L’endophtalmie post-cataracte (Endophthalmitis following cataract surgery) est une inflammation infectieuse causée par la pénétration et la prolifération de micro-organismes pathogènes dans l’œil après une chirurgie de la cataracte. C’est la complication la plus grave de la chirurgie de la cataracte, et un retard de traitement approprié peut entraîner une perte visuelle irréversible.
L’incidence a varié selon la technique chirurgicale et l’époque. À l’époque de l’extraction extracapsulaire de la cataracte (ECCE) dans les années 1970, elle était de 0,327 %, puis a diminué à 0,087 % avec la standardisation de l’extraction extracapsulaire. Par la suite, avec la généralisation de la chirurgie de la cataracte par incision cornéenne (phacoémulsification actuelle), elle est remontée à 0,265 % 8). Au Japon, l’incidence est rapportée entre 0,025 et 0,052 %. En Asie, elle varie de 0,01 à 0,22 % selon les régions 7), en Europe de 0,04 à 0,7 %, et aux États-Unis de 0 à 0,29 % 7). Le coût médical estimé par cas d’endophtalmie est d’environ 6 442 dollars américains à la charge du patient, et le coût social atteint environ 15 834 dollars américains 7).
Selon le délai d’apparition, on distingue les formes aiguës et tardives (chroniques), avec des agents pathogènes différents.
Les caractéristiques de chaque forme sont présentées ci-dessous.
Classification
Délai d’apparition
Principaux agents pathogènes
Forme aiguë
Dans les 6 semaines postopératoires
CNS, Staphylococcus aureus, Streptocoques
Forme tardive
6 semaines ou plus après l’opération
C. acnes, Champignons
Environ 75 % des formes aiguës surviennent dans la première semaine postopératoire. Les formes tardives représentent 7,2 % de l’ensemble.
QÀ quelle fréquence survient une endophtalmie après une chirurgie de la cataracte ?
A
Au Japon, elle est estimée entre 0,025 et 0,052 % 11), soit environ 1 cas pour 2 000 à 4 000 interventions. En Asie, elle varie de 0,01 à 0,22 % selon les régions 7). L’amélioration des techniques chirurgicales et le renforcement des mesures préventives ont réduit son incidence, mais elle reste une complication grave.
Dans la forme aiguë, les symptômes suivants apparaissent brutalement.
Baisse brutale de l’acuité visuelle : diminution marquée de la vision en quelques jours. C’est le symptôme d’alerte le plus important.
Douleur oculaire : présente dans environ 75 % des cas. Elle diffère de l’inconfort postopératoire habituel et montre une tendance à s’aggraver.
Photophobie (sensibilité à la lumière) : apparaît avec la progression de l’inflammation.
Rougeur et œdème palpébral : l’inflammation devient évidente à l’examen externe.
Dans la forme tardive (endophtalmie à C. acnes), les symptômes sont insidieux et souvent remarqués plusieurs mois à années après la chirurgie sous forme d’une légère baisse de vision ou d’une inflammation intraoculaire récurrente.
Les signes oculaires diffèrent entre les formes aiguë et tardive.
Forme aiguë
Hypopyon : accumulation de pus blanc dans la partie inférieure de la chambre antérieure. C’est un signe très important pour le diagnostic.
Cellules inflammatoires dans la chambre antérieure : on observe des cellules flottantes à 4+ et un dépôt de fibrine1). Un hypopyon de plus de 1 mm est un indicateur de gravité1).
Opacité du vitré : l’inflammation s’étend au vitré postérieur, rendant difficile la visualisation du fond d’œil.
Rougeur et œdème palpébral : signes inflammatoires intenses à la surface oculaire.
Type tardif (C. acnes)
Plaques blanches sur l’IOL et la capsule postérieure : formation de dépôts blancs ressemblant à un abcès entre le cristallin artificiel (IOL) et la capsule postérieure. C’est un signe caractéristique de C. acnes4)5).
Inflammation récurrente de bas grade : se manifeste par une inflammation légère et répétée de la chambre antérieure, souvent confondue avec une iridocyclite chronique.
Culture négative : les cultures bactériennes standard ne détectent souvent pas l’agent pathogène4)5).
QComment distinguer l'endophtalmie du TASS ?
