การผ่าตัดต้อกระจกหลังการตัดแก้วตาและการผ่าตัดต้อกระจกร่วมกับการตัดแก้วตา

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

ต้อกระจกมักเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดวุ้นตา (PPV) โดยประมาณ 85% ของผู้ป่วยจำเป็นต้องผ่าตัดต้อกระจกภายใน 5 ปี
การดำเนินของต้อกระจกส่วนใหญ่เป็นชนิดนิวเคลียร์สเกลอโรติก และการเพิ่มขึ้นของความเครียดออกซิเดชันหลังการตัดน้ำวุ้นตาเป็นสาเหตุหนึ่งที่เชื่อว่าเป็นสาเหตุ
การผ่าตัดต้อกระจกในตาที่เคยตัดน้ำวุ้นตามีความยากกว่าการผ่าตัดปกติ ต้องระวังเรื่องความไม่เสถียรของช่องหน้าตา ความเปราะบางของโซนูลา และภาวะบล็อกรูม่านตาผิดปกติ
การผ่าตัดต้อกระจกและตัดน้ำวุ้นตาพร้อมกัน (phacovitrectomy) ทำเพียงครั้งเดียวและใช้ยาสลบครั้งเดียว มีข้อดีคือฟื้นฟูการมองเห็นได้เร็ว
ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์การมองเห็นระยะยาวระหว่างการผ่าตัดพร้อมกันและการผ่าตัดเป็นระยะ แต่มีรายงานว่าความเสี่ยงของการแตกของแคปซูลหลังต่ำกว่าในการผ่าตัดพร้อมกัน
ในการคำนวณกำลังของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ต้องระวังการเลื่อนไปทางสายตาสั้น และแนะนำให้ใช้สูตรคำนวณล่าสุด

1. การผ่าตัดต้อกระจกหลังการตัดน้ำวุ้นตาและการผ่าตัดต้อกระจกและตัดน้ำวุ้นตาพร้อมกัน

การตัดน้ำวุ้นตา (pars plana vitrectomy; PPV) เป็นการผ่าตัดมาตรฐานสำหรับโรคของส่วนหลังของตา แต่การเกิดต้อกระจกหลังการผ่าตัดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการศึกษาทะเบียนขนาดใหญ่ในสหราชอาณาจักร ความเสี่ยงของการผ่าตัดต้อกระจกหลังตัดน้ำวุ้นตาอยู่ที่ประมาณ 40% โดย 50% ต้องผ่าตัดภายใน 1 ปี 75% ภายใน 3 ปี และ 85% ภายใน 5 ปี

ต้อกระจกหลังตัดน้ำวุ้นตาเกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นชนิดนิวเคลียร์สเกลอโรติก (nuclear sclerotic cataract) ในการวิเคราะห์อภิมานจาก 51 การศึกษา อุบัติการณ์ของต้อกระจกหลังตัดน้ำวุ้นตาอยู่ระหว่าง 6-100% ซึ่งแปรผันอย่างมากตามโรคพื้นเดิมและระยะเวลาติดตามผล

การผ่าตัดต้อกระจกและตัดน้ำวุ้นตาพร้อมกัน (phacovitrectomy) เป็นหัตถการที่ทำการสลายต้อกระจกและตัดน้ำวุ้นตาในเวลาเดียวกัน ข้อดีคือผ่าตัดและวางยาสลบเพียงครั้งเดียว ใช้เวลาฟื้นตัวสั้นลง และคุ้มค่าด้านต้นทุน ⁴⁾ หัตถการนี้บ่งชี้สำหรับโรคน้ำวุ้นตา-จอประสาทตาหลายชนิด เช่น เลือดออกในน้ำวุ้นตา จอประสาทตาเสื่อมจากเบาหวาน เยื่อเหนือจอประสาทตา รูจอประสาทตาชั้นใน และจอประสาทตาลอก ⁴⁾

โดยเฉพาะในผู้ป่วยอายุมากกว่า 60 ปี หรือการผ่าตัดรูจอประสาทตาชั้นในที่ใช้แก๊สออกฤทธิ์นาน เกือบทุกกรณีจะเกิดต้อกระจกที่ส่งผลต่อการมองเห็นภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด ดังนั้นจึงนิยมผ่าตัดพร้อมกันอย่างแพร่หลาย ⁵⁾

Q โอกาสที่ต้อกระจกจะดำเนินหลังการผ่าตัดน้ำวุ้นตาเป็นเท่าใด?

