Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể (Endophthalmitis following cataract surgery) là tình trạng viêm nhiễm xảy ra sau phẫu thuật đục thủy tinh thể do vi sinh vật gây bệnh xâm nhập và phát triển trong mắt. Đây là biến chứng nghiêm trọng nhất của phẫu thuật đục thủy tinh thể, và nếu điều trị thích hợp bị trì hoãn, có thể dẫn đến suy giảm thị lực không hồi phục.
Tỷ lệ mắc đã thay đổi theo kỹ thuật phẫu thuật và thời đại. Vào những năm 1970, trong thời kỳ phẫu thuật lấy thủy tinh thể ngoài bao (ECCE), tỷ lệ này là 0,327%, sau đó giảm xuống 0,087% sau khi tiêu chuẩn hóa quy trình lấy thủy tinh thể ngoài bao. Sau đó, với sự phổ biến của phẫu thuật đục thủy tinh thể qua đường rạch giác mạc (phacoemulsification hiện nay), tỷ lệ này lại tăng lên 0,265% 8). Tại Nhật Bản, tỷ lệ mắc được báo cáo là 0,025-0,052%. Trên toàn châu Á, tỷ lệ này dao động từ 0,01-0,22% với sự khác biệt lớn giữa các khu vực 7), ở châu Âu là 0,04-0,7% và ở Mỹ là 0-0,29% 7). Chi phí y tế ước tính cho mỗi ca viêm nội nhãn là khoảng 6.442 đô la Mỹ do bệnh nhân chi trả, và chi phí xã hội khoảng 15.834 đô la Mỹ 7).
Viêm nội nhãn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể được phân loại theo thời điểm khởi phát thành thể cấp tính và thể muộn (mạn tính), với các loại vi khuẩn gây bệnh khác nhau.
Đặc điểm của từng thể cấp tính và muộn được trình bày dưới đây.
| Phân loại | Thời điểm khởi phát | Vi khuẩn gây bệnh chính |
|---|---|---|
| Thể cấp tính | Trong vòng 6 tuần sau phẫu thuật | CNS, Tụ cầu vàng, Liên cầu khuẩn |
| Thể muộn | Sau 6 tuần phẫu thuật | C. acnes, nấm |
Khoảng 75% trường hợp cấp tính khởi phát trong vòng 1 tuần sau phẫu thuật. Thể muộn chiếm 7,2% tổng số ca.
Tại Nhật Bản, tỷ lệ được báo cáo là 0,025–0,052% 11), tương đương khoảng 1 trên 2.000–4.000 ca. Trên toàn châu Á, có sự khác biệt theo vùng từ 0,01–0,22% 7). Tỷ lệ mắc đã giảm nhờ cải tiến kỹ thuật phẫu thuật và thực hiện các biện pháp phòng ngừa, nhưng đây vẫn là một biến chứng nghiêm trọng.
Ở thể cấp tính, các triệu chứng sau xuất hiện đột ngột.
Ở thể muộn (viêm nội nhãn do C. acnes), triệu chứng diễn tiến chậm, thường được phát hiện vài tháng đến vài năm sau phẫu thuật dưới dạng giảm thị lực nhẹ hoặc viêm nội nhãn tái phát.
Dấu hiệu ở mắt khác nhau giữa thể cấp tính và thể muộn.
Thể cấp tính
Mủ tiền phòng (hypopyon): Tích tụ mủ trắng ở đáy tiền phòng. Đây là dấu hiệu rất quan trọng trong chẩn đoán.
Tế bào viêm tiền phòng: Có tế bào lơ lửng mức 4+ và lắng đọng fibrin 1). Nếu mủ vượt quá 1 mm, đó là chỉ số của mức độ nặng 1).
Đục dịch kính: Khi viêm lan đến dịch kính sau, khó quan sát đáy mắt.
Đỏ mắt và phù mi: Kèm theo dấu hiệu viêm nặng ở bề mặt mắt.
Thể muộn (C. acnes)
Mảng trắng trên IOL và bao sau: Hình thành các lắng đọng màu trắng giống áp xe giữa thủy tinh thể nhân tạo (IOL) và bao sau. Đây là dấu hiệu đặc trưng của C. acnes4)5).
