La vasculite retinica occlusiva emorragica (Hemorrhagic Occlusive Retinal Vasculitis; HORV) è una vasculite retinica specifica che si verifica dopo la somministrazione intraoculare di vancomicina durante un intervento di cataratta. È stata ufficialmente riportata e denominata da Witkin et al. nel 2015.
La vasculite retinica è una malattia infiammatoria che minaccia la funzione visiva, in cui l’infiammazione perivascolare porta all’occlusione vascolare. 1) L’HORV si distingue tra queste come una forma con un chiaro fattore scatenante: la vancomicina intraoculare.
Le principali caratteristiche epidemiologiche dell’HORV sono le seguenti.
Tempo di insorgenza: da 1 a 21 giorni dopo l’intervento, in media 8 giorni. Il primo giorno postoperatorio il fondo oculare è normale.
Dimensione della serie: una grande serie di 23 pazienti (36 occhi) è stata riportata da Witkin et al. 3)
Rischio in caso di chirurgia bilaterale: quando la vancomicina viene utilizzata sequenzialmente in entrambi gli occhi, il secondo occhio tende a essere più grave.
Via di somministrazione della vancomicina: bolo intracamerale (33/36 occhi) il più frequente. Segnalata anche per iniezione intravitreale (1/36) e aggiunta al liquido di irrigazione (2/36). 3)
QQual è la probabilità di sviluppare HORV dopo un intervento di cataratta?
A
L’HORV è una complicanza estremamente rara, riportata solo nei casi in cui è stata utilizzata vancomicina intraoculare. Non si verifica se la vancomicina non viene utilizzata. Attualmente, l’uso quotidiano di vancomicina per la profilassi dell’endoftalmite è “fortemente sconsigliato”. 2)
La HORV spesso non mostra anomalie all’esame senza dilatazione il primo giorno post-operatorio; le alterazioni del fondo oculare che compaiono dopo alcuni giorni sono caratteristiche.
Reperti del fondo oculare
Emorragie retiniche a ventaglio : compaiono in aree di non perfusione lungo le piccole vene. La retina periferica è coinvolta in tutti i casi.
Guaine venose : riflettono l’accumulo di cellule infiammatorie attorno alle piccole vene periferiche.
Infiammazione della camera anteriore e del vitreo : da lieve a moderata. Nessun ipopion, edema corneale quasi assente.
Assenza di alterazioni venose : nessuna dilatazione o tortuosità venosa. Importante punto di differenziazione dalla CRVO.
Reperti di imaging
FA (angiografia con fluoresceina) : vasculite a ventaglio e occlusioni vascolari corrispondenti alle aree emorragiche. Marcata iperfluorescenza tardiva per perdita vascolare.1)
OCT : iperriflettività e ispessimento degli strati retinici interni. Nei casi avanzati, assottigliamento della retina interna secondario a ischemia maculare in entrambi gli occhi. Raramente edema maculare cistoide (CME).1)
Nei casi gravi si aggiunge l’ischemia maculare, portando a una perdita irreversibile della vista. 1) Il 56% dei pazienti progredisce rapidamente verso un glaucoma neovascolare. 3)
QQuali sintomi dopo un intervento di cataratta devono far sospettare una HORV?
A
Un’improvvisa e indolore riduzione dell’acuità visiva entro pochi giorni o 2 settimane dall’intervento deve far sospettare una HORV. Un fundus normale al primo giorno post-operatorio, l’assenza di dolore e di ipopion (differenza dall’endoftalmite) sono indizi importanti. Vedere anche la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
La causa principale della HORV è la somministrazione intraoculare di vancomicina durante l’intervento di cataratta. La via di somministrazione è prevalentemente un bolo intracamerale. 3)
Le malattie che causano vasculite retinica sono numerose, incluse infezioni, tumori, malattie infiammatorie sistemiche e, raramente, forme idiopatiche. 1) La HORV differisce da queste come forma specifica farmaco-mediata.
Altri fattori scatenanti oltre alla vancomicina includono il brolucizumab (anti-VEGF) dopo iniezione intravitreale, anch’esso associato a vasculite retinica occlusiva. 1)
Anamnesi di uso intraoculare di vancomicina : condizione necessaria per lo sviluppo di HORV. Senza di essa, la HORV non si verifica.
Anamnesi di allergia alla penicillina : riscontrata in 5 su 23 pazienti. 3)
Anamnesi di HORV nell’occhio controlaterale : in caso di intervento bilaterale, il secondo occhio tende a essere più gravemente colpito.
Il confronto degli antibiotici alternativi è mostrato di seguito. La scelta deve basarsi sull’efficacia profilattica contro l’endoftalmite e sul rischio di HORV. 3)
QTutti gli interventi di cataratta comportano un rischio di HORV?
A
I casi riportati sono limitati a quelli con uso di vancomicina intraoculare. Senza il suo utilizzo, non si verifica. Il rischio è particolarmente elevato in caso di anamnesi di allergia alla penicillina o di HORV nell’occhio controlaterale dello stesso paziente.
HORV è caratterizzato da assenza di dolore, uveite posteriore lieve, assenza di ipopion e fondo oculare normale il primo giorno post-operatorio. L’endoftalmite presenta dolore, ipopion e marcata opacità vitreale. Se HORV viene scambiato per endoftalmite e si somministra vancomicina aggiuntiva, la condizione peggiora notevolmente.
Il trattamento della HORV si basa sul controllo dell’infiammazione, la gestione dei neovasi e il trattamento dell’edema maculare.