อัตราการดำเนินของต้อกระจกหลังตัดน้ำวุ้นตาแตกต่างกันไปตามโรคพื้นเดิมและอายุ แต่ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 50 ปี มีรายงานว่า 80% เกิดต้อกระจกภายใน 2 ปีหลังตัดน้ำวุ้นตาร่วมกับการใช้แก๊สอัด ภายใน 5 ปี ประมาณ 85% ต้องผ่าตัด ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี อัตราต่ำเพียง 7%

2. อาการหลักและผลการตรวจทางคลินิก

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ต้อกระจกที่เกิดขึ้นหลังตัดน้ำวุ้นตาทำให้เกิดอาการดังต่อไปนี้

ตามัว (มองเห็นไม่ชัด): เพิ่มขึ้นทีละน้อยตามการดำเนินของนิวเคลียสแข็งตัว
การมองเห็นลดลง: การมองเห็นส่วนกลางลดลงมักเป็นอาการหลัก
สายตาสั้นลง: เมื่อนิวเคลียสแข็งตัว ค่าสายตาจะเปลี่ยนไปทางสายตาสั้น
ความไวต่อความแตกต่างลดลง: อาจรู้สึกได้แม้การมองเห็นยังค่อนข้างดี

อาการแสดงทางคลินิก

ต้อกระจกหลังการตัดน้ำวุ้นตาอาจมีลักษณะเฉพาะ

นิวเคลียสแข็งตัว (ต้อกระจกชนิดนิวเคลียร์): เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ต้อกระจกในตาที่มีประวัติการตัดน้ำวุ้นตามักมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงกว่าต้อกระจกตามวัย⁴⁾
ต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลัง (PSC): อาจพบได้หลังการใช้แก๊สอัดหรือซิลิโคนออยล์
แผ่นคราบที่แคปซูลด้านหลัง: ความไม่สม่ำเสมอเป็นเส้นหรือความขุ่นที่แคปซูลด้านหลังจากการสัมผัสเลนส์ระหว่างการตัดน้ำวุ้นตา⁴⁾
ต้อกระจกจากแก๊ส: ความขุ่นของแคปซูลด้านหลังเกิดขึ้นในวันถัดไปหลังการเปลี่ยนแก๊สในน้ำวุ้นตา แต่สามารถกลับคืนได้และหายไปเมื่อแก๊สลดลง
การสั่นของเลนส์ (phacodenesis): อาการแสดงที่บ่งบอกถึงความอ่อนแอของเอ็นยึดเลนส์ (Zonules)

หากเกิดต้อกระจกสีขาวอย่างรวดเร็วทันทีหลังการตัดน้ำวุ้นตา ควรสงสัยการบาดเจ็บของแคปซูลเลนส์จากหัตถการ หากมีต้อกระจกใต้แคปซูลด้านหลังที่เด่นชัด ควรพิจารณาการบาดเจ็บของแคปซูลด้านหลังส่วนปลายด้วย หากการสังเกตโดยตรงทำได้ยาก การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-mode มีประโยชน์

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

กลไกที่แน่ชัดของการเกิดต้อกระจกหลังการตัดน้ำวุ้นตายังไม่เป็นที่ทราบ แต่ปัจจัยต่อไปนี้มีส่วนเกี่ยวข้อง

ความเครียดออกซิเดชันที่เพิ่มขึ้น: หลังการตัดน้ำวุ้นตา ความดันย่อยออกซิเจนในช่องวุ้นตาเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดความเสียหายจากออกซิเดชันต่อโปรตีนเลนส์
การได้รับแสง: พลังงานแสงจากกล้องจุลทรรศน์ผ่าตัดหรือหัววัดใยแก้วนำแสงทำให้เกิดความเครียดออกซิเดชันต่อเลนส์
การสัมผัสเลนส์: การสัมผัสเลนส์โดยไม่ได้ตั้งใจระหว่างการจัดการภายในลูกตาสัมพันธ์กับการเกิดต้อกระจกอย่างรวดเร็วหลังผ่าตัด ในการศึกษาในตา 1,400 ตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติ พบการสัมผัสเลนส์ 3.7% และในจำนวนนี้ 94% เกิดต้อกระจก
การใช้สารอุดตัน: น้ำมันซิลิโคนเปลี่ยนแปลงการซึมผ่านของแคปซูลเลนส์ ทำให้เกิดอาการบวมน้ำและการตายของเซลล์เลนส์ส่วนหน้า การอุดตันด้วยแก๊สก็ส่งเสริมการดำเนินของต้อกระจกเช่นกัน