A
Le TASS (syndrome toxique du segment antérieur) survient précocement, dans les 1 à 2 jours postopératoires, avec souvent peu de douleur oculaire. Il se caractérise principalement par un œdème cornéen et des lésions endothéliales, avec une propagation inflammatoire limitée au vitré postérieur. L’endophtalmie survient généralement 2 jours ou plus après la chirurgie, avec une douleur oculaire, un hypopion et une opacité vitréenne prédominants. La distinction entre les deux est cruciale pour la stratégie thérapeutique ; en cas de doute, un prélèvement pour culture doit être effectué avant de débuter un traitement antibiotique.
La principale voie de développement est l’intrusion peropératoire de bactéries de la flore oculaire superficielle dans l’œil. Les bactéries résidant au bord des paupières et dans le sac conjonctival représentent 60 à 80 % des agents pathogènes6).
La fréquence des agents pathogènes est la suivante :
Staphylocoques à coagulase négative (SCN) : les plus fréquents, représentant 50 à 85 % de tous les cas6). Des souches résistantes, y compris le MRSE, existent3).
Staphylococcus aureus et Streptococcus : fréquents dans les cas graves de forme aiguë.
C. acnes (anciennement Propionibacterium acnes) : principal agent pathogène des formes tardives. Bactérie anaérobie stricte formant un biofilm4)5).
Bactéries à Gram négatif et champignons : fréquents dans les cas d’épidémies. Causés par des instruments chirurgicaux contaminés, des substances viscoélastiques ou des solutions de perfusion (BSS)2).
Des bactéries à Gram négatif non fermentaires comme Achromobacter xylosoxidans peuvent également provoquer une endophtalmie postopératoire. Leur capacité à former un biofilm est élevée, et un traitement antibiotique seul peut être insuffisant pour une guérison complète1).
La combinaison d’une baisse rapide de l’acuité visuelle, d’une douleur oculaire, d’un hypopyon et d’une opacité du vitré au cours de la période postopératoire est la base du diagnostic. Une surveillance étroite est nécessaire, en particulier chez les patients présentant des complications peropératoires telles qu’une rupture capsulaire postérieure.
Le diagnostic différentiel avec le TASS (voir la section « Signes cliniques ») est important ; il faut vérifier la présence d’une inflammation du segment postérieur, l’intensité de la douleur oculaire et le moment d’apparition.
Le diagnostic de certitude nécessite le prélèvement et la culture de liquide intraoculaire (humeur aqueuse et humeur vitrée).
Prélèvement d’humeur aqueuse : ponction de la chambre antérieure pour recueillir 0,1 à 0,2 mL. Peut être réalisé au lit du patient.
Prélèvement d’humeur vitrée : biopsie par vitrectomie ou prélèvement lors d’une vitrectomie. La sensibilité de la culture est plus élevée que pour l’humeur aqueuse.
Culture : Inoculer sur gélose au sang, gélose chocolat et milieu anaérobie. C. acnes nécessite 7 à 14 jours pour se développer, avec un délai moyen de positivité de 7,7 ± 4,4 jours 5).
Même en cas de culture négative, la PCR permet d’identifier l’agent pathogène. Elle est particulièrement utile dans les endophtalmies à C. acnes.
Dans le cas rapporté par Wu et al. (2025), les cultures d’humeur aqueuse et de vitré étaient négatives, mais la PCR a confirmé le diagnostic de C. acnes 4). La sensibilité de la PCR est de 82 % pour l’humeur aqueuse et de 78 % pour le vitré, avec une spécificité respective de 100 % et 93 % 4).
QQue faire si la culture ne détecte pas de bactérie ?
A
Même si l’agent pathogène n’est pas détecté par culture, la PCR améliore le taux de détection. La sensibilité de la PCR sur l’humeur aqueuse est de 82 % et sur le vitré de 78 % 4), ce qui est particulièrement efficace pour identifier les bactéries anaérobies à croissance lente comme C. acnes. Si le diagnostic clinique d’endophtalmie est posé malgré une culture négative, un traitement antibiotique est instauré tout en surveillant l’évolution.
Au Japon, le traitement standard de l’endophtalmie aiguë postopératoire associe une injection intravitréenne d’antibiotiques (IOAB) et une vitrectomie précoce (PPV).
La VCM est le traitement de première intention contre les bactéries Gram positif (y compris CNS et MRSE)5). La CAZ couvre les bactéries Gram négatif. Lors de l’administration simultanée, ne pas mélanger les deux agents (risque de précipitation).
