنیه نوع 1: جهش TGFBI. کدورتهای خطی ناشی از رسوب آمیلوئید. نازک شدن موضعی غشای بومن دیده میشود اما نازک شدن یا مسطح شدن کلی قرنیه وجود ندارد.
حذف گروه ژنی SLRP (KERA، LUM، DCN، EPYC) در کروموزوم 12q21.33 با PACD مرتبط است، اما مشخص نیست کدام ژن یا ترکیبی از ژنها برای بیماری ضروری است. در حال حاضر، تشخیص بالینی (یافتههای اسلیت لمپ + سابقه خانوادگی) اصلی است و آزمایش ژنتیکی نقش کمکی دارد.
PACD معمولاً غیرپیشرونده است و نیازی به درمان ندارد. به بیمار توضیح دهید که نگرانی از بدخیمی وجود ندارد و پیگیری منظم انجام شود.
در برخی موارد، بیماری پیشرفت کرده و کدورت به کل استرومای قرنیه گسترش مییابد و منجر به کاهش بینایی میشود. در صورت کاهش قابل توجه بینایی، پیوند تمام ضخامت قرنیه (کراتوپلاستی نافذ) اندیکاسیون دارد.
در صورت عدم دسترسی به قرنیه اهداکننده، برداشتن لایه سطحی قرنیه به عنوان یک اقدام موقت در نظر گرفته میشود.
با کراتوپلاستی نافذ میتوان قرنیه کدر را جایگزین کرد، اما از آنجا که PACD یک بیماری ارثی است، احتمال عود در قرنیه پیوندی وجود دارد. پیوند قرنیه فقط برای موارد پیشرفته با کاهش بینایی قابل توجه اندیکاسیون دارد و در اکثر بیماران تنها با پیگیری مدیریت میشود.
تجزیه و تحلیل پیوند ژنومی در خانوادههای دارای سابقه PACD، پیوند به ناحیه کروموزوم 12q21.33 را نشان داده است. این ناحیه شامل چهار ژن SLRP است: کراتوکان (KERA)، لومیکان (LUM)، دکورین (DCN) و اپیفیکان (EPYC).
SLRPها در تشکیل فیبرهای کلاژن و ساختار ماتریکس نقش دارند. جهش در هر یک از ژنهای SLRP باعث بیماریهای قرنیهای مختلف میشود. جهش در KERA با قرنیه مسطح اتوزومال مغلوب مرتبط است و جهش نonsense در DCN با دیستروفی استرومای مادرزادی ارثی مرتبط است. در PACD، حذف این چهار ژن به صورت ترکیبی عمل میکند، اما مشخص نیست کدام ژن ضروری است.
بررسی دکمههای قرنیه بیماران PACD که تحت پیوند تمام لایه قرنیه قرار گرفتهاند، یافتههای زیر را گزارش کرده است:
این یافتهها نشان میدهد که در PACD ناهنجاری رشدی در تشکیل استرومای خلفی و غشای دسمت وجود دارد. رنگآمیزی آهن کلوئیدی در استرومای خلفی مثبت است که نشاندهنده تجمع غیرطبیعی گلیکوزآمینوگلیکانها است.
