Cắt dịch kính (pars plana vitrectomy; PPV) là phẫu thuật tiêu chuẩn cho các bệnh lý hậu đoạn, nhưng sự phát triển của đục thủy tinh thể sau phẫu thuật là biến chứng thường gặp nhất. Trong một nghiên cứu đăng ký lớn tại Anh, nguy cơ phẫu thuật đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính khoảng 40%, với 50% cần phẫu thuật trong 1 năm, 75% trong 3 năm và 85% trong 5 năm.
Đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính chủ yếu xảy ra dưới dạng xơ cứng nhân (nuclear sclerotic cataract). Trong một phân tích tổng hợp 51 nghiên cứu, tỷ lệ mắc đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính dao động từ 6-100%, thay đổi rất nhiều tùy theo bệnh nền và thời gian theo dõi.
Phẫu thuật đồng thời đục thủy tinh thể và cắt dịch kính (phacovitrectomy) là thủ thuật trong đó tán nhuyễn thủy tinh thể và cắt dịch kính được thực hiện cùng lúc. Lợi ích bao gồm một lần phẫu thuật và gây mê, thời gian hồi phục ngắn hơn và hiệu quả chi phí 4). Phẫu thuật này được chỉ định cho nhiều bệnh lý dịch kính-võng mạc như xuất huyết dịch kính, bệnh võng mạc tiểu đường, màng trước võng mạc, lỗ hoàng điểm, và bong võng mạc4).
Đặc biệt ở bệnh nhân trên 60 tuổi hoặc phẫu thuật lỗ hoàng điểm sử dụng khí tác dụng dài, hầu như tất cả các trường hợp đều phát triển đục thủy tinh thể ảnh hưởng đến chức năng thị giác trong vòng 1 năm sau phẫu thuật, do đó phẫu thuật đồng thời được áp dụng rộng rãi 5).
QKhả năng tiến triển đục thủy tinh thể sau phẫu thuật dịch kính là bao nhiêu?
A
Tỷ lệ tiến triển đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính thay đổi tùy theo bệnh nền và tuổi, nhưng ở bệnh nhân trên 50 tuổi, có báo cáo cho thấy 80% bị đục thủy tinh thể trong vòng 2 năm sau cắt dịch kính có chèn ép khí. Sau 5 năm, khoảng 85% cần phẫu thuật. Ở bệnh nhân dưới 50 tuổi, tỷ lệ thấp là 7%.
Đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính có thể biểu hiện các dấu hiệu đặc trưng.
Xơ cứng nhân (đục thủy tinh thể nhân): Là loại phổ biến nhất. Đục thủy tinh thể ở mắt có tiền sử cắt dịch kính thường có mật độ nhân cao hơn so với đục thủy tinh thể do tuổi già4).
Đục thủy tinh thể dưới bao sau (PSC): Có thể thấy sau khi sử dụng khí nén hoặc dầu silicone.
Mảng bám bao sau: Sự bất thường dạng đường hoặc đục trên bao sau do tiếp xúc với thủy tinh thể trong quá trình cắt dịch kính4).
Đục thủy tinh thể do khí: Đục bao sau xảy ra vào ngày hôm sau khi trao đổi khí dịch kính, nhưng có thể hồi phục và biến mất khi khí giảm.
Rung động thủy tinh thể (phacodenesis): Dấu hiệu gợi ý yếu dây chằng Zinn.
Cơ chế chính xác của sự phát triển đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính chưa được biết rõ, nhưng các yếu tố sau đây có liên quan.
Tăng stress oxy hóa: Sau khi cắt dịch kính, áp suất riêng phần oxy trong khoang dịch kính tăng lên, gây tổn thương oxy hóa cho protein thủy tinh thể.
Tiếp xúc với ánh sáng: Năng lượng ánh sáng từ kính hiển vi phẫu thuật hoặc đầu dò sợi quang gây stress oxy hóa cho thủy tinh thể.
Chạm vào thủy tinh thể: Việc vô tình chạm vào thủy tinh thể trong quá trình thao tác nội nhãn có liên quan đến sự phát triển nhanh chóng của đục thủy tinh thể sau phẫu thuật. Trong một nghiên cứu trên 1.400 mắt còn thủy tinh thể, 3,7% có chạm vào thủy tinh thể, và 94% trong số đó phát triển đục thủy tinh thể.
Sử dụng chất chèn ép: Dầu silicone làm thay đổi tính thấm của bao thủy tinh thể, gây phù nề và apoptosis tế bào thủy tinh thể phía trước. Chèn ép bằng khí cũng thúc đẩy tiến triển đục thủy tinh thể.
