ویترکتومی (پارس پلانا ویترکتومی؛ PPV) یک جراحی استاندارد برای بیماریهای بخش خلفی چشم است، اما شایعترین عارضه آن پیشرفت آبمروارید پس از جراحی است. در یک مطالعه ثبتنامی بزرگ در بریتانیا، خطر جراحی آبمروارید پس از ویترکتومی حدود 40٪ بود و 50٪ در یک سال، 75٪ در سه سال و 85٪ در پنج سال نیاز به جراحی آبمروارید داشتند.
آبمروارید پس از ویترکتومی عمدتاً به صورت اسکلروتیک هستهای بروز میکند. در یک متاآنالیز از 51 مطالعه، میزان بروز آبمروارید پس از ویترکتومی 6 تا 100٪ گزارش شده است که بسته به بیماری زمینهای و دوره پیگیری بسیار متغیر است.
جراحی همزمان آبمروارید و ویترکتومی (فاکوویترکتومی) روشی است که در آن فاکوامولسیفیکاسیون و ویترکتومی همزمان انجام میشود. این روش با یک بار جراحی و بیهوشی انجام میشود و مزایایی مانند کاهش زمان بهبودی و هزینه-اثربخشی دارد4). برای بیماریهای مختلف ویترئورتینال مانند خونریزی زجاجیه، رتینوپاتی دیابتی، اپیرتینال ممبرین، سوراخ ماکولا و جداشدگی شبکیه کاربرد دارد4).
به ویژه در جراحی سوراخ ماکولا در افراد بالای 60 سال یا با استفاده از گاز با اثر طولانی، تقریباً در همه موارد ظرف یک سال پس از جراحی آبمروارید مؤثر بر عملکرد بینایی ایجاد میشود، بنابراین جراحی همزمان به طور گسترده انجام میشود5).
Qاحتمال پیشرفت آبمروارید پس از جراحی ویترکتومی چقدر است؟
A
میزان پیشرفت آبمروارید پس از ویترکتومی بسته به بیماری زمینهای و سن متفاوت است، اما در افراد بالای 50 سال، 80٪ دو سال پس از ویترکتومی همراه با تامپوناد گازی دچار آبمروارید شدهاند. در پنج سال، حدود 85٪ نیاز به جراحی دارند. در افراد زیر 50 سال، این میزان 7٪ و پایین است.
آب مروارید پس از ویترکتومی ممکن است یافتههای مشخصی داشته باشد.
اسکلروز هسته (آب مروارید نوع NS): شایعترین نوع است. آب مروارید در چشمهای با سابقه ویترکتومی اغلب تراکم هسته بیشتری نسبت به آب مروارید وابسته به سن دارد4).
آب مروارید زیرکپسولی خلفی (PSC): ممکن است پس از استفاده از تامپوناد گازی یا روغن سیلیکون دیده شود.
پلاک کپسول خلفی: ناهمواری خطی یا کدورت کپسول خلفی ناشی از تماس لنز در حین ویترکتومی4).
آب مروارید گازی: از روز بعد از تعویض گاز ویتره، کدورت کپسول خلفی ایجاد میشود، اما برگشتپذیر است و با کاهش گاز ناپدید میشود.
لرزش لنز (phacodenesis): یافتهای که نشاندهنده ضعف زونولها است.
مکانیسم دقیق پیشرفت آب مروارید پس از ویترکتومی ناشناخته است، اما عوامل زیر نقش دارند.
افزایش استرس اکسیداتیو: پس از ویترکتومی، فشار جزئی اکسیژن در حفره زجاجیه افزایش یافته و باعث آسیب اکسیداتیو به پروتئینهای عدسی میشود.
قرار گرفتن در معرض نور: انرژی نور از میکروسکوپ جراحی یا پروب فیبر نوری باعث استرس اکسیداتیو به عدسی میشود.
تماس با عدسی (lens touch): تماس تصادفی با عدسی در حین دستکاری داخل چشمی با ایجاد سریع آب مروارید پس از عمل مرتبط است. در مطالعهای روی ۱۴۰۰ چشم فاکیک، ۳.۷٪ تماس عدسی داشتند که در ۹۴٪ آنها آب مروارید ایجاد شد.
استفاده از مواد تامپوناد: روغن سیلیکون نفوذپذیری کپسول عدسی را تغییر داده و باعث ادم و آپوپتوز سلولهای عدسی قدامی میشود. تامپوناد گازی نیز پیشرفت آب مروارید را تسریع میکند.
