Giác mạc phẳng (cornea plana) là một bệnh bẩm sinh trong đó giác mạc bị dẹt do xơ cứng hóa vùng ngoại vi. Ranh giới giữa giác mạc và củng mạc trở nên không rõ ràng, và đường kính giác mạc trong suốt giảm. Thường xảy ra ở cả hai mắt và ảnh hưởng đến cả nam và nữ.
Được cho là do bất thường ở mầm rìa trong quá trình phát triển. Được phân loại thành hai loại: CNA1 trội nhiễm sắc thể thường và CNA2 lặn nhiễm sắc thể thường.
Bệnh rất hiếm gặp. CNA2 tập trung ở miền bắc Phần Lan và Ả Rập Xê Út do hiệu ứng sáng lập. Các ca bệnh ở Phần Lan chiếm khoảng 80% tổng số ca CNA2 trên thế giới. CNA1 đã được báo cáo ở các gia đình tại Đan Mạch, Đức, Hoa Kỳ, Hà Lan và Cuba.
CNA1 (thể trội nhiễm sắc thể thường)
Mức độ nặng: Nhẹ
Gen gây bệnh: Chưa xác định (gen ứng cử viên ở vùng 12q)
Công suất khúc xạ giác mạc: khoảng 38 D (thấp hơn bình thường 3-7 D)
Trung tâm giác mạc: trong suốt
Viễn thị: nhẹ đến trung bình (trung bình +6,33 D)
CNA2 (thể lặn nhiễm sắc thể thường)
Mức độ nghiêm trọng: nặng
Gen gây bệnh: đột biến đồng hợp tử trên gen KERA (12q)
Công suất khúc xạ giác mạc: khoảng 30 D hoặc thấp hơn1)
Trung tâm giác mạc: thường kèm đục
Viễn thị: cao (> +10 D)
CNA1 là thể trội nhiễm sắc thể thường nhẹ. Trung tâm giác mạc trong suốt, công suất khúc xạ giác mạc khoảng 38 D gần bình thường, và viễn thị nhẹ. Trong khi đó, CNA2 là thể lặn nhiễm sắc thể thường do đột biến gen KERA, gây bệnh nặng. Trung tâm giác mạc bị đục, công suất khúc xạ giác mạc giảm xuống khoảng 30 D, và viễn thị cao vượt quá +10 D. CNA2 thường kèm các biến chứng mắt khác như bất thường góc tiền phòng và mống mắt, tiên lượng xấu hơn CNA1.
Thường được chẩn đoán ở trẻ em do thị lực kém vì viễn thị cao. CNA2 có thể kèm nhược thị. Bệnh nhân cũng có thể phàn nàn về giảm thị lực do đục giác mạc.
Giác mạc bị dẹt và ranh giới giữa giác mạc và củng mạc không rõ ràng. Vùng ngoại vi giác mạc có đục, và ở CNA2 cũng có thể thấy đục ở trung tâm. Vòng cung mỡ (arcus lipoides) xuất hiện ở độ tuổi tương đối trẻ. Có tiền phòng nông, độ sâu tiền phòng được báo cáo từ 0,8 đến 2,1 mm.
| Dấu hiệu | CNA1 | CNA2 |
|---|---|---|
| Công suất khúc xạ giác mạc | Khoảng 38 D | Khoảng 30 D hoặc thấp hơn |
| Trung tâm giác mạc | Trong suốt | Có đục |
| Mức độ viễn thị | Khoảng +6,33 D | Trên +10 D |
Ở CNA2, đôi khi thấy một vùng dày hình tròn đục đường kính 4–6 mm ở trung tâm giác mạc. Vùng dày này bám vào màng Descemet, và xung quanh nó giác mạc mỏng nhất. Có thể kèm theo bất thường mống mắt (teo mống mắt, nốt mống mắt, bất thường đồng tử).
Trong một trường hợp, trị số K rất dẹt: 21,8/27,0 D và 19,4/28,7 D, độ sâu tiền phòng 1,15 mm và 0,97 mm, độ dày giác mạc trung tâm 410 μm và 315 μm (mỏng)1).
CNA2 gây ra bởi đột biến đồng hợp tử trên gen KERA ở nhiễm sắc thể số 12. Gen KERA mã hóa keratocan, một proteoglycan đặc hiệu của giác mạc tham gia điều hòa khoảng cách và đường kính của các sợi collagen.
Cả đột biến sai nghĩa và vô nghĩa đều đã được báo cáo. Đặc biệt ở quần thể Ả Rập Saudi, 7 đột biến KERA khác nhau đã được xác định. Cho đến nay, 15 đột biến KERA đã được báo cáo, trong đó 7 là đột biến sai nghĩa1).
Gen gây bệnh CNA1 vẫn chưa được xác định. Phân tích hai gen ứng viên trên nhiễm sắc thể số 12 đang được tiến hành, nhưng các gen đã biết như DCN, DSPG3, LUM, PITX2 và FOXC1 đã bị loại trừ là nguyên nhân.
Xác nhận xơ cứng hóa vùng rìa giác mạc và làm phẳng giác mạc. Khi nghiêng hệ thống quan sát của đèn khe sang một bên đáng kể, sự phẳng của giác mạc trở nên rõ ràng. Trong CNA2, độ đục trung tâm giác mạc cũng được đánh giá.
Đo công suất khúc xạ giác mạc hữu ích để phân biệt CNA1 và CNA2. Trong CNA2, độ phẳng khoảng 30 D, và trong CNA1 khoảng 38 D. Vì máy đo độ cong cũ không thể đo dưới 30 D, có kỹ thuật gắn thêm thấu kính cộng yếu để mở rộng phạm vi đo.
