La vascularite rétinienne est une maladie inflammatoire menaçant la fonction visuelle, où l’inflammation périvasculaire entraîne une occlusion vasculaire. 1) L’HORV se distingue parmi elles comme une forme ayant un déclencheur clair : la vancomycine intravitréenne.
Les principales caractéristiques épidémiologiques de l’HORV sont les suivantes.
Délai d’apparition : de 1 à 21 jours après la chirurgie, en moyenne 8 jours. Le premier jour postopératoire, le fond d’œil est normal.
Taille de la série : une grande série de 23 patients (36 yeux) a été rapportée par Witkin et al. 3)
Risque en cas de chirurgie bilatérale : lorsque la vancomycine est utilisée séquentiellement dans les deux yeux, le deuxième œil a tendance à être plus sévèrement atteint.
Voie d’administration de la vancomycine : bolus intracamérulaire (33/36 yeux) le plus fréquent. Également rapportée par injection intravitréenne (1/36) et ajout au liquide de perfusion (2/36). 3)
QQuelle est la probabilité de développer une HORV après une chirurgie de la cataracte ?
A
L’HORV est une complication extrêmement rare, rapportée uniquement dans les cas où la vancomycine intravitréenne a été utilisée. Elle ne survient pas si la vancomycine n’est pas utilisée. Actuellement, l’utilisation quotidienne de vancomycine pour la prophylaxie de l’endophtalmie est « fortement déconseillée ». 2)
Baisse d’acuité visuelle indolore : survient soudainement et tardivement. L’intensité varie selon les cas.
Cas légers asymptomatiques : les lésions périphériques seules peuvent ne pas entraîner de baisse de vision.
Cas graves avec perte visuelle sévère : 4 yeux sur 11 sans perception lumineuse (NLP), les autres avec une acuité inférieure à 20/100 selon les rapports3).
La HORV ne présente souvent aucune anomalie à l’examen sans dilatation le premier jour postopératoire ; les modifications du fond d’œil apparaissant quelques jours plus tard sont caractéristiques.
Examen du fond d'œil
Hémorragies rétiniennes en éventail : apparaissent dans les zones de non-perfusion le long des petites veines. La rétine périphérique est touchée dans tous les cas.
Gaines veineuses : reflet de l’accumulation de cellules inflammatoires autour des petites veines périphériques.
Inflammation de la chambre antérieure et du vitré : légère à modérée. Pas d’hypopyon, œdème cornéen quasi absent.
Absence de modifications veineuses : pas de dilatation ni de tortuosité veineuse. Point de différenciation important avec la CRVO.
Examens d'imagerie
Angiographie à la fluorescéine (FA) : vascularite et occlusion en éventail correspondant aux zones hémorragiques. Hyperfluorescence tardive marquée due à la fuite vasculaire.1)
OCT : hyperréflectivité et épaississement des couches internes de la rétine. Dans les cas avancés, amincissement des couches internes dû à une ischémie maculaire dans les deux yeux. Rarement, œdème maculaire cystoïde (OMC).1)
Dans les cas graves, une ischémie maculaire s’ajoute, conduisant à une perte de vision irréversible. 1) 56 % des patients évoluent rapidement vers un glaucome néovasculaire. 3)
QQuels symptômes après une chirurgie de la cataracte doivent faire suspecter une HORV ?
A
Une baisse soudaine et indolore de l’acuité visuelle survenant quelques jours à 2 semaines après l’opération doit faire suspecter une HORV. Un fond d’œil normal au premier jour postopératoire, l’absence de douleur et de pus dans la chambre antérieure (différence avec l’endophtalmie) sont des indices importants. Voir aussi la section « Diagnostic et méthodes d’examen ».
La cause principale de l’HORV est l’administration intravitréenne de vancomycine lors de la chirurgie de la cataracte. La voie d’administration est majoritairement un bolus intracamérulaire. 3)
Les maladies provoquant une vascularite rétinienne sont nombreuses, incluant les infections, les tumeurs, les maladies inflammatoires systémiques, et rarement des formes idiopathiques. 1) L’HORV en diffère par son origine médicamenteuse spécifique.
Antécédents d’utilisation intravitréenne de vancomycine : condition nécessaire à la survenue de l’HORV.
Antécédents d’allergie à la pénicilline : observés chez 5 des 23 patients. 3)
Antécédents d’HORV dans l’œil controlatéral : en cas de chirurgie bilatérale, le deuxième œil tend à être plus sévèrement atteint.
Le tableau ci-dessous compare les antibiotiques alternatifs. Le choix doit tenir compte de l’efficacité prophylactique contre l’endophtalmie et du risque d’HORV. 3)
QToutes les chirurgies de la cataracte présentent-elles un risque de HORV ?
A
Les cas rapportés sont limités à ceux ayant reçu de la vancomycine intraoculaire. Sans utilisation, il n’y a pas de survenue. Le risque est particulièrement élevé en cas d’antécédent d’allergie à la pénicilline ou de HORV survenu dans l’œil controlatéral du même patient.
Basé sur les critères diagnostiques établis par le groupe de travail ASRS/ASCRS. Le diagnostic de HORV est posé lorsque les conditions suivantes sont remplies.
Survenue après une chirurgie de la cataracte ou une procédure de chambre antérieure
Fond d’œil normal au premier jour postopératoire
Survenue tardive entre 1 et 21 jours postopératoires
Hémorragies rétiniennes segmentaires et non-perfusion le long des petites veines
Antécédents d’utilisation de vancomycine (ou brolucizumab) intravitréenne
Absence d’hypopyon ou de vitré purulent (distinction de l’endophtalmie)
Opacité vitréenne prédominante, bilan systémique nécessaire
QComment distinguer HORV de l'endophtalmie ?