Các yếu tố nguy cơ tiến triển đục thủy tinh thể như sau:
Tuổi cao: Tiến triển đục thủy tinh thể tăng tốc đáng kể sau 50 tuổi.
Sử dụng chất chèn ép: Cả dầu silicone và khí đều góp phần.
Phẫu thuật cắt dịch kính phức tạp và kéo dài: Mức độ xâm lấn phẫu thuật càng lớn, nguy cơ càng cao.
Cận thị nặng: Liên quan đến mỏng củng mạc và hắc mạc, giãn dây chằng Zinn, làm tăng độ khó phẫu thuật1).
Trước khi phẫu thuật đục thủy tinh thể ở mắt đã từng cắt dịch kính, việc đánh giá sau đây rất quan trọng.
Khai thác tiền sử chi tiết: Kiểm tra tiền sử phẫu thuật trước đó, tiêm nội nhãn và chấn thương.
Khám đèn khe: Quan sát kỹ tình trạng bao sau, đánh giá sự tiếp xúc với thể thủy tinh trong quá trình cắt dịch kính hoặc dấu hiệu mất vững dây chằng Zinn. Phồng bao sau hoặc bất thường dạng đường thẳng gợi ý tổn thương bao trong quá trình cắt dịch kính.
Siêu âm B-mode: Để quan sát bao sau khi khó quan sát trực tiếp. Cũng hữu ích khi đục thủy tinh thể nặng không nhìn thấy đáy mắt.
Đo chiều dài trục nhãn cầu bằng quang học: Chính xác hơn đo siêu âm. Nếu đục thủy tinh thể quá nặng không đo được bằng quang học, sử dụng siêu âm phương pháp ngâm (immersion).
Công thức tính IOL: Có bằng chứng cho thấy phẫu thuật đồng thời gây dịch chuyển cận thị có hệ thống. Công thức Kane có tỷ lệ sai số khúc xạ sau mổ trong vòng ±0,25D cao nhất.
Mắt chứa dầu silicone: Các công thức hiện đại như Barrett UII, Hill-RBF và Kane có khả năng dự đoán tốt hơn.
Ở mắt cận thị nặng, dễ xảy ra dịch chuyển viễn thị và sai số dự đoán công suất. Trong báo cáo của Fan và cộng sự về 3 trường hợp cận thị siêu nặng (> -30D), dịch chuyển viễn thị trung bình là 1,41–2,0D 1).
Mục đo
Phương pháp khuyến nghị
Chiều dài trục
Đo quang học (lựa chọn đầu tiên)
Tính công suất IOL
Công thức Kane chính xác nhất
QPhẫu thuật đồng thời có dễ gây sai lệch công suất thủy tinh thể nhân tạo không?
A
Trong phẫu thuật đồng thời, có xu hướng xảy ra dịch chuyển cận thị. Tuy nhiên, nếu sử dụng các công thức tính IOL mới nhất (như công thức Kane) có thể đạt được kết quả điều chỉnh khúc xạ tốt. Ở mắt có dầu silicone hoặc mắt cận thị nặng, độ chính xác càng giảm, do đó cần thiết kế công suất cẩn thận 1).
Khi có cả đục thủy tinh thể và bệnh dịch kính-võng mạc, có hai chiến lược sau:
Phẫu thuật đồng thời
Phẫu thuật đồng thời đục thủy tinh thể và cắt dịch kính (phacovitrectomy): Tán nhuyễn thủy tinh thể và cắt dịch kính được thực hiện trong một lần phẫu thuật.
Ưu điểm: Chỉ cần một lần phẫu thuật và gây mê. Phục hồi thị lực nhanh hơn. Hiệu quả chi phí 4).
Chỉ định: Người cao tuổi. Bệnh dịch kính-võng mạc kèm đục thủy tinh thể đáng kể. Các trường hợp dự kiến sử dụng khí tác dụng dài 5).
Phẫu thuật theo giai đoạn
Phẫu thuật tuần tự: Phẫu thuật đục thủy tinh thể được thực hiện riêng biệt trước hoặc sau khi cắt dịch kính.
Ưu điểm: Mỗi phẫu thuật có thể được thực hiện trong điều kiện tối ưu. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn.
Lưu ý: Phẫu thuật đục thủy tinh thể sau cắt dịch kính làm tăng nguy cơ đứt dây chằng Zinn khoảng gấp đôi (1,3% so với 0,6%).
Không có báo cáo về sự khác biệt đáng kể trong tiên lượng thị lực dài hạn giữa phẫu thuật đồng thời và theo giai đoạn. Tuy nhiên, trong một tổng quan hệ thống của hướng dẫn, đã báo cáo rằng phẫu thuật đồng thời có tỷ lệ vỡ bao sau thấp hơn đáng kể (tỷ lệ nguy cơ 0,43; KTC 95% 0,25–0,73) 5).