Sur la base des résultats de l’Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), il a été démontré que chez les patients présentant une acuité visuelle sévèrement réduite (perception lumineuse ou moins), le groupe ayant subi une vitrectomie avait un meilleur pronostic visuel par rapport au groupe traité uniquement par IOAB10). Des résultats de vitrectomie pour endophtalmie infectieuse post-cataracte ont également été rapportés au Japon12).
Lors de la vitrectomie, ajouter VCM 20 μg/mL + CAZ 40 μg/mL au liquide de perfusion. Prélever l’humeur vitrée pendant l’intervention pour culture et PCR.
Stratégie thérapeutique pour l’endophtalmie à C. acnes
Dans l’endophtalmie tardive à C. acnes, le taux de récidive varie considérablement selon le choix du traitement.
IOAB seul
Taux de récidive 100 % : avec l’IOAB seul, tous les cas récidivent4)5). C. acnes forme un biofilm séquestré entre le sac capsulaire postérieur et l’IOL, rendant l’antibiotique difficile d’accès.
Non indiqué : l’utilisation seule n’est pas recommandée pour l’endophtalmie à C. acnes.
Vitrectomie + capsulectomie + IOAB
Taux de récidive 14 à 50 % : l’ajout d’une capsulectomie à la vitrectomie réduit considérablement le taux de récidive4)5). Plus l’étendue de la capsulectomie est large, plus le taux de récidive est faible.
IOL conservable : stratégie de conservation de l’IOL avec résection partielle ou totale du sac. Une acuité visuelle corrigée de 0,7 a été rapportée à 6 mois postopératoires4).
Vitrectomie + explantation de l'IOL
Taux de guérison de 100 % : l’explantation complète de l’IOL et du sac offre le taux de guérison le plus élevé5). Rapporté dans une revue de 120 cas par Fowler et al. (2021)5).
Dernier recours : choisi en cas de récidives répétées avec d’autres méthodes. L’aphakie nécessite une réhabilitation optique.
Fowler et al. (2021) ont analysé 6 cas personnels et 120 cas de la littérature, rapportant un délai moyen de diagnostic postopératoire de l’endophtalmie à C. acnes de 7,4 ± 5,2 mois5). Les taux de guérison étaient de 18 % pour l’IOAB seule, 77 % pour la vitrectomie + capsulectomie + IOAB, et 100 % pour l’explantation de l’IOL5).
Selon une revue systématique de 21 lignes directrices internationales de prévention, les mesures suivantes sont recommandées7).
Mesure préventive
Nombre de lignes directrices recommandant
Désinfection du sac conjonctival à la povidone iodée
17/21 (81 %)
Administration intracamérulaire de céfuroxime
16/21 (76 %)
Collyre antibiotique préopératoire
Peu seulement
Povidone iodée (10%) : Le lavage du sac conjonctival préopératoire réduit de 91% le nombre de bactéries à la surface oculaire 6). L’association lévofloxacine + povidone iodée réduit de 86,4% 6). C’est la mesure préventive la plus standardisée, recommandée par 17 des 21 lignes directrices 7).
Céfuroxime intracamérulaire (1,0 mg/0,1 mL) : L’ESCRS Endophthalmitis Study est un essai randomisé contrôlé de référence démontrant l’efficacité du céfuroxime intracamérulaire 9). L’absence de céfuroxime intracamérulaire était associée à un risque accru d’endophtalmie postopératoire (OR 4,92 ; IC 95 % 1,87-12,9) 9).
Moxifloxacine intracamérulaire : L’efficacité et la sécurité ont été rapportées pour la prévention de l’endophtalmie après chirurgie de la cataracte14)18).
Collyres antibiotiques pré- et postopératoires : Ils réduisent le nombre de bactéries à la surface oculaire 16)17). Cependant, les preuves d’une réduction directe de l’incidence de l’endophtalmie ne sont pas aussi solides que pour l’administration intracamérulaire 7)9).
Ajout de collyres postopératoires : Lorsque des antibiotiques intracamérulaires sont utilisés, l’ajout de collyres postopératoires ne réduit pas clairement l’incidence de l’endophtalmie15).
QPeut-on conserver l'IOL en cas d'endophtalmie chronique ?
