La cornea plana (cornea plana) è una malattia congenita in cui la cornea si appiattisce a causa della scleralizzazione della sua periferia. Il confine tra cornea e sclera diventa indistinto e il diametro corneale trasparente si riduce. È spesso bilaterale e colpisce entrambi i sessi.
Si ritiene che sia dovuta a un’anomalia del primordio limbale durante lo sviluppo. Si divide in due tipi: CNA1 autosomico dominante e CNA2 autosomico recessivo.
È una malattia estremamente rara. Il CNA2 presenta un accumulo per effetto del fondatore nella Finlandia settentrionale e in Arabia Saudita. I casi finlandesi rappresentano circa l’80% dei casi mondiali di CNA2. Famiglie con CNA1 sono state segnalate in Danimarca, Germania, Stati Uniti, Paesi Bassi e Cuba.
CNA1 (tipo autosomico dominante)
Gravità: lieve
Gene causale: non identificato (gene candidato nella regione 12q)
Potere refrattivo corneale: circa 38 D (3–7 D inferiore al normale)
Centro corneale: trasparente
Ipermetropia: lieve o moderata (media +6,33 D)
CNA2 (tipo autosomico recessivo)
Gravità: grave
Gene responsabile: mutazione omozigote del gene KERA (12q)
Potere refrattivo corneale: circa 30 D o inferiore1)
Centro corneale: spesso con opacità
Ipermetropia: elevata (oltre +10 D)
CNA1 è una forma lieve a trasmissione autosomica dominante. Il centro corneale è trasparente, il potere refrattivo corneale è di circa 38 D, vicino al range normale, e l’ipermetropia è lieve. CNA2, invece, è una forma grave a trasmissione autosomica recessiva causata da una mutazione del gene KERA. Il centro corneale presenta opacità, il potere refrattivo corneale scende a circa 30 D e si osserva un’ipermetropia elevata superiore a +10 D. CNA2 è spesso associata ad altre complicanze oculari come anomalie dell’angolo e dell’iride, e la prognosi è peggiore rispetto a CNA1.
I pazienti spesso si presentano in età pediatrica a causa di una scarsa acuità visiva dovuta a ipermetropia elevata. Nel CNA2 può essere presente ambliopia. Può anche essere riferita una riduzione della vista a causa dell’opacità corneale.
La cornea è appiattita e il confine tra cornea e sclera è indistinto. La periferia corneale presenta opacità, e nella CNA2 si può osservare opacità anche al centro. Un arco senile (arcus lipoides) compare in età relativamente giovane. Si nota una camera anteriore poco profonda, con una profondità riportata di 0,8–2,1 mm.
| Riscontro | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Potere refrattivo corneale | Circa 38 D | Circa 30 D o meno |
| Cornea centrale | Trasparente | Opacità presente |
| Grado di ipermetropia | Circa +6,33 D | Oltre +10 D |
Nella CNA2 si può osservare un ispessimento opaco circolare di 4–6 mm di diametro al centro della cornea. Questo ispessimento aderisce alla membrana di Descemet, e la cornea è più sottile intorno ad esso. Possono essere presenti anche anomalie dell’iride (atrofia dell’iride, noduli dell’iride, anomalie pupillari).
In alcuni casi, i valori K erano estremamente piatti: 21,8/27,0 D e 19,4/28,7 D, la profondità della camera anteriore era di 1,15 mm e 0,97 mm, e lo spessore corneale centrale era sottile: 410 μm e 315 μm1).
La CNA2 è causata da una mutazione omozigote del gene KERA sul cromosoma 12. Il gene KERA codifica per il cheratocano, un proteoglicano specifico della cornea coinvolto nel controllo della spaziatura e del diametro delle fibrille di collagene.
Sono state riportate sia mutazioni missenso che nonsenso. In particolare, nella popolazione saudita sono state identificate 7 diverse mutazioni di KERA. Finora sono state riportate 15 mutazioni di KERA, di cui 7 sono mutazioni missenso1).
Il gene responsabile della CNA1 non è ancora stato identificato. È in corso l’analisi di due geni candidati sul cromosoma 12, ma geni noti come DCN, DSPG3, LUM, PITX2 e FOXC1 sono stati esclusi come causa.
Confermare la scleralizzazione della cornea periferica e l’appiattimento corneale. Inclinando ampiamente lateralmente il sistema di osservazione della lampada a fessura, l’appiattimento corneale diventa evidente. Nella CNA2, valutare anche l’opacità corneale centrale.
La misurazione del potere refrattivo corneale è utile per differenziare CNA1 e CNA2. Nella CNA2 è di circa 30 D, nella CNA1 di circa 38 D. I vecchi cheratometri non possono misurare al di sotto di 30 D, quindi esiste una tecnica che prevede il montaggio di una lente positiva debole per estendere il range di misura.