Khuyến cáo tổng thể, phẫu thuật đồng thời có lợi thế trong phục hồi thị lực sớm so với phẫu thuật theo giai đoạn, và không có sự khác biệt đáng kể về nguy cơ biến chứng hoặc kết quả khúc xạ 5).
Chỉ định phẫu thuật đồng thời được xác định dựa trên tuổi bệnh nhân, loại phẫu thuật và bệnh lý. Nhìn chung, chỉ định cho người cao tuổi, nhưng ở bệnh nhân trẻ còn khả năng điều tiết tốt, cần cân nhắc mất khả năng điều tiết sau phẫu thuật.
Việc lựa chọn IOL cũng rất quan trọng.
Khi sử dụng chất chèn ép, chọn IOL có hỗ trợ chắc chắn và độ ổn định cao.
Trong các bệnh cần khám đáy mắt sau phẫu thuật đến vùng ngoại vi, IOL có đường kính quang học lớn 7,0 mm rất hữu ích.
Tránh sử dụng thấu kính quang học silicone hoặc acrylic ưa nước vì tiếp xúc với dầu silicone hoặc khí có nguy cơ vôi hóa IOL4).
Ở mắt có tiền sử cắt dịch kính, nguy cơ nghiêng hoặc lệch IOL cao, do đó việc lựa chọn IOL quang học tiên tiến như thấu kính đa tiêu cự phải hết sức thận trọng.
Hầu hết các trường hợp được thực hiện dưới gây tê nhỏ mắt hoặc gây tê tại chỗ. Gây tê hậu nhãn cầu hoặc dưới bao Tenon có thể cung cấp áp lực phía sau góp phần ổn định độ sâu tiền phòng.
Được chỉ định khi không thể tán nhuyễn thủy tinh thể bằng siêu âm (ví dụ nhân rất cứng) hoặc trong môi trường hạn chế nguồn lực y tế. Ở mắt đã từng phẫu thuật cắt dịch kính, tiền phòng có thể sâu và việc lấy nhân cứng trở nên khó khăn.
Ở mắt đã từng phẫu thuật cắt dịch kính, cần xử lý các vấn đề trong phẫu thuật sau đây.
Không ổn định độ sâu tiền phòng: Do không có sự nâng đỡ của dịch kính phía sau, tiền phòng có thể trở nên sâu bất thường. Xử trí bằng cách hạ áp lực tưới.
Block đồng tử ngược (LIRDS): Bờ đồng tử dính vào bao trước, giữ dịch tưới phía trước mống mắt và gây tăng áp lực tiền phòng đột ngột. Giải phóng bằng cách nâng mống mắt khỏi bao trước bằng dụng cụ tù như chopper. Cũng chú ý co đồng tử sau khi giải phóng.
Khó khăn khi xé bao trước liên tục (CCC): Tiền phòng sâu và thiếu nâng đỡ phía sau làm tăng độ khó. Cần áp lực mạnh lên bao trước. Trong trường hợp phản xạ đỏ kém, cân nhắc sử dụng xanh trypan.
Khả năng đứt dây chằng Zinn: Nghi ngờ nếu khó bắt đầu vạt. Cần chuẩn bị vòng nở bao (CTR) 1).
Thủy tách (Hydrodissection): Tránh nếu nghi ngờ tổn thương bao sau, chọn thủy phân lớp (hydrodelineation) hoặc nhớt tách (viscodissection).
Xử trí khi rách bao sau: Dùng chất nhớt đàn hồi di chuyển thủy tinh thể ra phía trước ngoài bao. Có thể áp dụng phương pháp giàn giáo thủy tinh thể để ngăn mảnh nhân rơi xuống.
QCó thể thực hiện phẫu thuật đục thủy tinh thể an toàn trên mắt đã từng phẫu thuật dịch kính không?
A
Nhìn chung, có thể đạt được tiên lượng thị lực tốt. Khoảng hai phần ba số mắt đã phẫu thuật cắt dịch kính sau đó phẫu thuật đục thủy tinh thể đạt thị lực 0,5 trở lên. Tuy nhiên, do nguy cơ đứt dây chằng Zinn và bất ổn tiền phòng trong phẫu thuật tăng cao, việc lập kế hoạch phẫu thuật cẩn thận bởi bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm là rất quan trọng.
Dịch kính cung cấp hỗ trợ cho thủy tinh thể từ phía sau và góp phần duy trì độ sâu tiền phòng bình thường. Các cơ chế chính được đề xuất cho sự tiến triển đục thủy tinh thể sau khi loại bỏ dịch kínhbao gồm những điều sau.