ปัจจัยเสี่ยงต่อการดำเนินของต้อกระจกมีดังนี้:

อายุมาก: การดำเนินของต้อกระจกจะเร็วขึ้นอย่างมีนัยสำคัญหลังจากอายุ 50 ปี
การใช้สารอุดตัน: ทั้งน้ำมันซิลิโคนและแก๊สมีส่วนร่วม
การตัดน้ำวุ้นตาที่ซับซ้อนและใช้เวลานาน: ยิ่งการบาดเจ็บจากการผ่าตัดมาก ความเสี่ยงก็ยิ่งสูงขึ้น
สายตาสั้นมาก: สัมพันธ์กับการบางของตาขาวและคอรอยด์ และการหย่อนของเอ็นยึดเลนส์ ทำให้การผ่าตัดยากขึ้น¹⁾

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การประเมินก่อนผ่าตัด

ก่อนการผ่าตัดต้อกระจกในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) การประเมินต่อไปนี้มีความสำคัญ

การซักประวัติโดยละเอียด: ตรวจสอบประวัติการผ่าตัดครั้งก่อน การฉีดยาเข้าวุ้นตา และประวัติการบาดเจ็บ
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp): สังเกตสภาพของแคปซูลเลนส์ด้านหลังอย่างละเอียด ประเมินว่ามีการสัมผัสกับเลนส์ระหว่างการผ่าตัดวุ้นตาหรือไม่ หรือมีสัญญาณของความไม่มั่นคงของโซนูล (zonule) การโป่งหรือความไม่สม่ำเสมอเป็นเส้นของแคปซูลด้านหลังบ่งชี้ถึงการบาดเจ็บของแคปซูลระหว่างการผ่าตัดวุ้นตา
การตรวจอัลตราซาวนด์แบบ B-mode: เพื่อสังเกตแคปซูลด้านหลังเมื่อการมองเห็นโดยตรงทำได้ยาก มีประโยชน์เช่นกันเมื่อต้อกระจกมากจนไม่สามารถมองเห็นจอประสาทตาได้

การคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียม

การวัดความยาวแกนตาด้วยแสง: แม่นยำกว่าการวัดด้วยอัลตราซาวนด์ หากต้อกระจกมากเกินไปจนไม่สามารถวัดด้วยแสงได้ ให้ใช้อัลตราซาวนด์แบบ immersion
สูตรคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียม: มีหลักฐานว่าการผ่าตัดพร้อมกันทำให้เกิดการเลื่อนไปทางสายตาสั้นอย่างเป็นระบบ สูตร Kane มีสัดส่วนสูงสุดที่ทำให้ค่าความคลาดเคลื่อนของการหักเหหลังผ่าตัดอยู่ในช่วง ±0.25D
ตาที่มีซิลิโคนออยล์: สูตรสมัยใหม่ เช่น Barrett UII, Hill-RBF และ Kane มีความสามารถในการทำนายที่ดีกว่า

ในตาที่มีสายตาสั้นมาก มักเกิดการเลื่อนไปทางสายตายาวและความคลาดเคลื่อนในการทำนายกำลังเลนส์ได้ง่าย ในรายงานของ Fan และคณะเกี่ยวกับผู้ป่วยสายตาสั้นมากพิเศษ 3 ราย (> -30D) ค่าเฉลี่ยการเลื่อนไปทางสายตายาวคือ 1.41–2.0D ¹⁾

รายการวัด	วิธีที่แนะนำ
ความยาวแกนตา	การวัดด้วยแสง (ตัวเลือกแรก)
การคำนวณกำลังเลนส์แก้วตาเทียม	สูตร Kane แม่นยำที่สุด

Q การผ่าตัดพร้อมกันทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนของกำลังเลนส์แก้วตาเทียมได้ง่ายหรือไม่?