Viêm mức độ thấp tái phát: Diễn tiến như viêm tiền phòng nhẹ tái phát, dễ bị chẩn đoán nhầm là viêm mống mắt thể mi mạn tính.
Cấy âm tính: Nuôi cấy vi khuẩn thông thường thường không phát hiện được tác nhân gây bệnh4)5).
TASS (Hội chứng độc đoạn trước) khởi phát sớm trong vòng 1-2 ngày sau phẫu thuật, đau mắt thường nhẹ. Đặc trưng chủ yếu là phù giác mạc và tổn thương nội mô giác mạc, ít lan viêm đến dịch kính sau. Viêm nội nhãn thường khởi phát sau 2 ngày hoặc hơn sau phẫu thuật, với đau mắt, mủ tiền phòng và đục dịch kính nổi bật. Vì sự phân biệt ảnh hưởng trực tiếp đến kế hoạch điều trị, nếu nghi ngờ, hãy lấy mẫu cấy và bắt đầu điều trị kháng sinh.
Đường lây nhiễm chính là vi khuẩn thường trú trên bề mặt mắt xâm nhập vào nội nhãn trong quá trình phẫu thuật. Vi khuẩn thường có ở bờ mi và túi kết mạc chiếm 60-80% tác nhân gây bệnh6).
Tần suất các tác nhân gây bệnh như sau:
Vi khuẩn Gram âm không lên men như Achromobacter xylosoxidans cũng có thể gây viêm nội nhãn hậu phẫu. Chúng có khả năng hình thành màng sinh học cao và khó loại trừ chỉ bằng kháng sinh đơn thuần1).
Chẩn đoán dựa trên sự kết hợp của giảm thị lực cấp tính, đau mắt, mủ tiền phòng và đục dịch kính trong giai đoạn hậu phẫu. Đặc biệt ở những trường hợp có biến chứng trong phẫu thuật như vỡ bao sau, cần theo dõi với mức độ nghi ngờ cao.
Cần phân biệt với TASS (xem phần «Dấu hiệu lâm sàng»), bằng cách kiểm tra sự hiện diện của viêm đoạn sau, mức độ đau mắt và thời điểm khởi phát.
Để chẩn đoán xác định, cần lấy và nuôi cấy dịch nội nhãn (thủy dịch hoặc dịch kính).
Ngay cả trong trường hợp nuôi cấy âm tính, PCR có thể xác định vi khuẩn gây bệnh. Điều này đặc biệt hữu ích trong viêm nội nhãn do C. acnes.
Trong trường hợp được Wu et al. (2025) báo cáo, cả nuôi cấy thủy dịch và dịch kính đều âm tính, nhưng PCR đã chẩn đoán xác định C. acnes 4). Độ nhạy của PCR là 82% đối với thủy dịch và 78% đối với dịch kính, độ đặc hiệu lần lượt là 100% và 93% 4).
Ngay cả khi vi khuẩn gây bệnh không được phát hiện trong nuôi cấy, xét nghiệm PCR cải thiện tỷ lệ phát hiện. Độ nhạy của PCR thủy dịch được báo cáo là 82% và PCR dịch kính là 78% 4), và đặc biệt hiệu quả trong việc xác định vi khuẩn kỵ khí phát triển chậm như C. acnes. Nếu có thể chẩn đoán lâm sàng viêm nội nhãn ngay cả khi nuôi cấy âm tính, bắt đầu điều trị kháng sinh trong khi theo dõi.
Tại Nhật Bản, điều trị tiêu chuẩn cho viêm nội nhãn cấp sau phẫu thuật là kết hợp tiêm kháng sinh nội nhãn (IOAB) và cắt dịch kính sớm (PPV).
Liều lượng và đường dùng của thuốc đầu tay được trình bày dưới đây.
| Đường dùng | Thuốc và liều lượng |
|---|---|
| Tiêm nội nhãn | Vancomycin (VCM) 1,0 mg/0,1 mL |
| Tiêm nội nhãn | Ceftazidime (CAZ) 2,0 mg/0,1 mL |
| Dịch tưới dịch kính | VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL |
VCM là lựa chọn đầu tay cho vi khuẩn Gram dương (bao gồm CNS và MRSE)5). CAZ bao phủ vi khuẩn Gram âm. Không trộn lẫn hai thuốc khi dùng đồng thời (nguy cơ kết tủa).
