وضعیتی است که در آن هسته عدسی در حین جراحی آب مروارید به داخل حفره زجاجیه میافتد. در صورت پارگی زینوله، ممکن است کل کیسه عدسی جدا شده و بیفتد که گاهی قبل از جراحی قابل پیشبینی است. اگر در حین جراحی پارگی کپسول خلفی رخ دهد، یا کپسولوتومی قدامی مداوم (CCC) ترک خورده و به کپسول خلفی برسد، یا پارگی زینوله در حین عمل گسترش یابد، فقط عدسی میافتد. در صورت آسیب کپسول عدسی، پروتئینهای عدسی در حفره زجاجیه واکنش التهابی ایجاد میکنند، بنابراین مداخله فوری ضروری است.
میزان بروز افتادن هسته1)
| مطالعه | میزان بروز (%) |
|---|---|
| Cataract PORT 1994 | 0.28 |
| Schein et al 1994 | <1 |
| NEON 2000 | 0.1 |
| Zaidi et al 2007 | 0.18 |
| Jaycock et al 2009 | 0.2 |
| Greenberg et al 2011 | 0.16 |
میزان بروز پارگی کپسول خلفی و پارگی زونولها 1.5 تا 3.5٪ است و بخشی از موارد پارگی کپسول منجر به افتادن هسته میشود1). قطعات هسته باقیمانده که نیاز به جراحی مجدد دارند 0.18٪ گزارش شده است1). عوارض شدید کلی (اندوفتالمیت، خونریزی فوقالکوروئیدی، جداشدگی شبکیه) 0.5٪ است و با رواج جراحی برش کوچک در طول زمان کاهش یافته است1).
بر اساس چندین مطالعه بزرگ، میزان بروز ۰٫۱ تا ۰٫۲۸٪ گزارش شده است. این میزان در مقایسه با میزان پارگی کپسول خلفی (۱٫۵ تا ۳٫۵٪) پایینتر است و تنها بخشی از موارد پارگی کپسول خلفی منجر به افتادن هسته میشود. با رواج جراحی با برش کوچک و بدون بخیه، مدیریت فشار داخل چشم در حین عمل بهبود یافته و میزان بروز در طول زمان کاهش یافته است.
یافتههای معمول حین عمل شامل ناپدید شدن قطعه هسته از میدان جراحی، ناگهانی عمیقتر شدن اتاق قدامی، کج شدن یا فرو رفتن ناگهانی هسته، و کاهش ناگهانی قدرت مکش است. ظهور ناحیه شفاف در ناحیه مردمک نیز نشاندهنده پارگی کپسول خلفی است. در صورت مشاهده این علائم، باید بلافاصله عمل را متوقف کرده و وضعیت کپسول خلفی و موقعیت هسته را زیر میکروسکوپ بررسی کرد.
افتادن هسته به دو دسته کلی تقسیم میشود: افتادن قابل پیشبینی قبل از عمل و افتادن حین عمل.
افتادن قابل پیشبینی قبل از عمل: افتادن همراه با کپسول عدسی به دلیل پارگی زونولهای Zinn (سابلوکساسیون عدسی). بررسی وجود لرزش عدسی در معاینه با لامپ شکاف قبل از عمل مهم است.
افتادن حین عمل: ناشی از پارگی کپسول خلفی، گسترش ترک کپسولوتومی دایرهای به کپسول خلفی، یا بزرگشدن پارگی زونولهای Zinn در حین عمل.
عوامل خطر مرتبط با بیمار
بیماریهای تضعیفکننده زونولهای Zinn: افزایش سن، سندرم لایهبرداری، سندرم مارفان، سندرم ویل-مارکزانی، هوموسیستینوری
وضعیت آب مروارید: آب مروارید بالغ (بیش از حد رسیده)، آب مروارید تروماتیک، آب مروارید آتوپیک
سابقه چشمی: رتینیت پیگمانتوزا، پس از جراحی جداشدگی شبکیه، پس از ویترکتومی، یووئیت، پس از ایریدوتومی لیزری
عوامل آناتومیک: مردمک کوچک، اتاق قدامی کم عمق، نزدیکبینی شدید (طول محوری بیش از 26 میلیمتر)، گلوکوم زاویه بسته اولیه
عوامل خطر مرتبط با جراح و تکنیک
تجربه جراح: تجربه جراح یک عامل خطر مهم برای پارگی کپسول خلفی است. در جراحان کمتجربه، انتخاب موارد پرخطر و حمایت جراح ارشد مهم است 2)
مانورهای جراحی: عدم موفقیت کپسولوتومی دایرهای (گسترش ترک به کپسول خلفی)، استفاده بیش از حد از انرژی اولتراسوند یا جریان مایع که منجر به پارگی کپسول خلفی میشود.