ในการผ่าตัดพร้อมกัน มีแนวโน้มที่จะเกิดการเลื่อนไปทางสายตาสั้น อย่างไรก็ตาม หากใช้สูตรคำนวณ IOL ล่าสุด (เช่น สูตร Kane) จะได้ผลการแก้ไขสายตาที่ดี ในตาที่มีซิลิโคนออยล์หรือตาสายตาสั้นมาก ความแม่นยำจะลดลงอีก จึงจำเป็นต้องออกแบบกำลังเลนส์อย่างระมัดระวัง ¹⁾

5. การรักษามาตรฐาน

การเลือกผ่าตัดพร้อมกันกับการผ่าตัดเป็นระยะ

เมื่อมีต้อกระจกร่วมกับโรคน้ำวุ้นตา-จอประสาทตา มีสองกลยุทธ์ดังนี้:

การผ่าตัดพร้อมกัน

การผ่าตัดต้อกระจกและน้ำวุ้นตาพร้อมกัน (phacovitrectomy): การสลายต้อกระจกและการตัดน้ำวุ้นตาทำในครั้งเดียว

ข้อดี: ผ่าตัดและดมยาสลบเพียงครั้งเดียว ฟื้นฟูการมองเห็นเร็วขึ้น คุ้มค่าค่าใช้จ่าย ⁴⁾

ข้อบ่งชี้: ผู้สูงอายุ โรคน้ำวุ้นตา-จอประสาทตาที่มีต้อกระจกอย่างมีนัยสำคัญ กรณีที่วางแผนใช้แก๊สออกฤทธิ์นาน ⁵⁾

การผ่าตัดเป็นระยะ

การผ่าตัดตามลำดับ: ผ่าตัดต้อกระจกแยกต่างหากก่อนหรือหลังการตัดน้ำวุ้นตา

ข้อดี: แต่ละการผ่าตัดสามารถทำภายใต้สภาวะที่เหมาะสมที่สุด เวลาผ่าตัดสั้นกว่า

ข้อควรระวัง: การผ่าตัดต้อกระจกหลังตัดน้ำวุ้นตาเพิ่มความเสี่ยงต่อการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ประมาณสองเท่า (1.3% เทียบกับ 0.6%)

ไม่มีการรายงานความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในการพยากรณ์การมองเห็นระยะยาวระหว่างการผ่าตัดพร้อมกันและการผ่าตัดเป็นระยะ อย่างไรก็ตาม ในการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบของแนวทางปฏิบัติ มีรายงานว่าการผ่าตัดพร้อมกันมีอุบัติการณ์การแตกของแคปซูลหลังต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญ (อัตราส่วนความเสี่ยง 0.43; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 0.25–0.73) ⁵⁾

โดยรวมแล้ว การผ่าตัดพร้อมกันมีข้อดีในการฟื้นฟูการมองเห็นเร็วเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเป็นระยะ และไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในความเสี่ยงของภาวะแทรกซ้อนหรือผลการหักเหของแสง ⁵⁾

การพิจารณาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดพร้อมกัน

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดพร้อมกันขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย ชนิดของการผ่าตัด และโรค โดยทั่วไปแล้วเหมาะสำหรับผู้สูงอายุ แต่ในผู้ป่วยอายุน้อยที่ยังคงมีความสามารถในการปรับโฟกัสเพียงพอ จำเป็นต้องพิจารณาถึงการสูญเสียความสามารถในการปรับโฟกัสหลังการผ่าตัด

การเลือกเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) ก็มีความสำคัญเช่นกัน

เมื่อใช้สารอุดตัน ให้เลือก IOL ที่มีส่วนรองรับแข็งแรงและมีความเสถียรสูง
ในโรคที่ต้องตรวจอวัยวะภายในลูกตาหลังผ่าตัดจนถึงบริเวณรอบนอก IOL ที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางเชิงแสงขนาดใหญ่ 7.0 มม. มีประโยชน์
หลีกเลี่ยงเลนส์ที่ทำจากซิลิโคนหรืออะคริลิกที่ชอบน้ำ เนื่องจากการสัมผัสกับน้ำมันซิลิโคนหรือแก๊สมีความเสี่ยงต่อการเกิดหินปูนที่ IOL ⁴⁾
ในตาที่มีประวัติการผ่าตัดวุ้นตา ความเสี่ยงของการเอียงหรือเคลื่อนของ IOL สูง ดังนั้นการเลือก IOL ที่มีความซับซ้อนทางแสง เช่น เลนส์หลายระยะ ต้องทำด้วยความระมัดระวังอย่างยิ่ง