Dựa trên kết quả của Nghiên cứu Phẫu thuật Dịch kính trong Viêm nội nhãn (EVS), ở những trường hợp suy giảm thị lực nặng (nhận biết ánh sáng hoặc kém hơn), nhóm phẫu thuật dịch kính có tiên lượng thị lực tốt hơn so với nhóm chỉ dùng IOAB10). Kết quả phẫu thuật dịch kính cho viêm nội nhãn nhiễm trùng sau phẫu thuật đục thủy tinh thể cũng đã được báo cáo từ Nhật Bản12).
VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL được thêm vào dịch tưới trong quá trình phẫu thuật dịch kính. Dịch kính được thu thập trong phẫu thuật để nuôi cấy và PCR.
Trong viêm nội nhãn do C. acnes thể muộn, tỷ lệ tái phát khác biệt đáng kể tùy theo lựa chọn điều trị.
Chỉ IOAB
Tỷ lệ tái phát 100%: Chỉ với IOAB, tất cả các trường hợp đều tái phát4)5). C. acnes tạo màng sinh học bị cô lập giữa bao sau và IOL, khiến kháng sinh khó tiếp cận.
Không có chỉ định: Không được khuyến cáo dùng đơn độc cho viêm nội nhãn do C. acnes.
Phẫu thuật dịch kính + cắt bao + IOAB
Tỷ lệ tái phát 14–50%: Thêm cắt bao vào phẫu thuật dịch kính làm giảm đáng kể tỷ lệ tái phát4)5). Phạm vi cắt bao càng rộng, tỷ lệ tái phát càng thấp.
Có thể bảo tồn IOL: Giữ lại IOL trong khi cắt bỏ một phần hoặc toàn bộ bao. Có báo cáo đạt được thị lực điều chỉnh 0,7 sau 6 tháng phẫu thuật4).
Cắt dịch kính + Lấy IOL
Tỷ lệ khỏi 100%: Lấy bỏ hoàn toàn IOL và bao cho tỷ lệ khỏi cao nhất5). Được báo cáo trong một tổng quan 120 ca bởi Fowler et al. (2021)5).
Biện pháp cuối cùng: Được chọn khi tái phát nhiều lần với các phương pháp khác. Dẫn đến mất thể thủy tinh và cần phục hồi thị giác.
Fowler et al. (2021) đã phân tích 6 ca tự nhiên và 120 ca từ y văn, báo cáo thời gian trung bình đến khi chẩn đoán viêm nội nhãn do C. acnes là 7,4 ± 5,2 tháng5). Tỷ lệ khỏi: 18% với kháng sinh nội nhãn đơn thuần, 77% với cắt dịch kính + cắt bao + kháng sinh nội nhãn, và 100% với lấy IOL5).
Theo một tổng quan hệ thống của 21 hướng dẫn phòng ngừa quốc tế, các biện pháp phòng ngừa sau được khuyến cáo7).
| Biện pháp phòng ngừa | Số hướng dẫn khuyến cáo |
|---|---|
| Sát trùng túi kết mạc bằng povidone-iodine | 17/21 (81%) |
| Tiêm cefuroxime vào tiền phòng | 16/21 (76%) |
| Nhỏ kháng sinh trước phẫu thuật | Chỉ một số ít |
Trong viêm nội nhãn do C. acnes, kết hợp cắt dịch kính + cắt bao (một phần hoặc toàn bộ) + kháng sinh nội dịch kính đã được báo cáo cho tỷ lệ khỏi bệnh 77% trong khi bảo tồn IOL 5). Tuy nhiên, nếu cắt bao không hoàn toàn, 50% tái phát, do đó cắt bao đầy đủ là quan trọng 4). Trong các trường hợp tái phát nhiều lần, cuối cùng có thể cần phải lấy bỏ IOL.
Trong tổng quan hệ thống các hướng dẫn quốc tế, khử trùng túi kết mạc bằng povidone iodine và tiêm cefuroxim tiền phòng được khuyến cáo với mức độ đồng thuận cao 7). Cefuroxim tiền phòng là kháng sinh tiền phòng đã được chứng minh hiệu quả trong RCT của ESCRS 9). Nhỏ kháng sinh trước và sau phẫu thuật là biện pháp hỗ trợ để giảm lượng vi khuẩn trên bề mặt mắt, nhưng bằng chứng về việc giảm tỷ lệ viêm nội nhãn đơn thuần là chưa đủ 15).