قبل از جراحی آب مروارید در چشمهایی که سابقه ویترکتومی دارند، ارزیابیهای زیر مهم است.
گرفتن شرح حال دقیق: سابقه جراحی قبلی، تزریق داخل زجاجیه و تروما بررسی شود.
معاینه با لامپ شکافی: وضعیت کپسول خلفی به دقت بررسی شود و نشانههای تماس لنز در حین ویترکتومی یا ناپایداری زونولار ارزیابی گردد. برآمدگی یا ناهمواری خطی کپسول خلفی نشاندهنده آسیب کپسولی حین ویترکتومی است.
سونوگرافی B-mode: برای مشاهده کپسول خلفی در مواردی که دید مستقیم مشکل است، استفاده میشود. همچنین در موارد آب مروارید پیشرفته که فوندوس قابل مشاهده نیست، مفید است.
اندازهگیری طول محوری اپتیکال: دقیقتر از اندازهگیری اولتراسوند است. در صورت پیشرفت آب مروارید و عدم امکان اندازهگیری اپتیکال، از سونوگرافی با روش غوطهوری (immersion) استفاده میشود.
فرمولهای محاسبه قدرت IOL: شواهد نشان میدهد که در جراحی همزمان، یک شیفت سیستماتیک به سمت نزدیکبینی رخ میدهد. فرمول Kane بالاترین درصد خطای انکساری پس از عمل در محدوده ±0.25D را دارد.
چشمهای پر از روغن سیلیکون: فرمولهای جدید مانند Barrett UII، Hill-RBF و Kane پیشبینیپذیری بهتری دارند.
در چشمهای با نزدیکبینی شدید، شیفت دوربینی و خطای پیشبینی قدرت لنز شایع است. در گزارش Fan و همکاران از 3 مورد نزدیکبینی فوقشدید (بیش از 30- دیوپتر)، میانگین شیفت دوربینی 1.41 تا 2.0 دیوپتر بود1).
اقدام اندازهگیری
روش توصیهشده
طول محوری
اندازهگیری اپتیکال (انتخاب اول)
محاسبه قدرت IOL
فرمول Kane دقیقترین است
Qآیا در جراحی همزمان، جابهجایی قدرت لنز داخل چشمی شایعتر است؟
A
در جراحی همزمان، تمایل به تغییر به سمت نزدیکبینی وجود دارد. با این حال، با استفاده از جدیدترین فرمولهای محاسبه لنز داخل چشمی (مانند فرمول Kane) میتوان نتایج اصلاح انکساری خوبی به دست آورد. در چشمهای پر از روغن سیلیکون یا چشمهای با نزدیکبینی شدید، دقت کاهش مییابد و نیاز به طراحی دقیقتر قدرت لنز است 1).
در صورت ترکیب آب مروارید و بیماریهای زجاجیه-شبکیه، دو استراتژی زیر وجود دارد.
جراحی همزمان
جراحی همزمان آب مروارید و زجاجیه (فاکوویترکتومی): عمل جراحی فیکوامولسیفیکاسیون و ویترکتومی در یک جلسه انجام میشود.
مزایا: جراحی و بیهوشی تنها یک بار انجام میشود. بهبود بینایی سریعتر است. مقرون به صرفه است 4).
موارد مناسب: افراد مسن. بیماریهای زجاجیه-شبکیه همراه با آب مروارید قابل توجه. مواردی که استفاده از گاز با اثر طولانی مدت برنامهریزی شده است 5).
جراحی مرحلهای
جراحی متوالی: جراحی آب مروارید به طور جداگانه قبل یا بعد از ویترکتومی انجام میشود.
مزایا: هر جراحی در شرایط بهینه انجام میشود. زمان جراحی کوتاهتر است.
توجه: خطر پارگی رباط زین در جراحی آب مروارید پس از ویترکتومی حدود دو برابر است (1.3% در مقابل 0.6%).
تفاوت معنیداری در پیشآگهی طولانیمدت بینایی بین جراحی همزمان و مرحلهای گزارش نشده است. با این حال، در مرور سیستماتیک راهنماها، فراوانی پارگی کپسول خلفی در جراحی همزمان به طور معنیداری کمتر است (نسبت خطر 0.43؛ فاصله اطمینان 95%: 0.25–0.73) 5).
به عنوان توصیه کلی، جراحی همزمان نسبت به جراحی مرحلهای مزیت در بهبود زودهنگام بینایی دارد و تفاوت معنیداری در خطر عوارض و پیشآگهی انکساری وجود ندارد 5).