การระงับความรู้สึก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่ทำภายใต้การหยอดยาชาหรือการฉีดยาชาเฉพาะที่ การฉีดยาชาแบบ Retrobulbar หรือ Sub-Tenon อาจให้แรงกดด้านหลังซึ่งช่วยให้ความลึกของช่องหน้าม่านตามีความเสถียร

ลักษณะเฉพาะตามชนิดของการผ่าตัด

การสลายต้อกระจกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (PEA)

นี่เป็นวิธีการผ่าตัดมาตรฐานที่แนะนำโดยไม่คำนึงถึงประวัติการผ่าตัดวุ้นตา ⁴⁾ แนะนำค่าพารามิเตอร์การผ่าตัดดังต่อไปนี้

กำลังคลื่นเสียงความถี่สูง: ลดลง 30%
อัตราการให้สารน้ำ: 20-25 ซีซี/นาที
ความสูงของขวดน้ำเกลือ: 80 ซม.

การผ่าตัดต้อกระจกแบบถุงนอก

ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถทำการสลายต้อด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (เช่น นิวเคลียสแข็งมาก) หรือในสภาพแวดล้อมที่มีทรัพยากรทางการแพทย์จำกัด ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) ห้องหน้าอาจลึกและการนำนิวเคลียสที่แข็งออกอาจทำได้ยาก

ข้อควรระวังระหว่างผ่าตัด

ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตา ต้องจัดการกับปัญหาต่อไปนี้ระหว่างผ่าตัด

ความไม่คงที่ของความลึกห้องหน้า: เนื่องจากไม่มีวุ้นตารองรับด้านหลัง ห้องหน้าอาจลึกผิดปกติ จัดการโดยลดความดันน้ำหล่อเลี้ยง
การอุดตันของรูม่านตาผิดปกติ (LIRDS): ขอบรูม่านตาแนบกับถุงเลนส์ด้านหน้า ทำให้น้ำหล่อเลี้ยงติดอยู่ด้านหน้าม่านตาและทำให้ความดันห้องหน้าสูงขึ้นอย่างรุนแรง แก้ไขโดยยกม่านตาออกจากถุงเลนส์ด้านหน้าด้วยเครื่องมือทื่อ เช่น ชอปเปอร์ ระวังการหดตัวของรูม่านตาหลังจากแก้ไข
ความยากในการเปิดถุงเลนส์แบบต่อเนื่อง (CCC): ห้องหน้าที่ลึกและการขาดการรองรับด้านหลังเพิ่มความยาก ต้องใช้แรงกดมากที่ถุงเลนส์ด้านหน้า ในกรณีที่รีเฟล็กซ์แดงไม่ดี ให้พิจารณาใช้ trypan blue
ความเป็นไปได้ของการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ (Zonule of Zinn): สงสัยเมื่อเริ่มเปิดแผ่นพับได้ยาก ต้องเตรียมวงแหวนขยายถุงเลนส์ (CTR) ¹⁾
การแยกด้วยน้ำ (Hydrodissection): หลีกเลี่ยงหากสงสัยว่าถุงเลนส์ด้านหลังเสียหาย ให้เลือกการแยกด้วยน้ำแบบ delineation หรือการแยกด้วยสารหนืด
การจัดการเมื่อถุงเลนส์ด้านหลังแตก: ใช้สารหนืดยืดหยุ่นเคลื่อนย้ายเลนส์ไปข้างหน้านอกถุงเลนส์ อาจใช้วิธี lens scaffold เพื่อป้องกันเศษนิวเคลียสตก

ในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตา ความเสี่ยงของการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์เพิ่มขึ้นประมาณสองเท่า
การอุดตันของรูม่านตาผิดปกติ (LIRDS) เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการน้ำหล่อเลี้ยงผิดทางระหว่างผ่าตัดและการอักเสบหลังผ่าตัด
การกำจัดสารหนืดยืดหยุ่นไม่สมบูรณ์ทำให้เกิดความดันลูกตาสูงเฉียบพลันหลังผ่าตัด พิจารณาให้ acetazolamide รับประทานหากจำเป็น
ยาหยอดตา NSAID (โดยเฉพาะ diclofenac) หลังการผ่าตัดพร้อมกันมีความเสี่ยงต่อการละลายของกระจกตา ควรหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยโรคภูมิต้านตนเอง เช่น ข้ออักเสบรูมาตอยด์ ²⁾
เนื่องจากดวงตาที่เคยได้รับการผ่าตัดวุ้นตา (vitrectomy) มีความเสี่ยงสูงต่อการเอียงหรือเคลื่อนของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) การบ่งชี้ในการใช้เลนส์แก้วตาเทียมแบบหลายระยะ (multifocal IOL) จึงควรพิจารณาอย่างรอบคอบ

Q การผ่าตัดต้อกระจกสามารถทำได้อย่างปลอดภัยในดวงตาที่เคยได้รับการผ่าตัดวุ้นตาหรือไม่?

โดยทั่วไปสามารถพยากรณ์การมองเห็นที่ดีได้ ประมาณสองในสามของดวงตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตาและต่อมาผ่าตัดต้อกระจกจะมีความคมชัดในการมองเห็น 0.5 หรือดีกว่า อย่างไรก็ตาม เนื่องจากมีความเสี่ยงสูงต่อการฉีกขาดของเอ็นยึดเลนส์ (zonular rupture) และความไม่เสถียรของช่องหน้าม่านตาระหว่างการผ่าตัด การวางแผนการผ่าตัดอย่างรอบคอบโดยศัลยแพทย์ที่มีประสบการณ์จึงเป็นสิ่งสำคัญ

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

กลไกการดำเนินของต้อกระจกหลังการผ่าตัดวุ้นตา

วุ้นตาทำหน้าที่รองรับเลนส์จากด้านหลังและช่วยรักษาความลึกของช่องหน้าม่านตาปกติ กลไกหลักที่เสนอสำหรับการดำเนินของต้อกระจกหลังการกำจัดวุ้นตาประกอบด้วยดังต่อไปนี้

การเพิ่มขึ้นของความดันย่อยออกซิเจน: นี่คือสมมติฐานที่แข็งแกร่งที่สุด วุ้นตารักษาสภาพแวดล้อมที่มีออกซิเจนต่ำและปกป้องเลนส์จากความเครียดออกซิเดชัน หลังการกำจัดวุ้นตา ความดันย่อยออกซิเจนในช่องวุ้นตาจะเพิ่มขึ้น ส่งเสริมความเสียหายจากออกซิเดชันต่อโปรตีนของเลนส์
ความเสียหายจากออกซิเดชันที่เกิดจากแสง: การกำจัดวุ้นตาทำลายกลไกป้องกันตามธรรมชาติอย่างหนึ่ง ทำให้เกิดความเครียดออกซิเดชันต่อเลนส์ที่ไวต่อแสง
การเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมภายในลูกตา: การเปลี่ยนแปลงของสภาพแวดล้อมหลังการกำจัดวุ้นตาส่งผลต่อเมแทบอลิซึมของเลนส์

การเกิดต้อกระจกจากสารอุดตัน

ดวงตาที่ยังมีเลนส์ธรรมชาติและสัมผัสกับซิลิโคนออยล์ที่ใช้อุดตันส่วนใหญ่จะเกิดต้อกระจก

ซิลิโคนออยล์ขัดขวางการแลกเปลี่ยนเมแทบอลิซึมผ่านแคปซูลเลนส์ด้านหลัง ทำให้เลนส์ฝ่อและขุ่น
ความสามารถในการซึมผ่านของแคปซูลเลนส์เพิ่มขึ้นผ่านการเปลี่ยนแปลงของสิ่งกีดขวางประจุโมเลกุล
เกิดอาการบวมน้ำและอะพอพโทซิสในเซลล์เลนส์ส่วนหน้า นำไปสู่การเปลี่ยนสภาพเป็นเส้นใยเทียม (fibrous pseudo-metaplasia)

การอุดตันด้วยแก๊ส (SF6, C3F8) ก็สามารถทำให้เกิดต้อกระจกจากแก๊สที่สามารถกลับคืนได้เช่นกัน จะพบความขุ่นของแคปซูลเลนส์ด้านหลังในวันถัดจากการผ่าตัด แต่จะหายไปเมื่อแก๊สลดลง