A
Dans l’endophtalmie à C. acnes, une combinaison de vitrectomie + capsulectomie (partielle ou totale) + antibiotiques intravitréens permet de conserver l’IOL avec un taux de guérison de 77% 5). Cependant, si la capsulectomie est incomplète, 50% des cas récidivent, d’où l’importance d’une capsulectomie suffisante 4). En cas de récidives répétées, l’explantation de l’IOL peut être nécessaire.
QQuelle est la mesure préventive la plus efficace contre l'endophtalmie ?
A
Une revue systématique des lignes directrices internationales recommande fortement la désinfection du sac conjonctival à la povidone iodée et l’administration intracamérulaire de céfuroxime 7). Le céfuroxime intracamérulaire est l’antibiotique intracamérulaire dont l’efficacité a été démontrée par l’ESCRS RCT 9). Les collyres antibiotiques pré- et postopératoires sont une mesure auxiliaire réduisant la charge bactérienne à la surface oculaire, mais les preuves d’une réduction de l’incidence de l’endophtalmie par eux seuls sont insuffisantes 15).
La principale voie d’infection est l’entrée peropératoire de bactéries commensales du sac conjonctival et du bord palpébral dans l’œil par l’incision. Les bactéries atteignant l’intérieur de l’œil prolifèrent rapidement en utilisant le vitré et l’humeur aqueuse riches en nutriments comme milieu de culture.
Les toxines bactériennes endommagent directement les vaisseaux choroïdiens et détruisent la barrière hémato-oculaire. Cela favorise l’infiltration intraoculaire de cellules inflammatoires et aggrave les lésions tissulaires3).
Otsuka et al. (2025) ont mesuré en série le flux sanguin choroïdien et rétinien par laser speckle flowgraphy (LSFG) dans deux cas d’endophtalmie postopératoire3). Avant traitement, le flux sanguin choroïdien était significativement réduit et s’est amélioré progressivement après PPV. Dans le cas 1, l’épaisseur cornéenne (CCT) s’est normalisée de 396 μm à 187 μm3).
C. acnes (anciennement Propionibacterium acnes) est un bacille Gram positif anaérobie strict, principal agent causal de l’endophtalmie chronique tardive après chirurgie de la cataracte. Les bactéries entrées dans l’œil pendant l’intervention prolifèrent dans l’environnement anaérobie entre l’IOL et le sac capsulaire postérieur, formant un biofilm.
Les bactéries dans le biofilm présentent les caractéristiques suivantes :
Difficulté pour les antibiotiques d’atteindre les tissus
Protection contre la réponse immunitaire de l’hôte
Provoquent une inflammation chronique et récurrente de bas grade
Ne peuvent être éradiquées par un traitement antibiotique seul4)5)
Le séquestre de C. acnes entre le sac capsulaire postérieur et l’IOL est le principal facteur de retard diagnostique et de difficulté thérapeutique4)5).
7. Recherches récentes et perspectives (rapports en phase de recherche)
La laser speckle flowgraphie (LSFG) est une technique non invasive permettant de surveiller les modifications du flux sanguin choroïdien et rétinien dans l’endophtalmie.
Otsuka et al. (2025) ont utilisé la LSFG dans deux cas d’endophtalmie postopératoire et ont montré une amélioration progressive du flux sanguin choroïdien au cours du traitement 3). Le cas 1 (infection à MRSE) a atteint une acuité visuelle corrigée de 20/25 à 3 mois postopératoires, et le cas 2 (forme chronique à C. acnes 7 ans après implantation d’un IOL suturé) a atteint 20/33 à 3 mois postopératoires 3). La LSFG pourrait être utilisée comme outil d’évaluation de l’efficacité du traitement et de pronostic de l’endophtalmie.
Amélioration de la précision du diagnostic rapide par PCR
Pour les cas à culture négative, une amélioration de la sensibilité et de la spécificité de l’identification des agents pathogènes par PCR a été rapportée.
Wu et al. (2025) ont rapporté une sensibilité de 82 % et une spécificité de 100 % pour la PCR de l’humeur aqueuse, et une sensibilité de 78 % et une spécificité de 93 % pour la PCR du vitré 4). C. acnes, non détecté par culture, a été diagnostiqué par PCR, ce qui a conduit à un choix chirurgical approprié (vitrectomie + capsulotomie partielle + injection intracapsulaire de VCM et CAZ).
