La distrofia corneale amorfa posteriore (PACD) è una rara distrofia corneale che colpisce lo stroma posteriore, la membrana di Descemet e talvolta l’iride. Nella classificazione IC3D è classificata tra le distrofie stromali 1). Ha una trasmissione autosomica dominante e si manifesta bilateralmente.
La caratteristica di questa malattia è un’opacità stromale posteriore a lamina bilaterale. È accompagnata da appiattimento e assottigliamento della cornea; l’appiattimento della superficie corneale rende ipermetrope lo stato refrattivo. L’esordio può avvenire già a 16 settimane di vita, ma di solito entro i primi 10 anni, suggerendo una natura congenita.
Il decorso della malattia è generalmente lento o non progressivo e l’impatto sulla vista è spesso lieve.
Codice ICD-10: H18.593, H18.599.
QIn cosa la PACD differisce dalle malattie corneali acquisite?
A
La PACD è una distrofia corneale ereditaria, causata da una delezione genica sul cromosoma 12q21.33, che porta ad anomalie dello sviluppo dello stroma posteriore e della membrana di Descemet. La sua eziologia è fondamentalmente diversa dalle malattie corneali acquisite dovute a fattori ambientali come pterigio o cheratopatia a banda. Vedere la sezione «Fisiopatologia e meccanismi dettagliati» per maggiori dettagli.
I pazienti con PACD sono generalmente asintomatici. L’ipermetropia dovuta all’appiattimento corneale può essere l’unica anomalia refrattiva riscontrata. I cambiamenti visivi sono lievi e raramente interferiscono con le attività quotidiane.
Opacità stromale posteriore a lamina : Opacità amorfa a lamina di grandi dimensioni nello stroma posteriore e nella membrana di Descemet. Bilaterale, è un reperto patognomonico della PACD.
Assottigliamento corneale : Con riduzione dello spessore corneale.
Appiattimento corneale : Appiattimento della curvatura corneale che porta a ipermetropia.
Anomalie dell’iride : Può essere accompagnato da reperti extracorneali come aderenze iridocorneali, corectopia, pseudopolicoria.
La PACD segue un modello di ereditarietà autosomica dominante. Il locus cromosomico del gene causale è stato associato a una delezione di geni contigui sul cromosoma 12q21.33. Questa regione contiene quattro geni che codificano per piccoli proteoglicani ricchi di leucina (SLRP).
Queste proteine sono coinvolte nella formazione delle fibre di collagene e nella costruzione della matrice, che contribuiscono al mantenimento della trasparenza corneale. Si ritiene che la combinazione di delezioni di quattro geni SLRP causi un’alterazione della trasparenza corneale.
Anamnesi familiare: A causa della trasmissione autosomica dominante, i parenti di primo grado di una persona affetta hanno una probabilità del 50% di essere portatori della mutazione.
Ad oggi, non sono state studiate strategie di prevenzione basate su fattori ambientali.
Esame con lampada a fessura: Confermare un’opacità a lamina dello stroma posteriore e della membrana di Descemet. Valutare la presenza di assottigliamento e appiattimento corneale. È l’esame di base per la diagnosi clinica.
Microscopia confocale: Micropieghe o uno strato iperriflettente possono essere osservati nello stroma posteriore adiacente all’endotelio.
La diagnosi clinica si basa sull’opacità stromale posteriore diffusa a lamina caratteristica osservata alla lampada a fessura e su una storia familiare positiva.
Distrofia maculare corneale: Ereditarietà AR. Anomalia della sintesi del cheratan solfato. Progressiva con compromissione visiva marcata. Può associarsi ad assottigliamento ma a differenza della PACD è progressiva.
Distrofia corneale punteggiata: Ereditarietà AD. Mutazione PIKFYVE. Piccole opacità squamose disseminate nello stroma. Non sono presenti opacità a lamina né appiattimento corneale.
Distrofia corneale di Schnyder: Ereditarietà AD. Mutazione UBIAD1. Depositi di colesterolo. A differenza della PACD, l’opacità è progressiva.
Anomalie dello stroma posteriore e della membrana di Descemet
Distrofia stromale congenita (CSCD): Mutazione DCN (12q21.33). Opacità a fiocchi bianchi. A differenza della PACD, lo spessore corneale è aumentato.
Distrofia corneale reticolare tipo 1: Mutazione TGFBI. Opacità lineari dovute a depositi di amiloide. Assottigliamento localizzato della membrana di Bowman, ma non assottigliamento o appiattimento corneale globale.
QLa PACD può essere confermata con un test genetico?
A
La delezione del gruppo di geni SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) sul cromosoma 12q21.33 è associata alla PACD, ma non è certo quale gene o combinazione di geni sia essenziale per la patologia. Attualmente la diagnosi si basa principalmente su criteri clinici (esame con lampada a fessura + anamnesi familiare), e il test genetico ha un ruolo complementare.
La PACD è generalmente non progressiva e non richiede trattamento. Spiegare al paziente che non vi è rischio di trasformazione maligna ed effettuare un follow-up regolare.
In alcuni casi l’opacità può progredire e diffondersi a tutto lo stroma corneale, causando una riduzione della vista. In caso di deficit visivo significativo, è indicata la cheratoplastica perforante (penetrating keratoplasty).
Se non è disponibile una cornea donatrice, si può prendere in considerazione la rimozione dello strato superficiale della cornea come misura temporanea.
QLa PACD si cura con un trapianto di cornea?
A
La cheratoplastica perforante può sostituire la cornea opacizzata, ma poiché la PACD è una malattia ereditaria, è possibile una recidiva sul trapianto. Il trapianto di cornea è indicato solo nei casi avanzati con grave deficit visivo; la maggior parte dei pazienti può essere gestita con la sola osservazione.
Analisi di linkage genome-wide in famiglie con anamnesi di PACD hanno mostrato un linkage con la regione cromosomica 12q21.33. Questa regione contiene quattro geni SLRP: cheratocano (KERA), lumicano (LUM), decorina (DCN) ed epificano (EPYC).
Gli SLRP sono coinvolti nella formazione delle fibre di collagene e nell’organizzazione della matrice. Mutazioni in singoli geni SLRP sono note per causare diverse malattie corneali. Le mutazioni in KERA sono associate alla cornea piana autosomica recessiva, e le mutazioni nonsenso in DCN sono correlate alla distrofia stromale ereditaria congenita. Nella PACD, si presume che le delezioni di questi quattro geni agiscano in modo combinato, ma non è certo quale gene sia essenziale.
L’esame dei bottoni corneali di pazienti con PACD sottoposti a cheratoplastica perforante ha riportato i seguenti risultati:
Microscopia ottica: Rottura degli strati di collagene dello stroma posteriore, riduzione locale delle cellule endoteliali corneali. Assenza di edema, infiammazione o neovascolarizzazione. La membrana di Descemet è uniformemente sottile, senza pieghe irregolari o ispessimenti.
Microscopia elettronica: Disorganizzazione delle fibre di collagene nelle lamelle stromali posteriori e scomparsa delle cellule endoteliali.
Questi risultati indicano un’anomalia dello sviluppo nella formazione dello stroma posteriore e della membrana di Descemet nella PACD. La colorazione con ferro colloidale mostra positività nello stroma posteriore, suggerendo un accumulo anomalo di glicosaminoglicani.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
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