La vitrectomie (pars plana vitrectomy; PPV) est une intervention standard pour les maladies du segment postérieur, mais la progression de la cataracte postopératoire est la complication la plus fréquente. Selon une grande étude de registre britannique, le risque de chirurgie de la cataracte après vitrectomie est d’environ 40 %, et 50 % des patients nécessitent une chirurgie de la cataracte à 1 an, 75 % à 3 ans et 85 % à 5 ans.
La cataracte après vitrectomie se développe principalement sous forme de cataracte nucléaire sclérotique. Une méta-analyse de 51 études rapporte une incidence de cataracte post-vitrectomie variant de 6 à 100 %, selon la maladie sous-jacente et la durée du suivi.
La chirurgie combinée cataracte-vitrectomie (phacovitrectomie) est une procédure qui associe la phacoémulsification et la vitrectomie en une seule intervention. Elle présente l’avantage d’une seule intervention et d’une seule anesthésie, avec un temps de récupération réduit et un bon rapport coût-efficacité 4). Elle est indiquée pour diverses maladies vitréorétiniennes telles que l’hémorragie du vitré, la rétinopathie diabétique, la membrane épirétinienne, le trou maculaire et le décollement de la rétine 4).
En particulier chez les patients de plus de 60 ans ou pour la chirurgie du trou maculaire utilisant un gaz à action prolongée, une cataracte affectant la fonction visuelle survient chez presque tous les patients dans l’année suivant l’intervention, c’est pourquoi la chirurgie combinée est largement adoptée 5).
Le taux de progression de la cataracte après vitrectomie varie selon la maladie sous-jacente et l’âge, mais chez les patients de plus de 50 ans, une cataracte survient dans 80 % des cas 2 ans après une vitrectomie avec tamponnement gazeux. À 5 ans, environ 85 % nécessitent une chirurgie. Chez les moins de 50 ans, le taux est faible, de 7 %.
La cataracte progressant après vitrectomie provoque les symptômes suivants.
La cataracte post-vitrectomie peut présenter des caractéristiques particulières.
Le mécanisme exact de la progression de la cataracte après vitrectomie n’est pas élucidé, mais les facteurs suivants sont impliqués.
Les facteurs de risque de progression de la cataracte sont les suivants :
Avant la chirurgie de la cataracte sur un œil ayant subi une vitrectomie, les évaluations suivantes sont importantes.
Dans les yeux fortement myopes, un décalage hypermétropique et une erreur de prédiction de la puissance sont fréquents. Dans un rapport de Fan et al. portant sur 3 cas de myopie extrême (supérieure à -30 D), le décalage hypermétropique moyen était de 1,41 à 2,0 D 1).
| Paramètre mesuré | Méthode recommandée |
|---|---|
| Longueur axiale | Mesure optique (premier choix) |
| Calcul de la puissance de l’IOL | Formule de Kane la plus précise |
La chirurgie combinée tend à provoquer un décalage myopique. Cependant, l’utilisation des formules modernes de calcul d’implant (comme la formule Kane) permet d’obtenir de bons résultats de correction réfractive. Dans les yeux remplis d’huile de silicone ou les yeux fortement myopes, la précision est encore réduite, nécessitant une conception minutieuse de la puissance de l’implant 1).
En cas de cataracte associée à une pathologie vitréo-rétinienne, deux stratégies sont possibles.
Chirurgie combinée
Phacovitrectomie : réalisation de la phacoémulsification et de la vitrectomie en une seule intervention.
Avantages : une seule intervention et anesthésie, récupération visuelle rapide, bon rapport coût-efficacité 4).
Indications : patients âgés, pathologies vitréo-rétiniennes avec cataracte significative, cas prévoyant l’utilisation de gaz à action prolongée 5).
Chirurgie en deux temps
Chirurgie séquentielle : la chirurgie de la cataracte est réalisée séparément avant ou après la vitrectomie.
Avantages : chaque intervention peut être réalisée dans des conditions optimales, durée opératoire plus courte.
Attention : après une vitrectomie, le risque de rupture de la zonule lors de la chirurgie de la cataracte est environ doublé (1,3 % contre 0,6 %).
Aucune différence significative n’a été rapportée dans le pronostic visuel à long terme entre la chirurgie combinée et la chirurgie en deux temps. Cependant, une revue systématique de la littérature indique que la chirurgie combinée présente une incidence significativement plus faible de rupture capsulaire postérieure (rapport de risque 0,43 ; IC à 95 % 0,25–0,73) 5).
