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Lumic Lumic：眼科百科
角膜與外眼

後彈力層剝離

一目了然的要點

Section titled “一目了然的要點”

1. 什麼是Descemet膜剝離？

Section titled “1. 什麼是Descemet膜剝離？”

Descemet膜剝離（DMD）是指Descemet膜從角膜基質後表面剝離的病理狀態。主要作為眼內手術的併發症發生，也可由眼外傷或罕見地自發發生。ICD-10編碼為H18.33。

白內障手術是最常見的發生場景，囊外白內障摘除術（ECCE）後發生率為2.5%，PEA後為0.5%。近年來PEA技術的進步使臨床顯著的廣泛DMD頻率降至0.044%。然而，使用OCT詳細觀察發現，術後第1天有37.1%的病例存在微小DMD，1～3個月時降至4.5%，3個月後消失。

2. 主要症狀與臨床所見

Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”
Descemet膜剝離影像
Descemet膜剝離影像
Antonio Moramarco, Danilo Iannetta, Luca Cimino, Vito Romano, et al. Case Report: “Spontaneous Descemet Membrane Detachment” 2022 Dec 31 J Clin Med. 2022 Dec 31; 12(1):330 Figure 1. PMCID: PMC9820967. License: CC BY.
A：伴有中央混濁的前段照片；B：從側面觀察的裂隙燈像；C：AS-OCT顯示廣泛的Descemet膜剝離，從角膜後表面弓形分離。臨床影像與斷層影像可對比剝離範圍。

自覺症狀

Section titled “自覺症狀”

白內障術後視力改善不佳或突然視力下降是主訴。患者可能因角膜水腫出現視物模糊，或因角膜上皮不規則出現異物感。

臨床所見

Section titled “臨床所見”

裂隙燈顯微鏡所見

DM線：在角膜混濁部位對應的前房內可見Descemet膜剝離的線。

角膜水腫：表現為局部或瀰漫性角膜基質和上皮水腫

雙重前房：在廣泛且中央型的DMD中，呈現典型的「雙重前房」外觀

DM皺褶：可能出現Descemet膜皺褶

分類與特徵

局限性DMD：切口周圍1mm以內的局限性剝離。不影響視功能，可觀察

廣泛性DMD：角膜基質廣泛水腫，前房可見性降低

出血性DMD：Schlemm管手術後血液流入剝離腔的類型。 canaloplasty術後發生率為1.6%～9.1% 2)

非出血性DMD：含有黏彈劑或房水的透明剝離

3. 原因與風險因素

Section titled “3. 原因與風險因素”

DMD通常是由於房水沿Descemet膜撕裂進入前Descemet間隙而發生。

按手術類型分類的原因

Section titled “按手術類型分類的原因”
手術特徵
白內障手術最常見。對切口的機械作用
施萊姆管成形術黏彈性物質向下積聚2)
Nd:YAG雷射虹膜切開術衝擊波導致之角膜內皮層撕裂8)

白內障手術中的發生機轉：使用鈍刀製作切口、從小切口不慎進出手術器械、或在OVD和水化過程中將灌注液誤注入角膜基質所致。水化時若在隧道內瓣附近（角膜內皮層附近）進行，DMD風險較高。

DALK術後的白內障手術：DALK術後角膜在捐贈者基質與宿主角膜內皮層前層之間存在一個分離面。傷口水化時，BSS可能進入該分離面，水壓導致DMD發生7)。

施萊姆管成形術：微導管牽引時注入的黏彈性物質在施萊姆管的下方象限積聚，對許瓦貝線處的角膜內皮層末端施加壓力，導致DMD。聯合手術（超音波乳化合併施萊姆管成形術）中發生率較高2)。

Nd:YAG雷射虹膜切開術後：光爆破產生的衝擊波可在角膜內皮層水平引起線性撕裂，導致DMD。淺前房和假性剝落是危險因子8)。

危險因子

Section titled “危險因子”
  • 患者因子：65歲及以上高齡、Fuchs角膜內皮營養不良、角膜滴狀變性、假性剝落症候群、角膜營養不良、糖尿病
  • 術中因子：鈍刀、小切口、不適當的OVD/灌注液注入、淺前房下進入前房、手術時間延長
  • 術後因子：與角膜內皮層和角膜後基質粘附不良相關的遺傳因子
Q 為什麼DALK術後的白內障手術容易發生DMD？
A

在DALK中，捐贈者角膜基質取代宿主後彈力層前層。此手術在捐贈者基質與宿主後彈力層前層之間形成一個潛在的剝離面。白內障手術時，若水化過程中灌注液到達此平面，水壓容易導致DMD 7)。此DMD侷限於DALK移植片內，不延伸至宿主角膜周邊部 7)。

4. 診斷與檢查方法

Section titled “4. 診斷與檢查方法”

