Vaskulitis Retina Hemoragik Oklusif (HORV) adalah vaskulitis retina khas yang terjadi setelah pemberian vankomisin intraokular selama operasi katarak. Pertama kali dilaporkan dan dinamai oleh Witkin dkk. pada tahun 2015.
Vaskulitis retina adalah penyakit inflamasi yang mengancam fungsi penglihatan, di mana peradangan di sekitar pembuluh darah menyebabkan oklusi vaskular. 1) HORV dibedakan sebagai subtipe dengan pemicu yang jelas, yaitu vankomisin intraokular.
Karakteristik epidemiologi utama HORV adalah sebagai berikut:
HORV adalah komplikasi yang sangat jarang, dan hanya dilaporkan pada kasus di mana vankomisin intraokular digunakan. Tidak terjadi jika vankomisin tidak digunakan. Saat ini, penggunaan rutin vankomisin untuk profilaksis endoftalmitis “sangat tidak dianjurkan”. 2)
Pada HORV, pemeriksaan tanpa dilatasi pada hari pertama pascaoperasi seringkali tidak menunjukkan kelainan, dan perubahan fundus yang muncul beberapa hari kemudian bersifat khas.
Temuan Fundus
Perdarahan retina berbentuk kipas: Muncul di area non-perfusi di sepanjang venula kecil. Retina perifer terlibat pada semua kasus.
Pembentukan selubung vena: Mencerminkan akumulasi sel inflamasi di sekitar venula perifer.
Peradangan bilik anterior dan vitreus: Ringan hingga sedang. Tidak ada hipopion, dan hampir tidak ada edema kornea.
Tidak ada perubahan vena: Tidak ada dilatasi atau tortuositas vena. Poin penting untuk membedakan dari CRVO.
Temuan Pencitraan
Angiografi fluorescein (FA): Vaskulitis dan oklusi vaskular berbentuk kipas yang sesuai dengan area perdarahan. Hiperfluoresensi akhir yang nyata akibat kebocoran vaskular.1)
OCT: Hiperreflektifitas dan penebalan lapisan retina dalam. Pada kasus lanjut, terlihat penipisan retina dalam sekunder akibat iskemia makula pada kedua mata. Jarang terjadi edema makula kistik (CME).1)
Pada kasus berat, iskemia makula ikut terjadi dan menyebabkan gangguan penglihatan ireversibel. 1) 56% pasien berkembang pesat menjadi glaukoma neovaskular. 3)
Jika terjadi penurunan tajam penglihatan tanpa nyeri secara tiba-tiba dalam beberapa hari hingga 2 minggu pascaoperasi, curigai HORV. Fundus normal pada hari pertama pascaoperasi, tidak adanya nyeri atau hipopion (berbeda dengan endoftalmitis) merupakan petunjuk penting. Lihat juga bagian “Metode Diagnosis dan Pemeriksaan”.
Penyebab utama HORV adalah pemberian vankomisin intraokular selama operasi katarak. Rute pemberian yang paling umum adalah bolus bilik mata depan. 3)
Penyakit yang menyebabkan vaskulitis retina sangat luas, termasuk yang sekunder akibat infeksi, tumor, penyakit inflamasi sistemik, dan jarang idiopatik. 1) HORV berbeda dari penyakit-penyakit ini, merupakan tipe patologis unik yang dipicu obat.
Sebagai pemicu selain vankomisin, telah dilaporkan vaskulitis retina oklusif setelah injeksi intravitreal brolucizumab (anti-VEGF). 1)
Perbandingan antibiotik alternatif ditunjukkan di bawah ini. Pemilihan berdasarkan efektivitas pencegahan endoftalmitis dan risiko HORV sangat penting. 3)
| Antibiotik | OR pencegahan endoftalmitis | Risiko HORV |
|---|---|---|
| Vankomisin | 0.09 | Ya (tidak direkomendasikan) |
| Sefuroksim | 0.29–0.30 | Tidak |
| Moksifloksasin | 0.26–0.29 | Tidak |
Hanya dilaporkan pada kasus yang menggunakan vankomisin intraokular. Jika tidak digunakan, tidak akan terjadi. Risiko sangat tinggi jika ada riwayat alergi penisilin, atau jika HORV terjadi pada mata kontralateral pasien yang sama.
Berdasarkan kriteria diagnostik yang ditetapkan oleh gugus tugas ASRS/ASCRS. HORV didiagnosis jika kondisi berikut terpenuhi.