A
HORV se caractérise par l’absence de douleur, une uvéite postérieure légère, l’absence d’hypopyon et un fond d’œil normal au premier jour postopératoire. L’endophtalmie présente une douleur, un hypopyon et une opacité vitréenne marquée. Si HORV est confondu avec une endophtalmie et que de la vancomycine est administrée en supplément, l’état s’aggrave considérablement.
Le traitement de la HORV repose sur le contrôle de l’inflammation, la gestion des néovaisseaux et le traitement de l’œdème maculaire.
Corticothérapie
Corticostéroïdes systémiques : La prednisone orale est utilisée en première intention pour obtenir une sédation précoce de l’inflammation.
Corticostéroïdes locaux : L’injection sous-ténonienne de triamcinolone 40 mg, suivie d’un relais par corticostéroïdes oraux, a également été rapportée. 1)
Anti-VEGF et PRP
Injection intravitréenne d’anti-VEGF : Réalisée précocement pour la gestion des néovaisseaux et de l’œdème maculaire.
Photocoagulation panrétinienne (PRP) : Essentielle pour la prévention et le traitement du glaucome néovasculaire. À réaliser précocement en cas de zones non perfusées étendues.
Wang P et al. (2021) ont rapporté le cas d’un homme de 76 ans (acuité visuelle 2/200, hémorragie du vitré, NVD) traité par injection sous-ténonienne de triamcinolone 40 mg suivie de prednisone orale, avec amélioration de l’acuité visuelle à 20/300 après 3 mois, régression des néovaisseaux papillaires et résorption de l’hémorragie du vitré. 1)
Points d’attention de la corticothérapie : L’intervention précoce est importante, mais une récupération complète de la vision est rare. En cas d’ischémie maculaire irréversible, l’amélioration visuelle est peu probable. 1)
Contre-indication à l’administration supplémentaire de vancomycine : En cas de suspicion de HORV, ne jamais administrer de vancomycine supplémentaire.
QSi un HORV est diagnostiqué, la vision peut-elle être récupérée ?
A
Le pronostic visuel est généralement mauvais. Une récupération complète est rare si l’ischémie maculaire est irréversible. 56 % des patients évoluent vers un glaucome néovasculaire. 3) Une combinaison précoce de stéroïdes, d’anti-VEGF et de PRP peut apporter une certaine amélioration, mais la récupération fonctionnelle de la vision dépend de l’étendue et de la gravité des lésions.
Le mécanisme d’apparition de l’HORV n’est pas encore complètement élucidé, mais on suppose qu’il s’agit principalement d’une réaction d’hypersensibilité de type IV (hypersensibilité retardée).
Inflammation à médiation T : l’activation des lymphocytes T par une réaction d’hypersensibilité de type IV conduit à une thrombose intravasculaire.
Lésion endothéliale à médiation inflammatoire : les cellules inflammatoires activées endommagent l’endothélium vasculaire, entraînant des modifications thrombotiques vasculaires. Cela constitue la base pathologique de l’occlusion artérielle. 1)
Association avec l’allergie à la pénicilline : 5 des 23 patients avaient des antécédents d’allergie à la pénicilline, suggérant une réactivité croisée avec la vancomycine. 3)
Dans la vascularite rétinienne occlusive associée aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires (ICI), la rupture de la barrière hémato-rétinienne, l’infiltration lymphoplasmocytaire médiée par les lymphocytes T CD4+ et la régulation positive des molécules d’adhésion endothéliales vasculaires ont été confirmées comme caractéristiques pathologiques. 4) Il existe des similitudes avec le processus inflammatoire à prédominance lymphocytaire T dans la HORV, ce qui pourrait contribuer à la compréhension des mécanismes universels de la vascularite.
La cause ultime de la déficience visuelle est l’ischémie maculaire due à l’inflammation et à la formation de thrombus, entraînant des lésions irréversibles des couches internes de la rétine. 1)
7. Recherches récentes et perspectives futures (rapports en phase de recherche)
Le registre HORV mis en place en collaboration par l’American Society of Retina Specialists (ASRS) et l’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) permet l’accumulation de cas et l’analyse épidémiologique. 2) Grâce à cette base de données, l’incidence, les facteurs de risque et le pronostic global de la HORV deviennent plus clairs.
Des recherches sont en cours sur des alternatives qui maintiennent l’efficacité prophylactique de l’endophtalmie tout en évitant le risque de HORV. Bien que les odds ratios du céfuroxime et de la moxifloxacine (0,26 à 0,30) soient plus élevés que celui de la vancomycine (0,09), ils sont réévalués comme des profils sûrs ne provoquant pas de HORV. 3)
Vascularite rétinienne occlusive après brolucizumab
Des cas de vascularite rétinienne occlusive ont également été rapportés après injection intravitréenne de brolucizumab, un anti-VEGF, suggérant que des médicaments autres que la vancomycine peuvent induire une pathologie similaire. 1) L’élucidation des mécanismes et des mesures préventives reste un défi.
Élucidation des mécanismes communs avec la vascularite rétinienne associée aux ICI
Dans les études sur les événements indésirables immunitaires rétiniens liés aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaires, les mécanismes de vascularite à prédominance de lymphocytes T CD4+ ont été décrits en détail. 4) Des études comparatives avec la HORV devraient permettre une compréhension unifiée de la pathologie de la vascularite rétinienne d’origine médicamenteuse et la recherche de nouvelles cibles thérapeutiques.
Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.
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