ارزیابی ناکافی قبل از عمل: نادیده گرفتن ضعف زونولهای زین، دستکم گرفتن درجه سختی هسته
قبل از عمل، با معاینه با لامپ شکافی، وجود یا عدم وجود لرزش عدسی، مواد لایهبرداری و عمق اتاق قدامی بررسی میشود و وضعیت زونولهای زین ارزیابی میگردد. همچنین ارزیابی سختی آب مروارید در حالت میدریاز (طبقهبندی امری-لیتل) انجام میشود. در صورت مشکوک بودن به ضعف زونولهای زین، حلقه پشتیبان کپسول (CTR) یا گشادکننده کپسول آماده میشود و در صورت نیاز به جراحی ویترکتومی، امکانات و سیستم مناسب فراهم میگردد.
| اقلام ارزیابی | محتوای تأیید |
|---|---|
| سابقه پزشکی | سابقه ترومای چشمی، سابقه جراحی (پس از ویترکتومی یا جراحی جداشدگی شبکیه)، مصرف مسدودکنندههای آلفا-1 |
| معاینه با لامپ شکافی | شفافیت قرنیه، عمق اتاق قدامی، وجود مواد لایهبرداری، لرزش عدسی |
| ارزیابی زونولهای زین | وجود یا عدم وجود لرزش عدسی در حالت نشسته و خوابیده، تفاوت عمق اتاق قدامی بین دو چشم |
| معاینه در حالت میدریاز | ارزیابی سختی آب مروارید (طبقهبندی امری-لیتل)، تشخیص افتراقی آب مروارید قطبی خلفی |
| اندوتلیوم قرنیه | بررسی تراکم سلولهای اندوتلیال با میکروسکوپ اسپکولار |
با مشاهده مستقیم زیر میکروسکوپ، عبور قطعه هسته از کپسول خلفی و افتادن آن تأیید میشود. در صورت ناپدید شدن قطعه هسته از میدان دید، ناگهانی عمیق شدن اتاق قدامی، یا کاهش ناگهانی نیروی مکش در حین عمل، به این عارضه مشکوک شوید.
در حین عمل با مشاهده مستقیم زیر میکروسکوپ تأیید میشود. پس از عمل، با معاینه لامپ شکافی میزان التهاب ارزیابی شده و با معاینه فوندوس یا سونوگرافی B-mode چشم، موقعیت و اندازه هسته مشخص میشود. وضعیت شبکیه (وجود پارگی یا جداشدگی شبکیه) نیز همزمان ارزیابی میشود. سختی و موقعیت هسته افتاده مستقیماً بر انتخاب روش جراحی ویترکتومی تأثیر میگذارد، بنابراین ارزیابی دقیق قبل از عمل ضروری است.
هنگامی که افتادن هسته در حین عمل تأیید شد، ابتدا ویترکتومی قدامی انجام داده و فیکس شدن IOL را کامل کنید و عمل را با ایمنی به پایان برسانید. در صورت نیاز به ویترکتومی، بیمار باید سریعاً به مرکزی که قادر به انجام ویترکتومی است ارجاع داده شود. از مکش هسته با کاتر ویتره از سمت اتاق قدامی خودداری کنید (خطر کشش شبکیه).
درمان محافظهکارانه شامل قطرههای استروئیدی و در صورت نیاز استروئید خوراکی برای پیگیری است. قطعات کوچک هسته ممکن است باعث شکایت از مگسپرانی شوند اما گاهی خودبهخود جذب میشوند. در صورت افزایش فشار چشم ناشی از التهاب، برداشتن هسته ضروری است.