Đường lây nhiễm chính là vi khuẩn thường trú ở túi kết mạc và bờ mi xâm nhập vào mắt qua vết mổ trong quá trình phẫu thuật. Vi khuẩn đến nội nhãn sẽ nhân lên nhanh chóng trong dịch kính và thủy dịch giàu dinh dưỡng.
Độc tố vi khuẩn trực tiếp làm tổn thương mạch máu hắc mạc và phá vỡ hàng rào máu-mắt. Điều này thúc đẩy sự xâm nhập của tế bào viêm vào nội nhãn, làm lan rộng tổn thương mô3).
Otsuka et al. (2025) đã đo lưu lượng máu hắc mạc và võng mạc theo thời gian bằng kỹ thuật chụp ảnh đốm laser (LSFG) trên hai ca viêm nội nhãn sau phẫu thuật3). Trước điều trị, lưu lượng máu hắc mạc giảm đáng kể và cho thấy sự cải thiện dần dần sau phẫu thuật cắt dịch kính. Ở ca 1, độ dày giác mạc (CCT) trở về bình thường từ 396 μm xuống 187 μm3).
C. acnes (trước đây là Propionibacterium acnes) là trực khuẩn gram dương kỵ khí bắt buộc, là tác nhân chính gây viêm nội nhãn mạn tính muộn sau phẫu thuật đục thủy tinh thể. Vi khuẩn xâm nhập vào mắt trong phẫu thuật nhân lên trong môi trường kỵ khí giữa IOL và bao sau, hình thành màng sinh học.
Vi khuẩn trong màng sinh học có các đặc điểm sau:
Sự cô lập C. acnes giữa bao sau và IOL là yếu tố lớn nhất dẫn đến chậm trễ chẩn đoán và khó khăn trong điều trị4)5).
Laser Speckle Flowgraphy (LSFG) là kỹ thuật theo dõi không xâm lấn những thay đổi lưu lượng máu hắc mạc và võng mạc trong viêm nội nhãn.
Otsuka và cộng sự (2025) đã sử dụng LSFG trên hai ca viêm nội nhãn sau phẫu thuật và cho thấy lưu lượng máu hắc mạc cải thiện dần dần theo quá trình điều trị3). Ca 1 (nhiễm MRSE) đạt thị lực điều chỉnh 20/25 sau 3 tháng, ca 2 (C. acnes mạn tính 7 năm sau đặt IOL) đạt 20/33 sau 3 tháng3). Điều này cho thấy tiềm năng ứng dụng LSFG như một công cụ đánh giá hiệu quả điều trị viêm nội nhãn và dự đoán tiên lượng.
Để đối phó với các trường hợp nuôi cấy âm tính, đã có báo cáo về việc cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của việc xác định tác nhân gây bệnh bằng PCR.
Trong báo cáo của Wu và cộng sự (2025), PCR dịch tiền phòng đạt độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 100%, trong khi PCR dịch kính đạt độ nhạy 78% và độ đặc hiệu 93%4). C. acnes không phát hiện được bằng nuôi cấy đã được chẩn đoán xác định bằng PCR, dẫn đến lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật phù hợp (cắt dịch kính + cắt bao một phần + tiêm VCM và CAZ trong bao).
Surawatsatien và cộng sự (2025) đã xem xét một cách có hệ thống 21 hướng dẫn từ năm 2008 đến 2023 và đánh giá mức độ thống nhất quốc tế về các khuyến nghị phòng ngừa7). Povidone iodine và cefuroxime nội nhãn cho thấy sự đồng thuận cao, trong khi thuốc nhỏ mắt kháng sinh trước phẫu thuật còn nhiều ý kiến khác nhau giữa các hướng dẫn7).
Từ phân tích các trường hợp bùng phát, dụng cụ phẫu thuật bị nhiễm bẩn, chất nhầy đàn hồi và dung dịch BSS đã được xác định là nguyên nhân gây ra nhiều ca đồng thời2). Các đợt bùng phát do vi khuẩn Gram âm và nấm gợi ý nguồn lây nhiễm khác với các ca đơn lẻ, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tăng cường quản lý kiểm soát nhiễm khuẩn2).