การเลื่อนไปทางสายตาสั้นในการผ่าตัดพร้อมกัน

ในการผ่าตัดพร้อมกัน มีรายงานการเลื่อนไปทางสายตาสั้นอย่างเป็นระบบ (myopic shift) ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงความลึกของช่องหน้าม่านตาหรือการเปลี่ยนแปลงตำแหน่งของเลนส์แก้วตาเทียม (IOL) หลังผ่าตัด ตามแนวทางสำหรับรูจอตา ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลลัพธ์การหักเหของแสงระหว่างการผ่าตัดพร้อมกันและการผ่าตัดเป็นระยะ ⁵⁾

ในตาที่มีสายตาสั้นมาก การเลื่อนไปทางสายตายาว (hyperopic shift) กลับเป็นปัญหา ยิ่ง IOL มีกำลังต่ำก็ยิ่งเกิดสายตายาวได้ง่าย และคาดว่าความคลาดเคลื่อนในการทำนายจะสูงถึง 1-4 D ¹⁾

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต (รายงานในระยะวิจัย)

การผ่าตัดวุ้นตาและจอประสาทตาโดยใช้ระบบดิจิทัล (DAVS)

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดโดยใช้ระบบการมองเห็นแบบดิจิทัล 3 มิติ (DAVS) ได้รับความสนใจ เมื่อเทียบกับกล้องจุลทรรศน์แบบดั้งเดิม มีข้อดีเช่น การปรับปรุงการยศาสตร์ของศัลยแพทย์ ความลึกของระยะชัดที่มากขึ้น และกำลังขยายที่ดีขึ้น

Rios-Nequis และคณะ (2021) รายงานการผ่าตัด phacovitrectomy ด้วยแนวทางขมับโดยใช้ DAVS ในท่า Trendelenburg ในผู้ป่วยที่มีกระดูกสันหลังคดอย่างรุนแรงจากโรคข้อกระดูกสันหลังอักเสบยึดติด ³⁾ โดยใช้ระบบวาล์ว 25G และแพลตฟอร์ม Constellation การผ่าตัดเสร็จสิ้นใน 40 นาทีโดยไม่มีภาวะแทรกซ้อน ค่า BCVA ที่ 12 เดือนคือ 20/40

นี่เป็นแนวทางใหม่ที่สามารถจัดการกับกรณีที่ยากต่อการผ่าตัดในท่าทางแบบเดิม

การผ่าตัดต้อกระจกด้วยเลเซอร์เฟมโตวินาที

FLACS ใช้การถ่ายภาพวินิจฉัยระหว่างผ่าตัดแบบเรียลไทม์ และคาดว่าจะช่วยเพิ่มความแม่นยำในการเปิดถุงเลนส์และลดพลังงานอัลตราซาวนด์ที่มีประสิทธิภาพ อย่างไรก็ตาม ยังขาดหลักฐานว่า FLACS เหนือกว่าเทคนิคอัลตราซาวนด์แบบดั้งเดิมในตาที่เคยผ่าตัดวุ้นตามาก่อน และความคุ้มค่าก็ไม่ชัดเจน ในตาที่มีสายตาสั้นมาก อาจเลือก FLACS เพื่อปกป้องเอ็นยึดเลนส์ ¹⁾

การประยุกต์ใช้ IOL แบบทอริกและหลายระยะในการผ่าตัดวุ้นตาพร้อมกัน

ในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา ด้วยความก้าวหน้าของแผลผ่าตัดขนาดเล็กและการผ่าตัดที่มีการรุกรานน้อยที่สุด IOL แบบทอริกและหลายระยะถูกนำมาใช้ในการผ่าตัดสามอย่างพร้อมกัน (ต้อกระจก + วุ้นตา + ใส่ IOL) ระบบการมองเห็นกว้างยังมีผลกระทบน้อยต่อการสังเกตอวัยวะภายในตา อย่างไรก็ตาม IOL แบบทอริกมีปัญหาการหมุนหลังผ่าตัด และ IOL หลายระยะทำให้การสังเกตจุดรับภาพยากขึ้น

8. เอกสารอ้างอิง

Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline for Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; 2025. https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2025/02/Macular-Holes-Guidelines-final-version-jan-2025.pdf