眼底所見
扇形視網膜內出血：出現在小靜脈沿線的無灌注區。所有病例均累及周邊視網膜。
靜脈鞘形成：反映周邊小靜脈周圍發炎細胞聚集。
前房和玻璃體發炎：輕度至中度。無前房蓄膿，角膜水腫幾乎不存在。
無靜脈改變：無靜脈擴張或迂曲。與CRVO的重要鑑別點。
出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）
一目瞭然的要點
Section titled “一目瞭然的要點”1. 什麼是出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）？
Section titled “1. 什麼是出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）？”出血性閉塞性視網膜血管炎（HORV）是一種在白內障手術中眼內使用萬古黴素後發生的特殊視網膜血管炎。2015年由Witkin等人正式報告並命名。
視網膜血管炎是一種威脅視功能的炎症性疾病，血管周圍炎症導致血管閉塞。1) HORV是其中具有明確誘因（眼內萬古黴素）的一種亞型。
HORV的主要流行病學特徵如下。
- 發病時間：術後1至21天發病，平均8天。術後第1天眼底無異常。
- 病例規模：Witkin等人報告了23名患者36隻眼的大型病例系列。3)
- 雙眼手術風險：當雙眼先後使用萬古黴素時，第二隻眼往往更嚴重。
- 萬古黴素給藥途徑：前房內推注（33/36眼）最常見。玻璃體內注射（1/36）和添加到灌注液中（2/36）也有報告。3)
Q
白內障手術後發生HORV的可能性有多大？
A
HORV是一種極其罕見的併發症，僅在使用眼內萬古黴素的病例中有報告。不使用萬古黴素則不會發生。目前，不建議常規使用萬古黴素預防眼內炎。2)
2. 主要症狀與臨床所見
Section titled “2. 主要症狀與臨床所見”- 無痛性視力下降：突然發生且延遲出現。程度因病例而異。
- 輕症病例無症狀：僅周邊部病變時可能未察覺視力下降。
- 重症病例嚴重視力喪失：據報導，11隻眼中4隻眼無光感（NLP），其餘視力低於20/1003)。
HORV在術後第一天散瞳檢查時常無異常，數日後出現的眼底變化具有特徵性。
影像檢查所見
重症病例會出現黃斑部缺血，導致不可逆的視力損害。1) 56%的患者會快速進展為新生血管性青光眼。3)
Q
白內障手術後出現哪些症狀應懷疑HORV？
A
如果術後數天至2週內出現突發性無痛性視力下降，應懷疑HORV。術後第1天眼底正常、無疼痛或前房蓄膿（與眼內炎區別）是重要線索。詳情請參閱「診斷與檢查方法」章節。
3. 原因與風險因素
Section titled “3. 原因與風險因素”HORV的主要原因是白內障手術中的眼內萬古黴素給藥。給藥途徑絕大多數為前房內推注。3)
引起視網膜血管炎的疾病範圍廣泛，包括繼發於感染、腫瘤、全身性發炎性疾病，以及罕見的特發性病例。1) HORV與此不同，是一種藥物介導的特殊類型。
除萬古黴素外，其他誘因包括玻璃體內注射布羅珠單抗（抗VEGF藥物）後發生閉塞性視網膜血管炎的報導。1)
- 眼內萬古黴素使用史：發病的必要條件，不使用則不會發生HORV。
- 青黴素過敏史：在5/23名患者中觀察到3)
- 對側眼HORV病史：雙眼手術時，第二隻眼往往更嚴重。
替代抗菌藥物的比較如下所示。基於眼內炎預防效果和HORV風險的選擇很重要。3)
| 抗菌藥物 | 眼內炎預防OR | HORV風險 |
|---|---|---|
| 萬古黴素 | 0.09 | 有（不建議） |
| 頭孢呋辛 | 0.29–0.30 | 無 |
| 莫西沙星 | 0.26–0.29 | 無 |
Q
所有白內障手術都有HORV的風險嗎？
A
僅在使用眼內萬古黴素的病例中有報告。不使用則不會發生。有青黴素過敏史或同一患者對側眼發生HORV時，風險尤其高。
4. 診斷與檢查方法
Section titled “4. 診斷與檢查方法”根據ASRS/ASCRS工作小組制定的診斷標準進行診斷。滿足以下條件時診斷為HORV。
- 白內障手術或前房操作後發病
- 術後第1天眼底無異常
- 術後1～21天遲發性發病
- 沿小靜脈的節段性視網膜出血和無灌注
- 有眼內萬古黴素（或布羅魯珠單抗）使用史
- 無前房蓄膿或化膿性玻璃體混濁（與眼內炎鑑別）
- 螢光眼底血管攝影（FA）確認血管炎和血管閉塞
- 眼底檢查（散瞳下）：務必檢查包括周邊部的全周。
- 螢光眼底血管攝影（FA）：評估血管炎範圍、血管閉塞部位和滲漏所必需1)
- OCT：評估黃斑缺血和視網膜內層損傷1)
- 感染篩查：排除梅毒、萊姆病、ANA、RF等1)
需要鑑別的重要疾病如下所示。1)
| 疾病 | 與HORV的差異 |
|---|---|
| 眼內炎 | 有前房蓄膿，劇烈疼痛 |
| 病毒性視網膜炎 | 壞死性變化，病毒陽性 |
| CRVO | 靜脈擴張迂曲 |
| 眼內淋巴瘤 | 玻璃體混濁為主，需全身檢查 |
Q
如何區分HORV和眼內炎？
A