A. هستهای که در حفره زجاجیه قدامی باقی مانده است
یک سوزن 27G از سمت صلبیه به ناحیه پارس پلانا وارد میشود و عدسی تا ناحیه مردمک بالا آورده میشود و سپس برش برای خارج کردن ایجاد میگردد. ایجاد برش بزرگ از ابتدا خطرناک است زیرا باعث خروج زیاد زجاجیه میشود.
B-1. روش کاتر زجاجیه (هسته نرم)
سه پورت ایجاد شده و ویترکتومی سه پورتی انجام میشود. نرخ برش کاتر زجاجیه به 200-500 cpm کاهش مییابد و با استفاده از راهنمای نور، هسته در حالی که از آسیب به شبکیه جلوگیری میشود، مکش میگردد. با ویترکتومی 25 و 27G نیز امکانپذیر است، اما در درجه 4 به بالای Emery-Little، برداشت با کاتر زجاجیه ناکارآمد میشود.
B-2. روش فرگماتوم اولتراسوند (هسته با سختی متوسط)
امولسیفیکاسیون و آسپیراسیون با استفاده از نوک اولتراسوند مخصوص (فرگماتوم) که در حفره زجاجیه قابل استفاده است، انجام میشود. در لنزکتومی-ویترکتومی pars plana سنتی، میتوان از خرد کردن اولتراسوند نیز استفاده کرد. هسته با دهانه مکش نوک US جذب شده و در حالی که از تماس با سطح شبکیه دور نگه داشته میشود، خرد و آسپیره میگردد7).
B-3. روش شناورسازی PFCL (پرفلوئوروکربن مایع) (هسته سخت)
این روش برای هستههای سخت مؤثر است3)4)5). PFCL به حفره زجاجیه تزریق میشود و عدسی افتاده تا پشت عنبیه شناور میگردد. پس از شناورسازی، اندوتلیوم قرنیه با ماده ویسکوالاستیک (OVD) محافظت میشود و یا با PEA (فیکوامولسیفیکاسیون) امولسیفیه و آسپیره میشود، یا از طریق برش قرنیه-صلبیه با قاشق به طور کامل خارج میگردد. PFCL حتی در صورت وجود جداشدگی شبکیه نیز قابل استفاده است.
B-4. روش کباب (روش پنبهای) (مناسب برای هستههای سخت)6)
این روشی برای برداشتن هسته افتاده بدون استفاده از PFCL با استفاده از بایپولار مدادی و هندپیس فیکو است. مراحل عبارتند از: ① ویترکتومی مرکزی (توصیه میشود از سیستم مشاهده زاویه باز غیرتماسی استفاده شود) → ② نوک بایپولار به عدسی افتاده زده شده و جریان الکتریکی اعمال میشود تا چسبندگی ایجاد شود (توان حدود 50٪، حدود 1 ثانیه × چند بار) → عدسی تا سطح عنبیه بالا آورده میشود → ③ PEA با هندپیس فیکو (فشار مکش 70 میلیمتر جیوه، نرخ جریان مکش 30 میلیلیتر در دقیقه) به ترتیب انجام میشود.
این روش برای هستههای سخت (درجه 4 تا 5 Emery-Little) نیز قابل استفاده است و با برش کوچک و بدون بخیه انجام میشود. نتایج 6 بیمار (8 چشم) در بیمارستان دانشگاه نیهون ایتاباشی: بهبود دید از 1.67±0.09 logMAR به 1.14±0.40 logMAR یک ماه پس از عمل، فشار چشم از 24.5±16.8 mmHg به 11.0±2.8 mmHg، تراکم سلولهای اندوتلیال قرنیه از 2600±323 به 2387±431 سلول در میلیمتر مربع (کاهش جزئی) و هیچ عارضه پس از عمل در هیچکدام مشاهده نشد. لنز افتاده از طریق برش 2.4 میلیمتری خارج شد6).
پس از برداشتن لنز افتاده، تثبیت ثانویه IOL ضروری است. امروزه با رواج روش تثبیت داخل اسکلرا (فلنج)، حتی در موارد بدون کپسول لنز نیز میتوان IOL را در مدت کوتاهی تثبیت کرد. با ترکیب روش کباب و جراحی تثبیت داخل اسکلرا، تمام مراحل را میتوان با برش کوچک و بدون بخیه انجام داد.