診斷基於病史和裂隙燈顯微鏡檢查，但當角膜水腫明顯時，影像學檢查不可或缺。

  • 裂隙燈顯微鏡檢查：若角膜透明，可直接觀察到DMD線。廣泛DMD時，角膜水腫使發現變得困難。
  • 前眼部OCT（AS-OCT）：一種非接觸檢查方法，可準確定位DMD的位置、形狀、範圍和高度。為診斷的黃金標準 4)5)。高解析度掃頻OCT有助於決定治療策略和評估療效 4)。
  • 隅角鏡檢查：用於評估局部周邊DMD。
  • 超音波生物顯微鏡（UBM）：當角膜混濁導致光學成像困難時使用。

HELP演算法

Section titled “HELP演算法”

基於AS-OCT的DMD管理結構化方法稱為HELP演算法 5)。評估高度、範圍、長度和瞳孔位置關係以決定治療策略。

  • 保守治療的適應症：高度<100μm且長度<1mm/高度100300μm且12mm，未累及瞳孔。
  • 手術治療的適應症：累及中央角膜（5mm以內）或廣泛病例。

鑑別診斷

Section titled “鑑別診斷”

與角膜基質水腫的鑑別很重要。基質水腫與健康角膜的邊界不清晰且不規則，而DMD邊界清晰且呈弓形。

Q 為什麼AS-OCT在診斷DMD中很重要？
A

在廣泛DMD中，角膜水腫使裂隙燈顯微鏡評估困難。AS-OCT可非接觸、快速地獲得角膜斷面影像，準確評估DMD的位置、高度和範圍 4)。對於基於HELP演算法決定治療策略也必不可少 5)，並有助於治療後確認再附著。

5. 標準治療方法

Section titled “5. 標準治療方法”

保守治療

Section titled “保守治療”

侷限性1mm以內的DMD可以觀察。保守治療使用局部類固醇眼藥水（抑制發炎、預防纖維化）和高滲眼藥水（使基質脫水）。自然再附著率約為60%。

後彈力層固定術（descemetopexy）

Section titled “後彈力層固定術（descemetopexy）”

這是持續性DMD的黃金標準。向前房內注入氣體，使剝離的後彈力層重新附著在角膜基質後表面。再附著成功率為90-100%，但4-7%的病例需要再次注入。

使用的氣體：

  • 空氣：作為首選。手術結束時前房完全充滿空氣，術後保持氣體接觸DMD部位的體位。
  • SF₆（六氟化硫）：20%等膨脹濃度。滯留時間約2週。用於復發病例或初次空氣注入失敗的病例。
  • C₃F₈（八氟丙烷）：14%等膨脹濃度。滯留時間約6週。由於SF₆和C₃F₈會膨脹，需要虹膜切開或散瞳處理以預防瞳孔阻塞。

操作：用27-30G針頭注入氣體。前房充滿氣體15-20分鐘後，排出氣泡的1/3以預防瞳孔阻塞。術後保持仰臥位。

雙氣泡法

Section titled “雙氣泡法”

這是一種針對捲曲DMD的新技術1)。首先用小氣泡解除DM的捲曲（unrolling），然後用大氣泡使DM再附著。一名62歲女性白內障術後廣泛DMD（伴有捲曲），採用該方法6週後BCVA達到6/91)。

後彈力層固定術合併角膜排氣切口

Section titled “後彈力層固定術合併角膜排氣切口”

在後彈力層固定術後，用23G針在DMD最深處做部分角膜切口，以引流後彈力層上腔的殘留液體5)。一項5例病例的研究顯示，與傳統方法相比，該方法可更早（1週內）恢復視力5)。1例因復發性DMD需要角膜移植5)。

部分後彈力層撕除術

Section titled “部分後彈力層撕除術”

在全層角膜移植術後45年發生的遲發性DMD中，空氣/SF₆後彈力層固定術無效，在移植-宿主交界處的中心側進行部分後彈力層撕除，解除牽引，使後彈力層完全復位6)。這是無後彈力層裂開的牽引性DMD的一種新治療選擇6)。

角膜移植

Section titled “角膜移植”

對於多次氣體注入後仍反覆脫離的病例或出現水疱性角膜病變時，考慮角膜移植。約7-8%的病例需要角膜移植。選擇DMEK或DSAEK。

後彈力層固定術的併發症

持續性DMD：最常見的併發症

眼壓升高：尤其在使用C₃F₈時常見

瞳孔阻滯性青光眼：高達13%的病例報告。通過下方虹膜切開術預防

葡萄膜炎：罕見

復發時的處理

角膜透明後再混濁：高度懷疑DMD復發，立即進行氣體再注入

多次復發：考慮從空氣改為SF₆或C₃F₈

難治性病例：考慮後彈力層縫合術或部分後彈力層撕除術6)

Q 前房內注入應選擇空氣還是SF₆/C₃F₈？
A

初次治療的基本選擇是空氣。空氣安全性高，對角膜內皮的損傷小。復發時考慮使用SF₆或C₃F₈。這些氣體滯留時間長且有效，但由於其膨脹性，存在瞳孔阻滯和繼發性青光眼的風險。也有觀點認為，即使復發，考慮到氣體長期滯留導致的角膜內皮損傷，重複使用空氣更安全。

6. 病理生理學與詳細發病機制

Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”

