La dystrophie cornéenne postérieure amorphe (PACD) est une dystrophie cornéenne rare affectant le stroma postérieur, la membrane de Descemet et parfois l’iris. Dans la classification IC3D, elle est classée parmi les dystrophies stromales 1). Elle est transmise selon un mode autosomique dominant et survient de manière bilatérale.
La caractéristique de cette maladie est une opacité stromale postérieure en feuillet bilatérale. Elle s’accompagne d’un aplatissement et d’un amincissement de la cornée, l’aplatissement de la surface cornéenne hypermétropisant l’état réfractif. L’apparition peut survenir dès 16 semaines après la naissance, mais généralement dans les 10 premières années de vie, suggérant une nature congénitale.
L’évolution de la maladie est généralement lente ou non progressive, et l’impact sur la vision est souvent mineur.
Code CIM-10 : H18.593, H18.599.
QEn quoi la PACD diffère-t-elle des maladies cornéennes acquises ?
A
La PACD est une dystrophie cornéenne héréditaire, causée par une délétion génétique sur le chromosome 12q21.33, entraînant des anomalies de développement du stroma postérieur et de la membrane de Descemet. Son étiologie est fondamentalement différente des maladies cornéennes acquises dues à des facteurs environnementaux comme le ptérygion ou la dégénérescence cornéenne en bandelette. Voir la section « Physiopathologie et mécanismes détaillés » pour plus de détails.
Les patients atteints de PACD sont généralement asymptomatiques. Une hypermétropie due à l’aplatissement cornéen peut être la seule anomalie de réfraction observée. Les changements de vision sont minimes et interfèrent rarement avec les activités quotidiennes.
Opacité stromale postérieure en feuillet : Opacité amorphe étendue en feuillet dans le stroma postérieur et la membrane de Descemet. Bilatérale, c’est un signe pathognomonique de la PACD.
Amincissement cornéen : Diminution de l’épaisseur cornéenne.
Aplatissement cornéen : Aplatissement de la courbure cornéenne entraînant une hypermétropie.
Anomalies iriennes : Peut s’accompagner de signes extra-cornéens tels que des adhérences irido-cornéennes, une corectopie, une pseudopolycorie.
La PACD suit un mode de transmission autosomique dominant. Le locus chromosomique du gène responsable a été associé à une délétion de gènes contigus en 12q21.33. Cette région contient quatre gènes codant pour de petits protéoglycanes riches en leucine (SLRP).
Ces protéines sont impliquées dans la formation des fibres de collagène et la construction de la matrice, qui contribuent au maintien de la transparence cornéenne. On pense que la combinaison de délétions de quatre gènes SLRP provoque une altération de la transparence cornéenne.
Antécédents familiaux : En raison de la transmission autosomique dominante, les parents au premier degré d’une personne atteinte ont 50 % de chances de porter la mutation.
À ce jour, aucune stratégie de prévention basée sur des facteurs environnementaux n’a été étudiée.
Examen à la lampe à fente : Confirmer une opacité en feuillet du stroma postérieur et de la membrane de Descemet. Évaluer la présence d’un amincissement et d’un aplatissement cornéen. C’est l’examen de base pour le diagnostic clinique.
Microscopie confocale : Des microplis ou une couche hyperréflective peuvent être observés dans le stroma postérieur adjacent à l’endothélium.
Le diagnostic clinique repose sur l’opacité stromale postérieure diffuse en feuillet caractéristique observée à la lampe à fente et sur des antécédents familiaux positifs.
Dystrophie maculaire de la cornée : Hérédité AR. Anomalie de la synthèse du kératane sulfate. Progressive avec altération visuelle marquée. Peut s’accompagner d’un amincissement mais contrairement à la PACD, elle est progressive.
Dystrophie ponctuée de la cornée : Hérédité AD. Mutation PIKFYVE. Petites opacités squameuses disséminées dans le stroma. Pas d’opacité en feuillet ni d’aplatissement cornéen.