میزان پارگی زونول Zinn و انتخاب روش جراحی
| محدوده پارگی زونول Zinn | حفظ کپسول | روش جراحی |
|---|---|---|
| تا 1/4 | ممکن | جراحی آب مروارید با استفاده از CTR (تثبیت داخل کپسول) |
| 1/4 تا 1/2 | بسته به مورد | تثبیت خارج کپسول با استفاده از ویترکتور قدامی یا بخیه اسکلرا یا ویترکتومی + تثبیت داخل اسکلرا |
| بیش از 1/2 | دشوار | روش کباب (ویترکتومی + تثبیت داخل اسکلرا) |
در صورت تشخیص افتادن هسته در حین جراحی آب مروارید، ابتدا ویترکتومی قدامی و تثبیت IOL را کامل کرده و جراحی اولیه را به طور ایمن به پایان برسانید. سپس بیمار را سریعاً به مرکزی که قادر به انجام جراحی زجاجیه است ارجاع دهید. جراحی زجاجیه ممکن است در همان روز یا چند روز بعد انجام شود، اما در صورت تداوم التهاب ناشی از پروتئین عدسی و افزایش فشار داخل چشم، جراحی زودهنگام ترجیح داده میشود. روش جراحی با توجه به درجه سختی هسته، محل افتادن و یافتههای همراه (مانند پارگی شبکیه) انتخاب میشود.
خطر جداشدگی شبکیه: گزارشهای متعددی درباره میزان بروز جداشدگی شبکیه پس از PPV برای هسته افتاده وجود دارد8)9). Moore و همکاران بروز جداشدگی شبکیه را در چشمهایی که تحت PPV برای هسته افتاده قرار گرفته بودند گزارش کردند8) و Merani و همکاران نتایج پس از درمان قطعات باقیمانده هسته با ویترکتومی پارس پلانا را تحلیل کردند9).
اگر قطعات کوچک هسته خودبهخود جذب شوند، پیشآگهی بینایی خوب است. اگر هسته بزرگ بیفتد، نیاز به برداشتن با ویترکتومی است و در صورت درمان مناسب و بهموقع، میتوان انتظار بهبود نسبی بینایی را داشت. در صورت تأخیر در درمان یا بروز آسیب شبکیه یا اندوفتالمیت، پیشآگهی بد خواهد بود. در گزارش روش کباب، یک ماه پس از جراحی بینایی از 1.67 به 1.14 logMAR بهبود یافت و تأثیر جدی بر اندوتلیوم قرنیه مشاهده نشد.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
European Society of Cataract and Refractive Surgeons. ESCRS Recommendations for Cataract Surgery. 2023. https://www.escrs.org/escrs-guideline-for-cataract-surgery/
Chang S. Low viscosity liquid fluorochemicals in vitreous surgery. Am J Ophthalmol. 1987;103(1):38-43.
Shapiro MJ, Resnick KI, Kim SH, et al. Management of the dislocated crystalline lens with a perfluorocarbon liquid. Am J Ophthalmol. 1991;112(4):401-405.
Lewis H, Blumenkranz MS, Chang S. Treatment of dislocated crystalline lens and retinal detachment with perfluorocarbon liquids. Retina. 1992;12(4):299-304.
Aso H, Yokota H, Hanazaki H, et al. The kebab technique uses a bipolar pencil to retrieve a dropped nucleus of the lens via a small incision. Sci Rep. 2021;11(1):7897.
Girard LJ, Canizales R, Esnaola N. Subluxated (ectopic) lenses in adults. Long-term results of pars plana lensectomy-vitrectomy by ultrasonic fragmentation with and without a phacoprosthesis. Ophthalmology. 1990;97(4):462-465. PMID: 2326024. doi:10.1016/S0161-6420(90)32560-5.
Moore JK, Scott IU, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Murray TG, Kim JE, et al. Retinal detachment in eyes undergoing pars plana vitrectomy for removal of retained lens fragments. Ophthalmology. 2003;110(4):709-713; discussion 713-714. PMID: 12689890. doi:10.1016/S0161-6420(03)00020-4.
Merani R, Hunyor AP, Playfair TJ, et al. Pars plana vitrectomy for the management of retained lens material after cataract surgery. Am J Ophthalmol. 2007;144(3):364-370.