Dans l’ensemble, la chirurgie combinée est recommandée car elle offre un avantage en termes de récupération visuelle précoce par rapport à la chirurgie en deux temps, sans différence significative en termes de risque de complications ou de résultat réfractif 5).
L’indication de la chirurgie combinée est déterminée par l’âge du patient, la technique chirurgicale et la maladie. En général, elle est indiquée chez les personnes âgées, mais chez les jeunes patients dont l’accommodation est bien préservée, il faut tenir compte de la perte d’accommodation postopératoire.
Le choix de l’IOL est également important.
La plupart des cas sont réalisés sous anesthésie topique ou locale. L’anesthésie rétrobulbaire ou sous-ténonienne peut fournir une pression postérieure et contribuer à la stabilité de la profondeur de la chambre antérieure.
C’est la technique standard recommandée, que le patient ait ou non des antécédents de vitrectomie 4). Les paramètres chirurgicaux suivants sont recommandés.
Cette technique est indiquée lorsque la phacoémulsification est impossible (noyau très dur, etc.) ou dans des environnements aux ressources médicales limitées. Dans les yeux ayant subi une vitrectomie, la chambre antérieure peut être profonde et l’extraction du noyau dur peut être difficile.
Dans les yeux ayant subi une vitrectomie, il est nécessaire de gérer les problèmes peropératoires suivants.
En général, un bon pronostic visuel est obtenu. Environ deux tiers des yeux ayant subi une vitrectomie puis une chirurgie de la cataracte atteignent une acuité visuelle de 0,5 ou plus. Cependant, en raison de risques accrus de rupture de la zonule de Zinn et d’instabilité de la chambre antérieure, une planification chirurgicale minutieuse par un chirurgien expérimenté est importante.
Le vitré fournit un soutien à l’arrière du cristallin et contribue au maintien d’une profondeur normale de la chambre antérieure. Les principaux mécanismes de progression de la cataracte après ablation du vitré sont les suivants.
La plupart des yeux phaques en contact avec un tamponnement à l’huile de silicone développent une cataracte.
Le tamponnement gazeux (SF6, C3F8) peut également provoquer une cataracte gazeuse réversible. Une opacité capsulaire postérieure est observée dès le lendemain de l’intervention, mais disparaît avec la diminution du gaz.
Un décalage myopique systématique a été rapporté lors de la chirurgie combinée. Cela serait dû aux changements de profondeur de la chambre antérieure et aux variations de position du LIO après l’opération. Selon les directives pour le trou maculaire, il n’y a pas de différence significative dans le pronostic réfractif entre la chirurgie combinée et la chirurgie en deux temps 5).
Dans les yeux fortement myopes, c’est plutôt un décalage hypermétropique qui pose problème. Plus la puissance du LIO est faible, plus l’hypermétropisation est susceptible de se produire, et l’erreur de prédiction peut atteindre 1 à 4 D 1).
La chirurgie utilisant un système de visualisation numérique 3D (DAVS) attire l’attention ces dernières années. Par rapport au microscope conventionnel, il présente des avantages tels que l’amélioration de l’ergonomie du chirurgien, l’augmentation de la profondeur de champ et l’amélioration du grossissement.
Rios-Nequis et al. (2021) ont rapporté une phacovitrectomie combinée avec DAVS par approche temporale en position de Trendelenburg chez un patient atteint de cyphose sévère due à une spondylarthrite ankylosante 3). Un système de valve 25G et une plateforme Constellation ont été utilisés, et l’intervention a été réalisée en 40 minutes sans complication. La BCVA à 12 mois postopératoires était de 20/40.
Il s’agit d’une nouvelle approche permettant de traiter des cas qui auraient été difficiles avec les positions conventionnelles.
La FLACS utilise un diagnostic peropératoire en temps réel et devrait améliorer la précision de la capsulotomie et réduire l’énergie ultrasonique efficace. Cependant, il n’existe pas de preuves solides que la FLACS soit supérieure à la technique ultrasonique conventionnelle dans les yeux ayant subi une vitrectomie, et son rapport coût-efficacité est incertain. Dans les yeux fortement myopes, la FLACS peut être choisie pour protéger les zonules 1).
Ces dernières années, avec les progrès des incisions mini-invasives, les LIO toriques et multifocales sont utilisées dans la chirurgie triple du vitré (cataracte + vitrectomie + insertion de LIO). Le système de visualisation grand angle contribue également à réduire l’impact sur l’observation du fond d’œil peropératoire. Cependant, les LIO toriques présentent un risque de rotation postopératoire, et les LIO multifocales peuvent rendre l’observation maculaire difficile.