اندیکاسیون جراحی همزمان بر اساس سن بیمار، نوع جراحی و بیماری تعیین میشود. به طور کلی در افراد مسن اندیکاسیون دارد، اما در افراد جوان که قدرت تطابق به اندازه کافی حفظ شده است، باید از دست رفتن قدرت تطابق پس از جراحی در نظر گرفته شود.
انتخاب IOL نیز مهم است.
هنگام استفاده از تامپوناد، IOL با پایداری بالا و هپتیک محکم انتخاب شود.
در بیماریهایی که نیاز به مشاهده فوندوس تا محیط دارند، IOL با قطر اپتیک 7.0 میلیمتر مفید است.
از اپتیک سیلیکونی یا آکریلیک هیدروفیل به دلیل خطر کلسیفیکاسیون IOL در تماس با روغن سیلیکون یا گاز خودداری شود 4).
در چشمهایی با سابقه ویترکتومی، خطر کج شدن یا جابجایی IOL زیاد است، بنابراین انتخاب IOL با اپتیک پیشرفته مانند لنزهای چندکانونی باید با احتیاط بسیار انجام شود.
زمانی که فیکوامولسیفیکاسیون امکانپذیر نیست (مانند هستههای بسیار سخت) یا در محیطهایی با منابع محدود پزشکی، این روش اندیکاسیون دارد. در چشمهایی که سابقه ویترکتومی دارند، اتاق قدامی عمیق بوده و خارج کردن هسته سخت ممکن است دشوار باشد.
در چشمهایی که سابقه ویترکتومی دارند، باید با مشکلات حین عمل زیر مقابله کرد:
ناپایداری عمق اتاق قدامی: به دلیل عدم پشتیبانی خلفی زجاجیه، اتاق قدامی ممکن است به طور غیرعادی عمیق شود. با کاهش فشار پرفیوژن مقابله کنید.
بلوک معکوس مردمک (LIRDS): لبه مردمک به کپسول قدامی میچسبد و مایع پرفیوژن در جلوی عنبیه محبوس میشود و فشار اتاق قدامی به شدت افزایش مییابد. با یک ابزار بلانت مانند چاپر، عنبیه را از کپسول قدامی بلند کنید تا رفع شود. پس از رفع، به انقباض مردمک نیز توجه کنید.
دشواری کپسولورکسیس مدور پیوسته (CCC): به دلیل اتاق قدامی عمیق و فقدان پشتیبانی خلفی، دشواری افزایش مییابد. نیاز به فشار قوی روی کپسول قدامی است. در موارد بازتاب قرمز ضعیف، استفاده از تریپان بلو را در نظر بگیرید.
احتمال پارگی زونولها: در صورت دشواری شروع فلپ، به آن شک کنید. آمادهسازی حلقه گشادکننده کپسول (CTR) ضروری است1).
هیدرودیسکشن: در صورت مشکوک بودن به آسیب کپسول خلفی، از آن خودداری کرده و هیدرودلینیشن یا ویسکودیسکشن را انتخاب کنید.
مدیریت پارگی کپسول خلفی: با ماده ویسکوالاستیک، عدسی را به سمت جلو و خارج از کپسول حرکت دهید. برای جلوگیری از افتادن قطعات هسته، ممکن است از روش داربست لنز استفاده شود.
Qآیا جراحی آب مروارید در چشمهایی که تحت عمل ویترکتومی قرار گرفتهاند، ایمن است؟
A
به طور کلی، پیشآگهی بینایی خوبی حاصل میشود. حدود دو سوم از چشمهایی که پس از ویترکتومی تحت جراحی آب مروارید قرار میگیرند، به حدت بینایی ۰.۵ یا بیشتر میرسند. با این حال، به دلیل افزایش خطر پارگی رباط زین و بیثباتی اتاق قدامی، برنامهریزی دقیق جراحی توسط جراح با تجربه ضروری است.
زجاجیه از پشت به عدسی تکیهگاه میدهد و به حفظ عمق طبیعی اتاق قدامی کمک میکند. مکانیسمهای اصلی پیشرفت آب مروارید پس از برداشتن زجاجیه به شرح زیر است.
افزایش فشار جزئی اکسیژن: این قویترین فرضیه است. زجاجیه با حفظ محیط کماکسیژن از عدسی در برابر استرس اکسیداتیو محافظت میکند. پس از برداشتن زجاجیه، فشار جزئی اکسیژن در حفره زجاجیه افزایش یافته و آسیب اکسیداتیو به پروتئینهای عدسی تسریع میشود.