Dystrophie cornéenne de Schnyder : Hérédité AD. Mutation UBIAD1. Dépôts de cholestérol. Contrairement à la PACD, l’opacité est progressive.
Anomalies du stroma postérieur et de la membrane de Descemet
Dystrophie stromale congénitale (CSCD) : Mutation DCN (12q21.33). Opacités en flocons blancs. Contrairement à la PACD, l’épaisseur cornéenne est augmentée.
Dystrophie grillagée de type 1 : Mutation TGFBI. Opacités linéaires dues à des dépôts d’amyloïde. Amincissement localisé de la membrane de Bowman, mais pas d’amincissement ni d’aplatissement cornéen global.
QLa PACD peut-elle être confirmée par un test génétique ?
A
La délétion du groupe de gènes SLRP (KERA, LUM, DCN, EPYC) sur le chromosome 12q21.33 est associée à la PACD, mais on ne sait pas avec certitude quel(s) gène(s) est(sont) essentiel(s) à la pathologie. Actuellement, le diagnostic repose principalement sur des critères cliniques (examen à la lampe à fente + antécédents familiaux), et les tests génétiques sont complémentaires.
La PACD est généralement non progressive et ne nécessite pas de traitement. Il faut expliquer au patient qu’il n’y a pas de risque de transformation maligne et assurer un suivi régulier.
Dans certains cas, l’opacité peut progresser et s’étendre à tout le stroma cornéen, entraînant une baisse de l’acuité visuelle. En cas de déficience visuelle significative, une kératoplastie transfixiante (penetrating keratoplasty) est indiquée.
Si un greffon cornéen n’est pas disponible, une ablation de la couche superficielle de la cornée peut être envisagée comme mesure temporaire.
QLa PACD est-elle guérie par une greffe de cornée ?
A
La kératoplastie transfixiante permet de remplacer la cornée opacifiée, mais comme la PACD est une maladie héréditaire, une récidive sur le greffon est possible. La greffe de cornée n’est indiquée que dans les cas avancés avec déficience visuelle sévère ; la plupart des patients peuvent être gérés par simple surveillance.
Des analyses de liaison pangénomique dans des familles ayant des antécédents de PACD ont montré une liaison avec la région chromosomique 12q21.33. Cette région contient quatre gènes SLRP : la kératocane (KERA), la lumicane (LUM), la décorine (DCN) et l’épiphycane (EPYC).
Les SLRP sont impliqués dans la formation des fibres de collagène et l’organisation de la matrice. Des mutations dans chaque gène SLRP sont connues pour provoquer différentes maladies cornéennes. Les mutations de KERA sont associées à la cornée plane autosomique récessive, et les mutations non-sens de DCN sont liées à la dystrophie stromale héréditaire congénitale. Dans la PACD, on suppose que les délétions de ces quatre gènes agissent de manière combinée, mais on ne sait pas avec certitude quel gène est essentiel.
L’examen des boutons cornéens de patients atteints de PACD ayant subi une kératoplastie transfixiante a rapporté les résultats suivants :
Microscopie optique : Rupture des couches de collagène du stroma postérieur, diminution locale des cellules endothéliales cornéennes. Absence d’œdème, d’inflammation ou de néovascularisation. La membrane de Descemet est uniformément fine, sans plis irréguliers ni épaississement.
Microscopie électronique : Désorganisation des fibres de collagène dans les lamelles stromales postérieures et disparition des cellules endothéliales.
Ces résultats indiquent une anomalie développementale dans la formation du stroma postérieur et de la membrane de Descemet dans la PACD. La coloration au fer colloïdal montre une positivité dans le stroma postérieur, suggérant une accumulation anormale de glycosaminoglycanes.
American Academy of Ophthalmology Corneal/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Corneal Edema and Opacification Preferred Practice Pattern. San Francisco: AAO; 2024.
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