玻璃体切除术后白内障手术及白内障玻璃体联合手术

一目了然的要点

1. 玻璃体切除术后白内障手术及白内障玻璃体联合手术

玻璃体切除术（pars plana vitrectomy; PPV）是后段疾病的标准手术，但术后白内障进展是最常见的并发症。英国一项大规模注册研究显示，玻璃体切除术后白内障手术风险约为40%，术后1年50%、3年75%、5年85%需要白内障手术。

玻璃体切除术后白内障主要发展为核硬化型。一项纳入51项研究的荟萃分析报告，玻璃体切除术后白内障发生率为6%至100%，因原发病和随访时间而异。

白内障玻璃体联合手术（phacovitrectomy）是同时进行超声乳化吸除术和玻璃体切除术的术式。只需一次手术和麻醉，具有恢复时间短、成本效益高的优点⁴⁾。适用于玻璃体积血、糖尿病视网膜病变、黄斑前膜、黄斑裂孔、视网膜脱离等多种玻璃体视网膜疾病⁴⁾。

特别是60岁以上或使用长效气体的黄斑裂孔手术，术后1年内几乎所有病例都会出现影响视功能的白内障，因此广泛采用联合手术⁵⁾。

Q 玻璃体手术后白内障进展的概率是多少？

玻璃体切除术后白内障进展率因原发病和年龄而异，但50岁以上患者中，联合气体填塞的玻璃体切除术后2年80%出现白内障。5年时约85%需要手术。50岁以下仅为7%。

2. 主要症状和临床所见

自觉症状

玻璃体切除术后进展的白内障会出现以下症状。

雾视（视物模糊）：随着核硬化的进展逐渐加重。
视力下降：主诉常为中心视力下降。
近视化：随着核硬化，屈光向近视方向偏移。
对比敏感度下降：即使视力相对保留也可能被察觉。

临床所见

玻璃体切除术后的白内障可能呈现特征性表现。

核硬化（NS型白内障）：最常见的类型。玻璃体切除术眼的白内障核密度常高于年龄相关性白内障⁴⁾。
后囊下白内障（PSC）：可能出现在气体填塞或硅油使用后。
后囊斑块：玻璃体切除术中晶状体接触导致的后囊线性不规则或混浊⁴⁾。
气体性白内障：玻璃体气体置换后次日出现后囊混浊，但可逆，随气体减少而消失。
晶状体震颤（phacodenesis）：提示悬韧带脆弱的表现。

3. 原因与风险因素

玻璃体切除术后白内障进展的确切机制尚不清楚，但涉及以下因素。

氧化应激增加：玻璃体切除术后，玻璃体腔内氧分压升高，导致晶状体蛋白质氧化损伤。
光暴露：手术显微镜或光纤探头的光能量对晶状体造成氧化应激。
晶状体接触：眼内操作中不慎接触晶状体与术后快速白内障发展相关。一项对1400只有晶状体眼的研究中，3.7%发生晶状体接触，其中94%出现白内障。
使用填塞物：硅油改变晶状体囊的通透性，诱导前晶状体细胞水肿和凋亡。气体填塞也加速白内障进展。

白内障进展的风险因素如下：

高龄：50岁以上白内障进展显著加速。
使用填塞物：硅油和气体均有影响。
复杂且长时间的玻璃体切除术：手术创伤越大，风险越高。
高度近视：伴有巩膜、脉络膜变薄和悬韧带松弛，增加手术难度¹⁾。

4. 诊断与检查方法

术前评估

对于有玻璃体切除术史的眼睛，在进行白内障手术前，以下评估很重要。

详细病史采集：确认既往手术史、玻璃体注射史和外伤史。
裂隙灯显微镜检查：仔细观察后囊状态，评估玻璃体切除术中是否有晶状体接触或悬韧带不稳定的迹象。后囊膨隆或线性不规则提示玻璃体切除术中的囊膜损伤。
B超检查：当直接可视化困难时观察后囊。在白内障严重无法透见眼底时也有用。

人工晶状体度数计算

光学眼轴长度测量：比超声测量更准确。如果白内障过重无法进行光学测量，则使用浸入式超声检查。
IOL度数计算公式：有证据表明联合手术会出现系统性近视漂移。Kane公式术后屈光误差在±0.25D以内的比例最高。
硅油填充眼：Barrett UII、Hill-RBF、Kane等新公式预测性更优。