آسیب نوری-اکسیداتیو: برداشتن زجاجیه یکی از مکانیسمهای دفاعی طبیعی را از بین میبرد و باعث استرس اکسیداتیو در عدسی حساس به نور میشود.
تغییرات محیط داخل چشم: تغییرات محیط پس از برداشتن زجاجیه بر متابولیسم عدسی تأثیر میگذارد.
چشمهای دارای عدسی طبیعی که با روغن سیلیکون تامپوناد در تماس هستند، در اکثر موارد دچار آب مروارید میشوند.
روغن سیلیکون تبادل متابولیکی از طریق کپسول خلفی را مختل کرده و منجر به آتروفی و کدورت عدسی میشود.
از طریق تغییر سد بار مولکولی، نفوذپذیری کپسول عدسی افزایش مییابد.
سلولهای قدامی عدسی دچار ادم و آپوپتوز شده و به متاپلازی کاذب فیبری منجر میشوند.
تامپوناد گازی (SF6، C3F8) نیز میتواند باعث آب مروارید گازی برگشتپذیر شود. از روز بعد از جراحی، کدورت کپسول خلفی مشاهده میشود که با کاهش گاز از بین میرود.
در جراحی همزمان، تغییر سیستماتیک به سمت نزدیکبینی (myopic shift) گزارش شده است. این پدیده احتمالاً به دلیل تغییرات عمق اتاق قدامی پس از جراحی و جابجایی موقعیت لنز داخل چشمی (IOL) رخ میدهد. طبق دستورالعملهای مربوط به سوراخ ماکولا، تفاوت معنیداری در پیشآگهی انکساری بین جراحی همزمان و جراحی مرحلهای وجود ندارد 5).
در چشمهای با نزدیکبینی شدید، برعکس، تغییر به سمت دوربینی مشکلساز است. هرچه قدرت IOL کمتر باشد، دوربینی بیشتر رخ میدهد و خطای پیشبینی میتواند به ۱ تا ۴ دیوپتر برسد 1).
۷. تحقیقات جدید و چشمانداز آینده (گزارشهای مرحله تحقیقاتی)
جراحی با استفاده از سیستم تجسم دیجیتال سهبعدی (DAVS) اخیراً مورد توجه قرار گرفته است. در مقایسه با میکروسکوپ سنتی، مزایایی مانند بهبود ارگونومی جراح، افزایش عمق میدان و بزرگنمایی بهتر دارد.
Rios-Nequis و همکاران (2021) فاکوویترکتومی با رویکرد تمپورال و DAVS را در وضعیت ترندلنبورگ برای بیمار مبتلا به کیفوز شدید ناشی از اسپوندیلیت آنکیلوزان گزارش کردند 3). از سیستم سوپاپ ۲۵G و پلتفرم کانستلیشن استفاده شد و جراحی در ۴۰ دقیقه بدون عارضه به پایان رسید. بهترین دید اصلاحشده (BCVA) در ۱۲ ماه پس از جراحی ۲۰/۴۰ بود.
این رویکرد جدید امکان درمان مواردی را فراهم میکند که با وضعیتهای معمولی جراحی دشوار است.
FLACS با استفاده از تصویربرداری حین عمل بلادرنگ، انتظار میرود دقت کپسولوتومی را افزایش و انرژی فراصوت مؤثر را کاهش دهد. با این حال، شواهد کافی مبنی بر برتری FLACS نسبت به روش فراصوت سنتی در چشمهای با سابقه ویترکتومی وجود ندارد و هزینه-اثربخشی آن نیز نامشخص است. در چشمهای با نزدیکبینی شدید، گاهی FLACS برای محافظت از زینول انتخاب میشود 1).
کاربرد لنزهای توریک و مولتیفوکال در جراحی همزمان زجاجیه
اخیراً با پیشرفت برشهای کوچک و کمتهاجمی، لنزهای توریک و مولتیفوکال در جراحی سهگانه زجاجیه (آب مروارید + ویترکتومی + کاشت IOL) استفاده میشوند. سیستمهای دید وسیع (wide-viewing) تأثیر کمی بر مشاهده فوندوس حین عمل دارند که یکی از دلایل آن است. با این حال، لنزهای توریک ممکن است پس از جراحی بچرخند و لنزهای مولتیفوکال مشاهده ماکولا را دشوار میکنند.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