Tăng áp suất riêng phần oxy: Đây là giả thuyết mạnh nhất. Dịch kính duy trì môi trường thiếu oxy và bảo vệ thủy tinh thể khỏi stress oxy hóa. Sau khi loại bỏ dịch kính, áp suất riêng phần oxy trong khoang dịch kính tăng lên, thúc đẩy tổn thương oxy hóa đối với protein thủy tinh thể.
Tổn thương oxy hóa do ánh sáng: Việc loại bỏ dịch kính phá hủy một trong các cơ chế bảo vệ tự nhiên, gây stress oxy hóa cho thủy tinh thể nhạy cảm với ánh sáng.
Thay đổi môi trường nội nhãn: Những thay đổi môi trường sau khi loại bỏ dịch kính ảnh hưởng đến chuyển hóa thủy tinh thể.
Hầu hết các mắt còn thủy tinh thể tự nhiên tiếp xúc với dầu silicone chèn ép đều phát triển đục thủy tinh thể.
Dầu silicone ngăn cản trao đổi chuyển hóa qua bao sau, dẫn đến teo và đục thủy tinh thể.
Tính thấm của bao thủy tinh thể tăng lên thông qua những thay đổi ở hàng rào điện tích phân tử.
Phù nề và apoptosis xảy ra ở các tế bào thủy tinh thể phía trước, dẫn đến chuyển sản dạng sợi giả.
Chèn ép khí (SF6, C3F8) cũng có thể gây đục thủy tinh thể do khí có thể hồi phục. Đục bao sau được quan sát thấy vào ngày sau phẫu thuật, nhưng biến mất khi khí giảm dần.
Trong phẫu thuật đồng thời, đã có báo cáo về sự dịch chuyển cận thị có hệ thống (myopic shift). Điều này được cho là do thay đổi độ sâu tiền phòng hoặc biến động vị trí IOL sau phẫu thuật. Theo hướng dẫn về lỗ hoàng điểm, không có sự khác biệt đáng kể về kết quả khúc xạ giữa phẫu thuật đồng thời và phẫu thuật theo giai đoạn 5).
Ở mắt cận thị nặng, dịch chuyển viễn thị (hyperopic shift) lại là vấn đề. IOL có công suất càng thấp thì càng dễ xảy ra viễn thị, và sai số dự đoán được cho là lên tới 1-4 D 1).
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Trong những năm gần đây, phẫu thuật sử dụng hệ thống hình ảnh kỹ thuật số 3D (DAVS) đã thu hút sự chú ý. So với kính hiển vi thông thường, nó có những ưu điểm như cải thiện công thái học cho phẫu thuật viên, độ sâu trường ảnh lớn hơn và độ phóng đại tốt hơn.
Rios-Nequis và cộng sự (2021) đã báo cáo phẫu thuật phaco-vitrectomy với đường tiếp cận thái dương sử dụng DAVS ở tư thế Trendelenburg trên một bệnh nhân bị gù nặng do viêm cột sống dính khớp 3). Sử dụng hệ thống van 25G và nền tảng Constellation, phẫu thuật hoàn thành trong 40 phút mà không có biến chứng. BCVA sau 12 tháng là 20/40.
Đây là một cách tiếp cận mới cho phép xử lý các trường hợp khó phẫu thuật với tư thế thông thường.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể hỗ trợ laser femtosecond
FLACS sử dụng hình ảnh chẩn đoán trong mổ theo thời gian thực, và được kỳ vọng sẽ cải thiện độ chính xác của cắt bao và giảm năng lượng siêu âm hiệu quả. Tuy nhiên, thiếu bằng chứng cho thấy FLACS vượt trội hơn kỹ thuật siêu âm thông thường ở những mắt đã từng cắt dịch kính, và hiệu quả chi phí cũng không rõ ràng. Ở mắt cận thị nặng, FLACS có thể được chọn để bảo vệ dây chằng Zinn1).
Ứng dụng IOL toric và đa tiêu trong phẫu thuật dịch kính đồng thời
Trong những năm gần đây, với sự tiến bộ của kỹ thuật rạch nhỏ và xâm lấn tối thiểu, IOL toric và đa tiêu đã được sử dụng trong phẫu thuật ba cùng lúc (đục thủy tinh thể + dịch kính + đặt IOL). Hệ thống quan sát rộng cũng ít ảnh hưởng đến quan sát đáy mắt trong mổ. Tuy nhiên, IOL toric có vấn đề xoay sau phẫu thuật, và IOL đa tiêu gây khó khăn cho việc quan sát hoàng điểm.
Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