Penyakit yang memerlukan diagnosis banding penting ditunjukkan di bawah ini. 1)
| Penyakit | Perbedaan dengan HORV |
|---|---|
| Endoftalmitis | Ada hipopion, nyeri hebat |
| Retinitis virus | Perubahan nekrotik, virus positif |
| CRVO | Ada dilatasi dan tortuositas vena |
| Limfoma intraokular | Dominasi kekeruhan vitreus, perlu pemeriksaan sistemik |
HORV ditandai dengan tidak adanya nyeri, uveitis posterior ringan, tidak ada hipopion, dan fundus normal pada hari pertama pasca operasi. Pada endoftalmitis, terdapat nyeri, hipopion, dan kekeruhan vitreus yang nyata. Jika HORV disalahartikan sebagai endoftalmitis dan diberikan vankomisin tambahan, kondisi akan memburuk secara signifikan.
Pengobatan HORV bertumpu pada penekanan inflamasi, penanganan neovaskularisasi, dan pengobatan edema makula.
Terapi Steroid
Steroid sistemik: Prednison oral digunakan sebagai lini pertama. Bertujuan untuk meredakan inflamasi secara dini.
Steroid lokal: Injeksi triamsinolon 40 mg sub-Tenon dilaporkan, kemudian beralih ke steroid oral. 1)
Anti-VEGF dan PRP
Injeksi anti-VEGF intravitreal: Dilakukan sejak dini untuk mengelola neovaskularisasi dan edema makula.
Fotokoagulasi panretinal (PRP): Penting untuk pencegahan dan pengobatan glaukoma neovaskular. Dilakukan lebih awal jika area non-perfusi luas.
Wang P dkk. (2021) melaporkan seorang pria 76 tahun (visus 2/200, perdarahan vitreus, NVD) yang mendapat injeksi triamsinolon 40 mg sub-Tenon → prednison oral, dan setelah 3 bulan visus membaik menjadi 20/300, neovaskularisasi diskus optikus mengalami regresi, dan perdarahan vitreus menghilang. 1)
Prognosis penglihatan umumnya buruk. Jika iskemia makula ireversibel, pemulihan total jarang terjadi. 56% pasien berkembang menjadi glaukoma neovaskular. 3) Kombinasi dini steroid, obat anti-VEGF, dan PRP diharapkan memberikan beberapa perbaikan, tetapi pemulihan penglihatan fungsional tergantung pada luas dan keparahan lesi.
Mekanisme HORV belum sepenuhnya dipahami, tetapi reaksi hipersensitivitas tipe IV (hipersensitivitas tipe lambat) diduga sebagai mekanisme utama.
Pemeriksaan histologis mata yang dienukleasi melaporkan hal berikut.
Pada vaskulitis retina oklusif terkait ICI, telah dikonfirmasi temuan patologis berupa gangguan sawar darah-retina, infiltrasi limfoplasmasitik yang dimediasi sel T CD4+, dan upregulasi molekul adhesi endotel vaskular. 4) Terdapat kesamaan dengan proses inflamasi yang didominasi sel T pada HORV, yang dapat membantu pemahaman mekanisme universal vaskulitis.
Penyebab akhir gangguan penglihatan adalah iskemia makula akibat inflamasi dan pembentukan trombus, yang menyebabkan kerusakan ireversibel pada lapisan dalam retina. 1)
Melalui registri HORV yang didirikan oleh American Society of Retina Specialists (ASRS) dan American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS), akumulasi kasus dan analisis epidemiologi terus berlanjut. 2) Melalui basis data ini, gambaran keseluruhan insidensi, faktor risiko, dan prognosis HORV mulai terungkap.
Penelitian mengenai alternatif yang menghindari risiko HORV sambil mempertahankan efektivitas pencegahan endoftalmitis terus berlanjut. Meskipun rasio odds sefuroksim dan moksifloksasin (0,26–0,30) lebih tinggi daripada vankomisin (0,09), keduanya dievaluasi kembali sebagai profil aman yang tidak menyebabkan HORV. 3)
Vaskulitis retina oklusif juga telah dilaporkan setelah injeksi intravitreal brolucizumab, obat anti-VEGF, menunjukkan bahwa obat selain vankomisin juga dapat memicu kondisi serupa. 1) Penjelasan mekanisme dan tindakan pencegahan masih menjadi tantangan.
Dalam penelitian tentang kejadian imun merugikan retina akibat inhibitor checkpoint imun, mekanisme vaskulitis yang didominasi sel T CD4+ telah dijelaskan secara rinci. 4) Studi perbandingan dengan HORV diharapkan dapat memberikan pemahaman patofisiologi yang terpadu tentang vaskulitis retina akibat obat dan penemuan target terapi baru.