HORV的特點是無痛、輕度後葡萄膜炎、無前房蓄膿，術後第一天眼底正常。眼內炎表現為疼痛、前房蓄膿和明顯的玻璃體混濁。將HORV誤診為眼內炎並追加萬古黴素會導致嚴重惡化。
5. 標準治療方法
Section titled “5. 標準治療方法”HORV的治療以抑制發炎、管理新生血管和治療黃斑部水腫為核心。
類固醇療法
全身性類固醇：口服prednisone作為第一線選擇，旨在早期控制發炎。
局部類固醇：有報告採用Tenon囊下注射triamcinolone 40mg，之後轉為口服類固醇的方法。1)
抗VEGF和PRP
Wang P等人（2021）報告一例76歲男性（視力2/200，玻璃體出血，視盤新生血管），接受Tenon囊下注射triamcinolone 40mg後口服prednisone。3個月後視力改善至20/300，視盤新生血管消退，玻璃體出血吸收。1)
- 類固醇療法的注意事項：早期介入很重要，但完全恢復視力罕見。如果黃斑部缺血不可逆，視力改善可能性低。1)
- 預防新生血管性青光眼：56%的患者進展為新生血管性青光眼。聯合使用PRP和抗VEGF藥物。3)
- 追加vancomycin注射的禁忌：懷疑HORV時，絕對不要追加注射。
Q
如果診斷為HORV，視力能恢復嗎？
6. 病理生理學與詳細發病機制
Section titled “6. 病理生理學與詳細發病機制”HORV的發病機制尚未完全闡明，但推測主要機制是IV型過敏反應（遲發型過敏反應）。
- T細胞介導的炎症：IV型過敏反應激活T細胞，導致血管內血栓形成。
- 炎症介導的內皮損傷：活化的炎症細胞損傷血管內皮，引起血栓性血管改變。這是動脈閉塞的病理基礎。1)
- 與青黴素過敏的關聯：23例中有5例有青黴素過敏史，提示與萬古黴素存在交叉反應性。3)
摘除眼的組織學檢查報告如下：
- 慢性非肉芽腫性脈絡膜炎（T細胞為主）
- 腎小球樣內皮細胞增生
- 缺乏白血球碎裂性血管炎
與免疫檢查點抑制劑（ICI）相關血管炎的共同點
Section titled “與免疫檢查點抑制劑（ICI）相關血管炎的共同點”在ICI相關的閉塞性視網膜血管炎中，病理特徵包括血-視網膜屏障破壞、CD4+ T細胞介導的淋巴漿細胞浸潤以及血管內皮黏附分子的上調。4) 這與HORV中T細胞主導的發炎過程有共同之處，可能有助於理解血管炎的普遍機制。
視力障礙的最終原因是發炎和血栓形成導致的黃斑缺血，造成不可逆的視網膜內層損傷。1)
7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）
Section titled “7. 最新研究與未來展望（研究階段報告）”ASRS/ASCRS聯合HORV登記處
Section titled “ASRS/ASCRS聯合HORV登記處”由美國視網膜專家學會（ASRS）和美國白內障與屈光手術學會（ASCRS）合作建立的HORV登記處正在推進病例累積和流行病學分析。2) 透過該資料庫，HORV的發生率、危險因子和預後的整體情況正逐漸明朗。
萬古黴素替代藥物的研究
Section titled “萬古黴素替代藥物的研究”在維持眼內炎預防效果的同時避免HORV風險的替代藥物研究正在進行中。儘管頭孢呋辛和莫西沙星的勝算比（0.26–0.30）高於萬古黴素（0.09），但它們作為不引起HORV的安全方案正在被重新評估。3)
布羅珠單抗後的閉塞性視網膜血管炎
Section titled “布羅珠單抗後的閉塞性視網膜血管炎”抗VEGF藥物布羅珠單抗玻璃體內注射後也有閉塞性視網膜血管炎的報導，提示萬古黴素以外的藥物也可能誘發類似病變。1) 機制和預防措施的闡明仍是課題。
與ICI相關視網膜血管炎共同機制的闡明
Section titled “與ICI相關視網膜血管炎共同機制的闡明”關於免疫檢查點抑制劑引起的視網膜免疫相關不良事件的研究詳細描述了CD4+ T細胞主導的血管炎機制。4) 透過與HORV的比較研究，有望實現對藥物誘導性視網膜血管炎的統一病理生理學理解並探索新的治療標靶。
8. 參考文獻
Section titled “8. 參考文獻”- Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
- American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
- Witkin AJ, Chang DF, Jumper JM, et al. Vancomycin-associated hemorrhagic occlusive retinal vasculitis: clinical characteristics of 36 eyes. Ophthalmology. 2017;124(5):583-595. doi:10.1016/j.ophtha.2016.11.042. PMID:28110950.
- Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.