La vitrectomia (pars plana vitrectomy; PPV) è un intervento standard per le malattie del segmento posteriore, ma la progressione della cataratta post-operatoria è la complicanza più frequente. Secondo un ampio studio di registro britannico, il rischio di chirurgia della cataratta dopo vitrectomia è di circa il 40%; il 50% dei pazienti necessita di chirurgia della cataratta a 1 anno, il 75% a 3 anni e l’85% a 5 anni.
La cataratta dopo vitrectomia si sviluppa principalmente come cataratta nucleare sclerosica. Una meta-analisi di 51 studi ha riportato un’incidenza di cataratta post-vitrectomia dal 6 al 100%, con ampia variabilità a seconda della malattia di base e della durata del follow-up.
La chirurgia combinata cataratta-vitrectomia (faco-vitrectomia) è una procedura in cui la facoemulsificazione e la vitrectomia vengono eseguite contemporaneamente. I vantaggi includono un unico intervento e una singola anestesia, tempi di recupero ridotti e rapporto costo-efficacia 4). È indicata per varie malattie vitreoretiniche come emorragia vitreale, retinopatia diabetica, membrana epiretinica, foro maculare e distacco di retina 4).
In particolare nei pazienti di età superiore a 60 anni o nella chirurgia del foro maculare con gas a lunga durata d’azione, quasi tutti i pazienti sviluppano una cataratta che compromette la funzione visiva entro un anno dall’intervento, pertanto la chirurgia combinata è ampiamente adottata 5).
Il tasso di progressione della cataratta dopo vitrectomia varia a seconda della malattia di base e dell’età, ma nei pazienti di età superiore a 50 anni, a 2 anni dalla vitrectomia con tamponamento gassoso, l’80% sviluppa cataratta. A 5 anni, circa l’85% necessita di intervento chirurgico. Nei pazienti di età inferiore a 50 anni, il tasso è basso, pari al 7%.
La cataratta che progredisce dopo vitrectomia causa i seguenti sintomi.
La cataratta post-vitrectomia può presentare caratteristiche peculiari.
Il meccanismo esatto della progressione della cataratta dopo vitrectomia non è chiaro, ma sono coinvolti i seguenti fattori.
I fattori di rischio per la progressione della cataratta sono i seguenti:
Prima dell’intervento di cataratta su un occhio con precedente vitrectomia, sono importanti le seguenti valutazioni.
Negli occhi con miopia elevata sono frequenti uno spostamento ipermetropico e un errore di previsione della potenza. In un rapporto di Fan et al. su 3 casi di miopia estrema (oltre -30 D), lo spostamento ipermetropico medio era di 1,41-2,0 D 1).
| Parametro misurato | Metodo raccomandato |
|---|---|
| Lunghezza assiale | Misurazione ottica (prima scelta) |
| Calcolo della potenza della IOL | Formula di Kane più accurata |
L’intervento combinato tende a causare uno spostamento miopico. Tuttavia, l’uso delle moderne formule di calcolo della IOL (come la formula Kane) consente di ottenere buoni risultati di correzione refrattiva. Negli occhi con olio di silicone o con miopia elevata, la precisione è ancora inferiore, pertanto è necessaria un’attenta progettazione del potere della lente 1).
In caso di associazione di cataratta e patologia vitreoretinica, sono possibili due strategie.
Intervento combinato
Facovitrectomia : esecuzione di facoemulsificazione e vitrectomia in un unico intervento.
Vantaggi : un solo intervento e anestesia, recupero visivo rapido, rapporto costo-efficacia favorevole 4).
Indicazioni : pazienti anziani, patologie vitreoretiniche con cataratta significativa, casi in cui è previsto l’uso di gas a lunga durata d’azione 5).
Intervento in due tempi
Intervento sequenziale : l’intervento di cataratta viene eseguito separatamente prima o dopo la vitrectomia.
Vantaggi : ogni intervento può essere eseguito in condizioni ottimali, tempo operatorio più breve.
Attenzione : dopo vitrectomia, il rischio di rottura della zonula durante l’intervento di cataratta è circa doppio (1,3% vs 0,6%).
Non sono state riportate differenze significative nella prognosi visiva a lungo termine tra intervento combinato e intervento in due tempi. Tuttavia, una revisione sistematica delle linee guida riporta che l’intervento combinato presenta un’incidenza significativamente inferiore di rottura della capsula posteriore (rapporto di rischio 0,43; IC 95% 0,25–0,73) 5).
