후부 무정형 각막 이영양증(PACD)은 각막 후부 실질, 데스메막, 때로는 홍채를 침범하는 드문 각막 이영양증입니다. IC3D 분류에서는 실질 각막 이영양증으로 분류됩니다1). 상염색체 우성 유전 형태를 취하며 양안성으로 발생합니다.
본 질환의 특징적 소견은 양안성 시트형 후부 실질 혼탁입니다. 각막 편평화 및 얇아짐을 동반하며, 각막 표면의 편평화는 굴절 상태를 원시화시킵니다. 발병은 빠르면 생후 16주부터 일어날 수 있지만, 보통 생후 10년 이내이며 선천적 성질을 시사합니다.
질환의 진행은 보통 완만하거나 비진행성이며, 시력에 미치는 영향은 경미한 경우가 많습니다.
ICD-10 코드: H18.593, H18.599.
PACD는 유전성 각막 이영양증으로, 염색체 12q21.33의 유전자 결실로 인해 각막 후부 실질과 데스메막에 발생 이상이 생깁니다. 익상편이나 대상 각막 변성과 같은 후천적 환경 요인에 의한 각막 질환과는 병인이 근본적으로 다릅니다. 자세한 내용은 병태생리학·상세한 발병 기전 항목을 참조하십시오.
PACD 환자는 일반적으로 무증상입니다. 각막 편평화로 인한 원시가 유일한 굴절 이상으로 나타날 수 있습니다. 시력 변화는 경미하며 일상생활에 지장을 주는 경우는 드뭅니다.
PACD는 상염색체 우성 유전 양식을 따릅니다. 원인 유전자의 염색체 위치는 염색체 12q21.33의 인접 유전자 결실과 관련이 있다고 보고되었습니다. 이 영역에는 저분자 류신 풍부 프로테오글리칸(SLRP)을 코딩하는 4개의 유전자가 포함됩니다.
| 유전자 | 코딩 단백질 | 관련 질환 |
|---|---|---|
| KERA | 케라토칸 | 편평 각막 (AR) |
| LUM | 루미칸 | — |
| DCN | 데코린 | 선천성 실질 이영양증 |
| EPYC | 에피피칸 | — |
이 단백질들은 각막 투명성 유지에 관여하는 콜라겐 섬유 형성 및 기질 구축에 관여합니다. 4개의 SLRP 유전자 결실의 조합이 각막 투명성 장애를 유발하는 것으로 생각됩니다.
현재까지 환경 요인에 의한 예방 전략은 연구되지 않았습니다.
임상 진단은 세극등 현미경에서 확인되는 특징적인 미만성 시트 모양 후부 실질 혼탁과 양성 가족력에 기반합니다.
실질 혼탁을 보이는 이영양증
반점 각막 이영양증: 상염색체 열성 유전. 케라탄 황산 합성 이상. 진행성이며 시력 장애가 현저합니다. 얇아짐을 동반할 수 있지만 PACD와 달리 진행합니다.
점상 각막 이영양증: 상염색체 우성 유전. PIKFYVE 돌연변이. 비듬 같은 작은 혼탁이 실질에 산재합니다. 시트 모양 혼탁이나 각막 편평화는 동반되지 않습니다.
슈나이더 각막 이영양증: 상염색체 우성 유전. UBIAD1 돌연변이. 콜레스테롤 침착. PACD와 달리 혼탁이 진행성입니다.
후부 실질 및 데스메막 이상
선천성 실질 각막 이영양증(CSCD): DCN 돌연변이(12q21.33). 흰색 얇은 조각 모양 혼탁. PACD와 달리 각막 두께가 증가합니다.
격자 각막 이영양증 1형: TGFBI 돌연변이. 아밀로이드 침착으로 인한 선상 혼탁. 보우만막의 국소적 얇아짐이 있지만 각막 전체의 얇아짐이나 편평화는 없습니다.
염색체 12q21.33의 SLRP 유전자군(KERA, LUM, DCN, EPYC)의 결실이 PACD와 관련이 있지만, 어떤 유전자 또는 유전자 조합이 병태에 필수적인지는 확립되지 않았습니다. 현재로서는 임상 진단(세극등 현미경 소견 + 가족력)이 주를 이루며, 유전자 검사는 보조적인 위치에 있습니다.
PACD는 일반적으로 비진행성이며 치료가 필요하지 않습니다. 악성화의 우려가 없음을 환자에게 설명하고 정기적인 경과 관찰을 시행합니다.
일부 증례에서는 진행되어 각막 실질 전체에 혼탁이 퍼져 시력 저하를 초래할 수 있습니다. 시력 장애가 현저해진 경우 전층 각막 이식술(관통 각막 이식술)이 적응이 됩니다.
공여 각막을 이용할 수 없는 경우, 일시적인 조치로 표층 각막 절제술이 고려될 수 있습니다.
전층 각막 이식술로 혼탁한 각막을 대체할 수 있지만, PACD는 유전성 질환이므로 이식 각막에 재발할 가능성이 있습니다. 각막 이식은 시력 장애가 현저한 진행 증례에만 적응되며, 대부분의 환자는 경과 관찰만으로 관리할 수 있습니다.
PACD의 가족력이 있는 가계에 대한 전장 유전체 연쇄 분석을 통해 염색체 12q21.33 영역으로의 연쇄가 나타났습니다. 이 영역에는 케라토칸(KERA), 루미칸(LUM), 데코린(DCN), 에피피칸(EPYC)의 4가지 SLRP 유전자가 포함됩니다.
SLRP는 콜라겐 섬유 형성과 기질 구축에 관여합니다. 개별 SLRP 유전자의 돌연변이는 서로 다른 각막 질환을 유발하는 것으로 알려져 있습니다. KERA의 돌연변이는 상염색체 열성 편평 각막과 관련이 있고, DCN의 무의미 돌연변이는 선천성 유전성 실질 이영양증과 관련이 있습니다. PACD에서는 이 네 유전자의 결실이 복합적으로 작용하는 것으로 추정되지만, 어떤 유전자가 필수적인지는 확립되지 않았습니다.
전층 관통 각막 이식을 받은 PACD 환자의 각막 버튼 검사에서 다음과 같은 소견이 보고되었습니다.
이러한 소견은 PACD에서 후부 실질 및 데스메막 형성에 발생 이상이 있음을 나타냅니다. 콜로이드 철 염색에서 후부 실질에 양성 소견이 관찰되어 글리코사미노글리칸의 비정상적 축적이 시사됩니다.