Comparaison internationale des recommandations pour les mesures de prévention des infections
Surawatsatien et al. (2025) ont examiné systématiquement 21 recommandations de 2008 à 2023 et ont évalué l’uniformité internationale des recommandations préventives 7). La povidone iodée et la céfuroxime intracamérulaire montraient un taux de concordance élevé, tandis que les avis divergeaient concernant l’instillation préopératoire d’antibiotiques 7).
Gestion des infections (IPC) et prévention des épidémies
L’analyse des cas d’épidémie a identifié des instruments chirurgicaux contaminés, des substances viscoélastiques et des solutions BSS comme causes de survenue simultanée de plusieurs cas 2). Les épidémies à bacilles Gram négatif et à champignons suggèrent des sources de contamination différentes des cas sporadiques, soulignant l’importance du renforcement de la gestion des infections 2).
Wan Dien T, Ngah NF. A Rare Case of Acute Post-cataract Surgery Endophthalmitis Associated With Achromobacter xylosoxidans. Cureus. 2024;16(3):e56527.
Saba OA, Benylles Y, Howe MH, Inkster T, Hooker EL. Infection prevention and control factors associated with post-cataract surgery endophthalmitis - a review of the literature from 2010-2023. Infect Prev Pract. 2024;6:100387.
Otsuka Y, Maeno T, Hashimoto R. Choroidal and Retinal Blood Flow Changes Following Vitrectomy in Two Cases of Postoperative Endophthalmitis. Cureus. 2025;17(1):e77006.
Wu HC, Ou YC, Yang CS. Chronic postoperative endophthalmitis caused by Cutibacterium acnes: A case diagnosed by PCR and treated by vitrectomy with partial capsulectomy. Taiwan J Ophthalmol. 2025;15:327-330.
Fowler BJ, Miller D, Yan X, Yannuzzi NA, Flynn HW Jr. Postoperative Endophthalmitis Caused by Cutibacterium Acnes: Case Series and Review. Case Rep Ophthalmol. 2021;12:1-10.
Soare SD, Ilie L, Costeliu O, et al. The ocular surface bacterial contamination and its management in the prophylaxis of post cataract surgery endophthalmitis. Rom J Ophthalmol. 2021;65(1):2-9.
Surawatsatien N, Kasetsuwan P, Pruksacholavit J, et al. Systematic Review of Clinical Practice Guidelines for Post-Cataract Surgery Endophthalmitis Prophylaxis from 2008-2023. Clin Ophthalmol. 2025;19:3949-3960.
Miller KM, Oetting TA, Tweeten JP, et al. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):P1-P126.
Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refractive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identification of risk factors. J Cataract Refract Surg. 2007;33(6):978-988. PMID: 17531690. doi:10.1016/j.jcrs.2007.02.032.
Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis. Arch Ophthalmol. 1995;113(12):1479-1496.
Oshika T, Hatano H, Kuwayama Y, et al. Incidence of endophthalmitis after cataract surgery in Japan. Acta Ophthalmol Scand. 2007;85(8):848-851.
Witkin AJ, Shah AR, Engstrom RE, et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmology. 2017;124(5):583-595.
Matsuura K, Miyoshi T, Suto C, et al. Efficacy and safety of prophylactic intracameral moxifloxacin injection in Japan. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1702-1706.
Passaro ML, Posarelli M, Avolio FC, Ferrara M, Costagliola C, Semeraro F, et al. Evaluating the efficacy of postoperative topical antibiotics in cataract surgery: A systematic review and meta-analysis. Acta Ophthalmol. 2025;103(6):622-633. PMID: 40018950.
Matsuura K, Miyazaki D, Inoue Y, Sasaki Y, Shimizu Y. Comparison of iodine compounds and levofloxacin as postoperative instillation; conjunctival bacterial flora and antimicrobial susceptibility following cataract surgery. Jpn J Ophthalmol. 2024;68(6):702-708. PMID: 39240403.
Totsuka N, Koide R. The effect of preoperative topical antibiotics in cataract surgery. Nippon Ganka Gakkai Zasshi. 2006;110(7):504-510. PMID: 16884070.
Abu-Zaid A, Alkandari AMHE, Hubail ZAR, et al. Intracameral moxifloxacin for endophthalmitis prophylaxis after cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. Front Med. 2026;12:1704056. PMID: 41585215.
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