È utile per visualizzare chiaramente le relazioni tra cornea, angolo iridocorneale e iride. Viene utilizzato anche per valutare la profondità e l’estensione delle opacità corneali centrali.
| Malattia | Punti chiave per la diagnosi differenziale |
|---|---|
| Cornea sclerotizzata | Solo opacità e appiattimento corneale |
| EDS tipo VI | Con sintomi sistemici |
| Anomalia di Rieger | Disgenesia del segmento anteriore |
Inoltre, è necessaria la differenziazione dalla distrofia corneale polimorfa posteriore (PPCD), dalla mucopolisaccaridosi e dalla microcornea. Un appiattimento corneale isolato senza malformazioni sistemiche è molto probabilmente una cornea piana.
La diagnosi di cornea piana si basa sulla conferma dell’appiattimento corneale e della sclerotizzazione periferica all’esame con lampada a fessura, e sulla misurazione della riduzione del potere refrattivo corneale mediante cheratometria. Nella CNA2, il potere refrattivo corneale si riduce fino a circa 30 D. L’OCT del segmento anteriore è utile per una valutazione dettagliata della cornea e dell’angolo. La diagnosi definitiva si basa sul test genetico del gene KERA. La diagnosi differenziale deve escludere la cornea sclerotizzata, la sindrome di Ehlers-Danlos tipo VI, l’anomalia di Rieger, ecc.
Quando l’opacità è limitata alla periferia, la correzione dell’ipermetropia è la base. Nella prescrizione di occhiali, si raccomanda di prescrivere lenti più deboli di 3-4 D rispetto alle misurazioni oggettive, basandosi sull’esame refrattivo soggettivo.
Se l’opacità si estende al centro, si deve considerare un trapianto di cornea. Tuttavia, i risultati del trapianto di cornea a tutto spessore sono scadenti e bisogna prestare attenzione al glaucoma associato ad anomalie dell’angolo.
Nella cornea piatta, la chirurgia della cataratta è difficile a causa della camera anteriore poco profonda e dei valori K anomali. Per il calcolo della potenza della lente intraoculare, gli strumenti di misura ottici standard potrebbero non essere utilizzabili e talvolta viene utilizzata la formula di regressione SRK1). In un caso, è stata utilizzata una lente intraoculare trick da 34 D e si è ottenuta un’acuità visiva corretta post-operatoria di 6/121). Durante l’intervento, è importante l’uso sufficiente di sostanza viscoelastica e il mantenimento della camera anteriore con un’alta pressione di perfusione1).
A causa della camera anteriore poco profonda, il rischio di glaucoma ad angolo chiuso è elevato. Sono stati riportati anche casi di glaucoma ad angolo aperto. Il monitoraggio regolare della pressione intraoculare e l’esame dell’angolo sono essenziali.
È possibile ma tecnicamente difficile. A causa della camera anteriore poco profonda e della cornea anormalmente piatta, il calcolo della potenza della lente intraoculare potrebbe non essere possibile con gli strumenti di misura standard. Vengono utilizzati metodi di calcolo alternativi come la formula di regressione SRK. Durante l’intervento, è importante utilizzare sufficiente sostanza viscoelastica per mantenere la camera anteriore e proteggere l’endotelio corneale. L’uso di una lente intraoculare trick consente anche la correzione di un astigmatismo elevato. Rapporti recenti mostrano buoni risultati refrattivi.
Il cheratocano codificato dal gene KERA appartiene alla famiglia dei piccoli proteoglicani ricchi di leucina (SLRP). Il cheratocano possiede 10 motivi di ripetizione ricchi di leucina (LRR) e controlla la spaziatura (42-44 nm) e il diametro delle fibrille di collagene nello stroma corneale1). Questa disposizione uniforme delle fibrille è essenziale per mantenere la trasparenza, il potere refrattivo e la resistenza della cornea.
La mutazione KERA destabilizza la struttura del cheratocano e compromette il suo legame con le fibrille di collagene. Una nuova mutazione (c.659T>C, p.Leu220Ser) ha mostrato, tramite modellazione proteica, che distrugge il nucleo idrofobico del motivo LRR e danneggia la struttura stabile della scala di asparagina1).
La PACD è una malattia autosomica dominante causata da una delezione eterozigote di quattro geni SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) situati in 12q21.332). Come nella cornea piana, si osserva una riduzione del valore K (inferiore a 41 D) e un assottigliamento corneale2). Entrambe le malattie condividono un’alterazione della struttura corneale dovuta a un’anomalia del gene KERA, ma la PACD è dovuta a una delezione di più geni, mentre la cornea piana CNA2 è causata da una mutazione puntiforme del singolo gene KERA.
I progressi nei test genetici hanno portato all’identificazione di nuove mutazioni KERA. Finora sono state riportate 15 mutazioni KERA, contribuendo a migliorare l’accuratezza della consulenza genetica1). La previsione della patogenicità delle varianti di significato incerto (VUS) mediante modellazione proteica è un nuovo approccio nella diagnosi genetica1).
Nella chirurgia della cataratta, l’uso di lenti intraoculari toriche e adattamenti biometrici ha permesso di ottenere buoni risultati refrattivi1). In futuro, è possibile la partecipazione a studi clinici di terapia cellulare o genica1).