高度近视眼容易出现远视漂移和度数预测误差。Fan等人报告的超高度近视（超过-30D）3例中，平均远视漂移为1.41~2.0D ¹⁾。

测量项目	推荐方法
眼轴长度	光学测量（首选）
IOL度数计算	Kane公式精度最高

Q 联合手术是否更容易发生人工晶体度数偏差？

联合手术有近视漂移的倾向。但使用最新的人工晶体计算公式（如Kane公式）可获得良好的屈光矫正效果。在硅油填充眼或高度近视眼中，精度进一步下降，因此需要谨慎设计度数¹⁾。

5. 标准治疗

联合手术与分期手术的选择

当白内障合并玻璃体视网膜疾病时，有以下两种策略。

联合手术

白内障玻璃体联合手术（phacovitrectomy）：在一次手术中完成超声乳化白内障吸除术和玻璃体切除术。

优点：手术和麻醉一次完成。视力恢复快。成本效益高⁴⁾。

适应症：老年人。伴有明显白内障的玻璃体视网膜疾病。计划使用长效气体者⁵⁾。

分期手术

序贯手术：在玻璃体切除术前或术后分别进行白内障手术。

优点：每项手术可在最佳条件下进行。手术时间短。

注意：玻璃体切除术后的白内障手术，悬韧带断裂风险约为两倍（1.3% vs 0.6%）。

联合手术与分期手术的长期视力预后无显著差异。但指南的系统评价报告，联合手术的后囊破裂发生率显著较低（风险比0.43；95% CI 0.25–0.73）⁵⁾。

总体推荐，联合手术在早期视力恢复方面有优势，且与分期手术相比，并发症风险和屈光预后无显著差异⁵⁾。

联合手术的适应证判断

联合手术的适应证取决于患者的年龄、手术方式和疾病。通常适用于老年患者，但对于调节力充足的年轻患者，需考虑术后调节力丧失的问题。

IOL的选择也很重要。

使用填充物时，应选择支撑部牢固、稳定性高的IOL。
对于需要术后观察周边眼底的疾病，光学直径为7.0mm的大光学区IOL很有用。
避免使用硅胶或亲水性丙烯酸光学部，因为与硅油或气体接触有IOL钙化的风险⁴⁾。
有玻璃体切除术史的眼，IOL倾斜或偏位的风险较高，因此选择多焦点镜片等光学性能高的IOL需极为谨慎。

麻醉

多数病例采用滴眼麻醉或局部麻醉。球后麻醉或Tenon囊下麻醉可提供后部压力，有助于前房深度的稳定。

不同术式的特点

超声乳化吸除术（PEA）

无论是否有玻璃体切除术史，均推荐此标准术式⁴⁾。推荐以下手术参数：

超声功率：减少30%
灌注流量：20～25 cc/min
灌注瓶高度：80 cm

白内障囊外摘除术

当超声乳化术不可行时（如极硬的核）或在医疗资源有限的环境中适用。既往玻璃体切除术眼可能前房深，硬核摘除困难。

术中注意事项

在既往玻璃体切除术眼中，需要应对以下术中问题。

前房深度不稳定：由于缺乏玻璃体后方支撑，前房可能异常加深。降低灌注压以应对。
反向瞳孔阻滞（LIRDS）：瞳孔缘紧贴前囊，灌注液被封闭在虹膜前方，导致前房压力急剧升高。用chopper等钝性器械将虹膜从前囊上抬起以解除阻滞。解除后还需注意瞳孔收缩。
连续环形撕囊（CCC）困难：前房深且缺乏后方支撑，难度增加。需要在前囊上施加较大压力。红色反射不良时考虑使用台盼蓝。
悬韧带断裂的可能性：若撕囊瓣起始困难应怀疑。需要准备囊袋张力环（CTR）¹⁾。
水分离：若怀疑后囊损伤应避免，选择水分层或粘弹剂分离。
后囊破裂时的处理：用粘弹剂将晶状体向前移至囊袋外。可采用晶状体支架法防止核碎片坠落。