DMD的發生機制是房水通過Descemet膜裂開部位進入Descemet膜前間隙。角膜切開時，在基質與Descemet膜之間形成間隙，灌注液或OVD通過該間隙侵入。

Descemet膜是角膜內皮的基底膜，由前帶狀層（ABL，厚約3μm，出生前形成）和後非帶狀層（PNBL，內皮細胞終生分泌，20歲時約3μm，80歲時約10μm）構成。

DALK術後的特殊機制

Section titled “DALK術後的特殊機制”

DALK術後角膜中，供體基質與宿主Descemet膜前層之間存在一個分離平面7)。白內障手術時，水化過程中BSS到達該平面，水壓導致DMD發生。特徵性表現為DMD侷限於移植物內，不累及宿主角膜周邊部7)。

穿透性角膜移植術後的遲發性DMD

Section titled “穿透性角膜移植術後的遲發性DMD”

PK術後的遲發性DMD中，移植物-宿主界面長期疤痕組織的重塑以及宿主側圓錐角膜的進展，可能導致界面兩側產生不平衡的牽引力，從而引起DMD6)。這種牽引機制不涉及Descemet膜裂開，空氣/氣體Descemetopexy後易復發6)。

Nd:YAG雷射後的機制

Section titled “Nd:YAG雷射後的機制”

光擊穿產生的衝擊波和聲壓波在Descemet膜水平產生線性裂紋8)。淺前房時，角膜與電漿距離近，導致過多能量傳遞至角膜內皮。假性剝落症候群中，Descemet膜瀰漫性不規則增厚及假性剝落物質積聚增加了DMD的易感性8)。

DSAEK供體透鏡片內的DMD

Section titled “DSAEK供體透鏡片內的DMD”

DSAEK術中，使用Sheets glide插入透鏡片時，不規則的滑板邊緣可能鉤住Descemet膜導致DMD3)。這是一種極為罕見的併發症，但早期發現和及時進行Descemetopexy對於預防原發性移植失敗至關重要3)。

7. 最新研究與未來展望

Section titled “7. 最新研究與未來展望”

Köppe MK等人（2024）使用高解析度掃頻源OCT（Anterion）對DMD進行診斷和治療效果評估，確認了一名71歲男性白內障術後DMD患者接受空氣填塞術的即時成功。研究表明高解析度SS-OCT是指導臨床決策的有用工具4)。

Kundan S等人（2025）報告了5例白內障術後DMD患者採用後彈力層固定術（C₃F₈或SF₆）聯合角膜排氣切口的治療。4例患者在一週內獲得良好視力恢復。他們認為清除後彈力層上腔殘留液體有助於早期DM再附著5)。

Sharma A等人（2023）報告了針對捲曲型DMD的雙氣泡後彈力層充氣固定術。該技術透過小氣泡解除DM捲曲，再用大氣泡使其再附著，控制性高，避免了角膜內皮移植1)。

Hasan SM等人（2021）在穿透性角膜移植術後45年發生的遲發性DMD中，在空氣和SF₆後彈力層固定術失敗後，通過部分後彈力層撕除術實現了完全再附著。他們提出了牽拉機制，並表明解除牽拉是治療的關鍵6)。

8. 參考文獻

Section titled “8. 參考文獻”
  1. Sharma A, Sharma R, Kulshreshta A, Nirankari VS. Double bubble pneumodescemetopexy for the management of Descemet membrane detachment: An innovative technique. Indian J Ophthalmol. 2023;71(5):2234-2236.
  1. Orejudo de Rivas M, Martínez Morales J, Pardina Claver E, et al. Descemet’s Membrane Detachment during Phacocanaloplasty: Case Series and In-Depth Literature Review. J Clin Med. 2023;12(17):5461.
  1. Bevara A, Murthy SI. Iatrogenic Descemet membrane detachment in the donor lenticule during Descemet stripping automated endothelial keratoplasty. BMJ Case Rep. 2023;16(12):e256380.
  1. Köppe MK, Khoramnia R, Auffarth GU, Augustin VA. Pseudophakic corneal edema caused by Descemet membrane detachment using high-resolution swept-source OCT imaging. GMS Ophthalmol Cases. 2024;14:Doc12.
  1. Kundan S, Sahu PK, Sharma A, Das GK, Aamir PA. Descemet Membrane Detachment Assessed by Anterior Segment-Optical Coherence Tomography and Managed With Descemetopexy and Corneal Venting Incision: A Case Series. Cureus. 2025;17(6):e86631.
  1. Hasan SM, Jakob-Girbig J, Pateronis K, Meller D. Partial descemetorhexis for delayed Descemet membrane detachment following penetrating keratoplasty, suggestion of a pathomechanism. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101077.
  1. Das AK, Panigrahi A, Gupta N. Central and bullous Descemet membrane detachment during cataract wound hydration: an insightful complication in a post-DALK eye. BMJ Case Rep. 2022;15(3):e249260.
  1. Turaga K, Kalary J, Velamala IP. Descemet’s membrane detachment after Nd:YAG laser iridotomy in a patient with pseudoexfoliation. BMJ Case Rep. 2022;15(2):e246071.

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