Terapia steroidea
Steroidi sistemici: Il prednisone orale è utilizzato come prima scelta per ottenere una precoce sedazione dell’infiammazione.
Steroidi locali: È stata riportata anche l’iniezione sottotenoniana di triamcinolone 40 mg seguita dal passaggio a steroidi orali. 1)
Anti-VEGF e PRP
Iniezione intravitreale di anti-VEGF: Eseguita precocemente per la gestione dei neovasi e dell’edema maculare.
Fotocoagulazione panretinica (PRP): Essenziale per la prevenzione e il trattamento del glaucoma neovascolare. Da eseguire precocemente in caso di ampie aree non perfuse.
Wang P et al. (2021) hanno riportato il caso di un uomo di 76 anni (acuità visiva 2/200, emorragia vitreale, NVD) trattato con iniezione sottotenoniana di triamcinolone 40 mg seguita da prednisone orale, con miglioramento dell’acuità visiva a 20/300 dopo 3 mesi, regressione dei neovasi del disco e risoluzione dell’emorragia vitreale. 1)
Avvertenze sulla terapia steroidea: L’intervento precoce è importante, ma un recupero completo della vista è raro. In caso di ischemia maculare irreversibile, il miglioramento visivo è improbabile. 1)
Controindicazione alla somministrazione aggiuntiva di vancomicina: In caso di sospetta HORV, non somministrare mai vancomicina aggiuntiva.
QSe viene diagnosticato HORV, la vista può essere recuperata?
A
La prognosi visiva è generalmente sfavorevole. Il recupero completo è raro se l’ischemia maculare è irreversibile. Il 56% dei pazienti progredisce verso un glaucoma neovascolare. 3) Una combinazione precoce di steroidi, anti-VEGF e PRP può portare a un certo miglioramento, ma il recupero funzionale della vista dipende dall’estensione e dalla gravità delle lesioni.
Il meccanismo patogenetico dell’HORV non è ancora completamente chiarito, ma si ipotizza che sia principalmente una reazione di ipersensibilità di tipo IV (ipersensibilità ritardata).
Infiammazione mediata da linfociti T: l’attivazione dei linfociti T tramite reazione di ipersensibilità di tipo IV porta a trombosi intravascolare.
Danno endoteliale mediato dall’infiammazione: le cellule infiammatorie attivate danneggiano l’endotelio vascolare, causando alterazioni trombotiche vascolari. Questa è la base patologica dell’occlusione arteriosa. 1)
Associazione con allergia alla penicillina: 5 su 23 pazienti avevano una storia di allergia alla penicillina, suggerendo una reattività crociata con la vancomicina. 3)
Nella vasculite retinica occlusiva associata agli inibitori del checkpoint immunitario (ICI), la rottura della barriera emato-retinica, l’infiltrazione linfoplasmocitaria mediata da linfociti T CD4+ e l’up-regolazione delle molecole di adesione endoteliale vascolare sono state confermate come caratteristiche patologiche. 4) Esistono aspetti comuni con il processo infiammatorio a predominanza di linfociti T nella HORV, che potrebbero contribuire alla comprensione dei meccanismi universali della vasculite.
La causa ultima del deficit visivo è l’ischemia maculare dovuta a infiammazione e formazione di trombi, che porta a un danno irreversibile degli strati interni della retina. 1)
7. Ricerche recenti e prospettive future (rapporti in fase di ricerca)
Il registro HORV istituito in collaborazione dall’American Society of Retina Specialists (ASRS) e dall’American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) consente l’accumulo di casi e l’analisi epidemiologica. 2) Attraverso questo database, l’incidenza, i fattori di rischio e la prognosi complessiva della HORV stanno diventando più chiari.
Sono in corso studi su alternative che mantengano l’efficacia profilattica dell’endoftalmite evitando il rischio di HORV. Sebbene gli odds ratio di cefuroxima e moxifloxacina (0,26–0,30) siano superiori a quelli della vancomicina (0,09), vengono rivalutati come profili sicuri che non causano HORV. 3)
Casi di vasculite retinica occlusiva sono stati riportati anche dopo iniezione intravitreale di brolucizumab, un farmaco anti-VEGF, suggerendo che anche farmaci diversi dalla vancomicina possono indurre una patologia simile. 1) L’elucidazione dei meccanismi e delle misure preventive rimane una sfida.
Elucidazione dei meccanismi comuni con la vasculite retinica associata agli ICI
Negli studi sugli eventi avversi immunitari retinici causati dagli inibitori del checkpoint immunitario, i meccanismi di vasculite a predominanza di linfociti T CD4+ sono stati descritti in dettaglio. 4) Studi comparativi con la HORV promettono una comprensione unificata della patologia della vasculite retinica indotta da farmaci e la ricerca di nuovi bersagli terapeutici.
Wang P, Chin EK, Almeida DRP. Idiopathic retinal arterial occlusive vasculitis in the setting of multiple arterial occlusions. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;22:101086.
American Academy of Ophthalmology Preferred Practice Pattern Cataract and Anterior Segment Committee. Cataract in the Adult Eye Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2022;129(1):S1-S126.
Tomkins-Netzer O, Niederer R, Greenwood J, et al. Mechanisms of blood-retinal barrier disruption related to intraocular inflammation and malignancy. Prog Retin Eye Res. 2024;99:101245. doi:10.1016/j.preteyeres.2024.101245.
Copia il testo dell'articolo e incollalo nell'assistente IA che preferisci.
Articolo copiato negli appunti
Apri un assistente IA qui sotto e incolla il testo copiato nella chat.