Q 接受过玻璃体手术的眼能否安全进行白内障手术？

通常可获得良好的视力预后。接受过白内障手术的玻璃体切除术后眼中，约三分之二达到0.5以上的视力。但由于悬韧带断裂风险增加和前房不稳定等术中困难，经验丰富的手术医生制定周密的手术计划至关重要。

6. 病理生理学与详细发病机制

玻璃体切除术后白内障进展机制

玻璃体从晶状体后方提供支撑，有助于维持正常前房深度。玻璃体切除术后白内障进展的主要机制考虑如下。

氧分压升高：这是最有力的假说。玻璃体维持低氧环境，保护晶状体免受氧化应激。玻璃体切除术后，玻璃体腔氧分压升高，促进晶状体蛋白的氧化损伤。
光氧化损伤：玻璃体的去除破坏了自然防御机制之一，给光敏感的晶状体带来氧化应激。
眼内环境变化：玻璃体切除术后环境变化影响晶状体代谢。

填充物导致的白内障发生

接触硅油填充的有晶状体眼大部分会发生白内障。

硅油阻碍通过后囊的代谢交换，导致晶状体萎缩和混浊。
通过分子电荷屏障的变化，晶状体囊的通透性增加。
前方晶状体细胞出现水肿和凋亡，导致纤维性假化生。

气体填充（SF6、C3F8）也可引起可逆性气体性白内障。术后次日可见后囊混浊，但随着气体减少而消失。

联合手术的近视漂移

联合手术中已报道有系统性的近视漂移（myopic shift）。这被认为是由于术后前房深度变化或IOL位置变动所致。根据黄斑裂孔指南，联合手术和分期手术在屈光预后方面没有显著差异⁵⁾。

在高度近视眼中，远视漂移反而成为问题。低度数IOL更容易发生远视漂移，预测误差可达1-4D¹⁾。

7. 最新研究与未来展望（研究阶段报告）

数字辅助玻璃体视网膜手术（DAVS）

近年来，使用3D数字可视化系统（DAVS）的手术备受关注。与传统显微镜相比，它具有改善术者人体工程学、扩大景深、提高放大倍率等优点。

Rios-Nequis等人（2021）报道了一例强直性脊柱炎导致严重后凸畸形的患者，在Trendelenburg体位下采用颞侧入路联合DAVS进行phacovitrectomy³⁾。使用25G阀门系统和Constellation平台，手术时间40分钟，无并发症完成。术后12个月BCVA为20/40。

这是一种新的方法，也可用于传统体位下手术困难的病例。

飞秒激光辅助白内障手术

FLACS利用实时术中成像，有望提高撕囊精度并减少有效超声能量。然而，在既往玻璃体切除术眼中，FLACS优于传统超声技术的证据不足，且成本效益不明确。在高度近视眼中，FLACS可能用于保护晶状体悬韧带¹⁾。

散光型IOL和多焦点IOL在玻璃体联合手术中的应用

近年来，随着小切口和微创技术的进步，散光型IOL和多焦点IOL已用于玻璃体三联手术（白内障+玻璃体切除+IOL植入）。宽视野系统对术中眼底观察影响较小也是原因之一。然而，散光型IOL存在术后旋转的问题，多焦点IOL则可能导致黄斑观察困难。

8. 参考文献

Fan H, Zhang M, Tzekov R, et al. Postoperative outcome of combined phacovitrectomy in eyes with excessive myopia (>-30D). Case Rep Ophthalmol Med. 2023;2023:7367922.
Tripodi S, Maggio E, Arena F, Pertile G. A case of corneal melting associated with topical diclofenac after phacovitrectomy for macular pucker in a patient with rheumatoid arthritis. Int Med Case Rep J. 2025;18:1399-1406.
Rios-Nequis G, Ramírez-Estudillo JA, Gutiérrez-García LD, et al. Temporal approach, digitally assisted phacovitrectomy in a patient with severe kyphosis due to axial spondyloarthritis. Case Rep Ophthalmol Med. 2021;2021:5582760.
American Academy of Ophthalmology. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129:P1-P126.
Royal College of Ophthalmologists. Clinical Guideline for Idiopathic Full Thickness Macular Holes. London: RCOphth; 2025. https://www.rcophth.ac.uk/wp-content/uploads/2025/02/Macular-Holes-Guidelines-final-version-jan-2025.pdf