Cho thấy rõ mối quan hệ giữa giác mạc, góc tiền phòng và mống mắt, rất hữu ích. Cũng được sử dụng để đánh giá độ sâu và mức độ đục giác mạc trung tâm.
| Bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Giác mạc xơ cứng | Chỉ đục và dẹt giác mạc |
| EDS type VI | Kèm triệu chứng toàn thân |
| Bất thường Rieger | Loạn sản bán phần trước |
Ngoài ra, cần phân biệt với loạn dưỡng giác mạc đa hình sau (PPCD), bệnh mucopolysaccharidosis và vi giác mạc. Giác mạc dẹt đơn độc không kèm dị tật toàn thân có nhiều khả năng là giác mạc phẳng.
Chẩn đoán giác mạc phẳng dựa trên việc xác nhận giác mạc dẹt và xơ cứng hóa vùng rìa bằng khám đèn khe, và đo giảm công suất khúc xạ giác mạc bằng đo độ cong giác mạc. Trong CNA2, công suất khúc xạ giác mạc giảm xuống khoảng 30 D. OCT bán phần trước hữu ích để đánh giá chi tiết giác mạc và góc tiền phòng. Xét nghiệm di truyền gen KERA được sử dụng để chẩn đoán xác định. Cần loại trừ các chẩn đoán phân biệt như giác mạc xơ cứng, hội chứng Ehlers-Danlos type VI và bất thường Rieger.
Nếu độ đục chỉ giới hạn ở vùng ngoại vi, điều trị cơ bản là chỉnh khúc xạ viễn thị. Khi kê đơn kính, nên tiến hành kiểm tra khúc xạ chủ quan và kê đơn thấu kính yếu hơn 3-4 D so với đo khách quan.
Nếu độ đục lan đến trung tâm, hãy xem xét ghép giác mạc. Tuy nhiên, kết quả ghép giác mạc toàn bộ độ dày rất kém, và cần chú ý đến bệnh tăng nhãn áp liên quan đến bất thường góc.
Ở giác mạc dẹt, phẫu thuật đục thủy tinh thể rất khó khăn do tiền phòng nông và trị số K bất thường. Trong tính toán công suất thấu kính nội nhãn, các máy đo quang học thông thường có thể không sử dụng được, và đôi khi công thức hồi quy SRK được sử dụng 1). Trong một trường hợp, thấu kính nội nhãn trick 34 D đã được sử dụng và thị lực chỉnh kính 6/12 đạt được sau phẫu thuật 1). Trong phẫu thuật, việc sử dụng đủ chất nhớt đàn hồi và duy trì tiền phòng với áp lực tưới cao là rất quan trọng 1).
Do tiền phòng nông, nguy cơ tăng nhãn áp góc đóng cao. Cũng có báo cáo về tăng nhãn áp góc mở. Việc theo dõi nhãn áp thường xuyên và kiểm tra góc là rất cần thiết.
Có thể, nhưng khó về mặt kỹ thuật. Do tiền phòng nông và giác mạc dẹt bất thường, việc tính toán công suất thấu kính nội nhãn có thể không thực hiện được bằng máy đo thông thường. Các phương pháp tính toán thay thế như công thức hồi quy SRK được sử dụng. Trong phẫu thuật, điều quan trọng là sử dụng đủ chất nhớt đàn hồi để duy trì tiền phòng và bảo vệ nội mô giác mạc. Sử dụng thấu kính nội nhãn trick cho phép chỉnh loạn thị cao. Các báo cáo gần đây cho thấy kết quả khúc xạ tốt.
Keratocan, do gen KERA mã hóa, thuộc họ proteoglycan nhỏ giàu leucine (SLRP). Keratocan có 10 mô-típ lặp giàu leucine (LRR) và kiểm soát khoảng cách (42-44 nm) và đường kính của các sợi collagen trong nhu mô giác mạc 1). Sự sắp xếp sợi đồng nhất này rất cần thiết để duy trì độ trong suốt, công suất khúc xạ và độ bền của giác mạc.
Đột biến KERA làm mất ổn định cấu trúc keratocan, cản trở sự liên kết của nó với các sợi collagen. Một đột biến mới (c.659T>C, p.Leu220Ser) thông qua mô hình hóa protein cho thấy nó phá hủy lõi kỵ nước trong motif LRR và làm hỏng cấu trúc ổn định của bậc thang asparagine1).
PACD là bệnh trội nhiễm sắc thể thường do mất đoạn dị hợp tử của bốn gen SLRP: KERA, LUM, DCN và EPYC, nằm trên 12q21.332). Giống như giác mạc phẳng, PACD biểu hiện giảm trị số K (dưới 41 D) và mỏng giác mạc2). Điểm chung của hai bệnh là sự thay đổi cấu trúc giác mạc do bất thường gen KERA, nhưng khác nhau về cơ chế di truyền: PACD do mất đoạn nhiều gen, trong khi giác mạc phẳng CNA2 do đột biến điểm đơn gen KERA.
Sự tiến bộ trong xét nghiệm di truyền đã thúc đẩy việc xác định các đột biến KERA mới. Cho đến nay, 15 đột biến KERA đã được báo cáo, góp phần cải thiện độ chính xác của tư vấn di truyền1). Dự đoán khả năng gây bệnh của các biến thể không rõ ý nghĩa (VUS) bằng mô hình hóa protein là một cách tiếp cận mới trong chẩn đoán di truyền1).
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể, việc sử dụng thủy tinh thể nhân tạo thông minh và cải tiến sinh trắc học đã mang lại kết quả khúc xạ tốt1). Trong tương lai, việc tham gia các thử nghiệm lâm sàng về liệu pháp tế bào và liệu pháp gen cũng nằm trong tầm nhìn1).