Nel complesso, si raccomanda l’intervento combinato poiché offre un vantaggio nel recupero visivo precoce rispetto all’intervento in due tempi, senza differenze significative nel rischio di complicanze o nel risultato refrattivo 5).
L’indicazione per l’intervento combinato è determinata dall’età del paziente, dalla tecnica chirurgica e dalla malattia. In generale è indicata negli anziani, ma nei pazienti giovani con capacità accomodativa ben preservata è necessario considerare la perdita postoperatoria dell’accomodazione.
Anche la scelta della IOL è importante.
La maggior parte dei casi viene eseguita in anestesia topica o locale. L’anestesia retrobulbare o sottotenoniana può fornire una pressione posteriore e contribuire alla stabilità della profondità della camera anteriore.
Questa è la tecnica standard raccomandata, indipendentemente dalla presenza di precedente vitrectomia 4). Sono raccomandati i seguenti parametri chirurgici.
Questa tecnica è indicata quando la facoemulsificazione non è possibile (ad esempio, nucleo molto duro) o in ambienti con risorse mediche limitate. Negli occhi con precedente vitrectomia, la camera anteriore può essere profonda e l’estrazione del nucleo duro può essere difficile.
Negli occhi con precedente vitrectomia, è necessario gestire i seguenti problemi intraoperatori.
In generale si ottiene una buona prognosi visiva. Circa due terzi degli occhi con precedente vitrectomia sottoposti a chirurgia della cataratta raggiungono un’acuità visiva di 0,5 o superiore. Tuttavia, a causa dell’aumentato rischio di rottura della zonula di Zinn e di instabilità della camera anteriore, è importante una pianificazione chirurgica accurata da parte di un chirurgo esperto.
Il vitreo fornisce supporto posteriormente al cristallino e contribuisce al mantenimento di una normale profondità della camera anteriore. I principali meccanismi di progressione della cataratta dopo rimozione del vitreo sono i seguenti.
La maggior parte degli occhi fachici a contatto con tamponamento con olio di silicone sviluppa cataratta.
Anche il tamponamento gassoso (SF6, C3F8) può causare una cataratta gassosa reversibile. A partire dal giorno successivo all’intervento si osserva opacità capsulare posteriore, che scompare con la riduzione del gas.
Nell’intervento combinato è stato riportato uno shift miopico sistematico. Si ritiene che ciò sia dovuto a cambiamenti post-operatori della profondità della camera anteriore o a variazioni della posizione della IOL. Secondo le linee guida per il foro maculare, non c’è differenza significativa nella prognosi refrattiva tra intervento combinato e intervento in due tempi 5).
Negli occhi con miopia elevata, invece, è problematico uno shift ipermetropico. Più bassa è la potenza della IOL, più probabile è lo shift ipermetropico, e l’errore di previsione può raggiungere 1-4 D 1).
La chirurgia con sistema di visualizzazione digitale 3D (DAVS) ha attirato l’attenzione negli ultimi anni. Rispetto al microscopio tradizionale, presenta vantaggi come il miglioramento dell’ergonomia del chirurgo, l’aumento della profondità di campo e il miglioramento dell’ingrandimento.
Rios-Nequis et al. (2021) hanno riportato una facovitrectomia combinata con DAVS con approccio temporale in posizione di Trendelenburg in un paziente con grave cifosi dovuta a spondilite anchilosante 3). Sono stati utilizzati un sistema valvolare 25G e una piattaforma Constellation, e l’intervento è stato completato in 40 minuti senza complicazioni. La BCVA a 12 mesi post-operatori era 20/40.
Si tratta di un nuovo approccio che consente di trattare casi che sarebbero stati difficili da operare con le posizioni tradizionali.
La FLACS utilizza la diagnostica intraoperatoria in tempo reale e promette un miglioramento della precisione della capsulotomia e una riduzione dell’energia ultrasonica efficace. Tuttavia, non ci sono prove solide che la FLACS sia superiore alla tecnica ultrasonica tradizionale negli occhi con precedente vitrectomia, e il rapporto costo-efficacia è incerto. Negli occhi con miopia elevata, la FLACS può essere scelta per proteggere le zonule 1).
Negli ultimi anni, con il progresso delle tecniche mini-invasive, le IOL toriche e multifocali sono state utilizzate nella chirurgia tripla del vitreo (cataratta + vitrectomia + inserimento IOL). Il sistema di visualizzazione a grande angolo contribuisce anche a ridurre l’impatto sull’osservazione intraoperatoria del fondo. Tuttavia, ci sono problemi come la rotazione post-operatoria delle IOL toriche e la difficoltà di osservazione maculare con le IOL multifocali.
