La dacryocystite est une maladie inflammatoire causée par une infection microbienne dans le sac lacrymal due à une obstruction du canal lacrymal. Elle se divise en dacryocystite aiguë et chronique.
La dacryocystite aiguë est un état où l’inflammation purulente aiguë se propage du sac lacrymal aux tissus environnants. Elle se manifeste par une douleur intense, un gonflement et une rougeur, et peut évoluer vers une cellulite orbitaire (infection profonde de l’orbite). La dacryocystite chronique est un état où le rétrécissement ou l’obstruction du sac lacrymal et du canal nasolacrymal entraîne une accumulation de déchets et de mucus, avec une prolifération bactérienne anormale. Les principaux symptômes sont un larmoiement chronique et des sécrétions oculaires.
La dacryocystite néonatale est une pathologie où une infection secondaire s’ajoute à une obstruction congénitale du canal nasolacrymal (CNLDO). La lithiase lacrymale est une pathologie où des calculs bactériens se forment dans les voies lacrymales, provoquant des canaliculites et des dacryocystites récurrentes, l’Actinomyces étant la bactérie la plus fréquemment en cause.
L’incidence symptomatique de l’obstruction acquise du canal nasolacrymal est de 30,47 pour 100 000 personnes-années, les femmes (43,06 pour 100 000 personnes-années) représentant environ 2,4 fois plus que les hommes (18,01 pour 100 000 personnes-années)10).
| Type | Pathologie | Prévalence | Principaux symptômes |
|---|---|---|---|
| Dacryocystite aiguë | Inflammation purulente aiguë du sac lacrymal se propageant aux tissus environnants | Personnes âgées, antécédents d’obstruction du canal nasolacrymal | Douleur, gonflement, rougeur |
| Dacryocystite chronique | Rétrécissement du sac lacrymal et du canal nasolacrymal → accumulation de sécrétions | Femmes âgées | Larmoiement, sécrétions oculaires, reflux de pus |
| Dacryocystite néonatale | CNLDO + infection secondaire | Nouveau-né | Gonflement du sac lacrymal, écoulement mucopurulent |
| Lithiase lacrymale | Formation de calculs bactériens → obstruction des voies lacrymales | Adulte | Larmoiement, dacryocystite récurrente |
Symptômes de la dacryocystite aiguë
Larmoiement et écoulement oculaire : présents dès le début
Rougeur, gonflement et douleur marqués du sac lacrymal : la zone sous le canthus interne (coin de l’œil) est enflée et extrêmement douloureuse au toucher
Propagation à la cellulite orbitaire : si l’infection s’étend en profondeur, elle peut entraîner une exophtalmie, une limitation des mouvements oculaires et une baisse de l’acuité visuelle
Symptômes de la dacryocystite chronique
Larmoiement et écoulement oculaire : symptômes persistants à long terme
Léger gonflement autour du sac lacrymal : gonflement persistant mais moins marqué qu’en phase aiguë
Conjonctivite chronique réfractaire : tendance à des conjonctivites récurrentes
Reflux de pus par le point lacrymal : lors de la compression du sac lacrymal ou du test de perméabilité des voies lacrymales, du pus reflue par le point lacrymal
Dans la dacryocystite aiguë, la zone située sous le coin interne de l’œil (angle interne) gonfle soudainement et provoque une douleur intense. Elle peut s’accompagner de fièvre élevée et de malaise général.
Dans la dacryocystite chronique, les principales plaintes sont le larmoiement (larmes incessantes) et l’écoulement oculaire (sécrétions). Les patients consultent souvent en disant : « Quand j’appuie sur mon œil, du pus sort » ou « La rougeur de mon œil ne disparaît pas malgré les traitements ».
Dans la dacryocystite néonatale, on observe un gonflement du sac lacrymal, un écoulement mucopurulent et un larmoiement. Le lavage du sac lacrymal ou la compression de la zone provoquent un reflux de pus. Des rapports indiquent que les bactéries responsables sont souvent le staphylocoque doré et l’Haemophilus influenzae.
Dacryocystite aiguë : rougeur marquée, gonflement et sensibilité à la pression sous le coin interne de l’œil. La peau est tendue. Dans les cas graves, elle peut évoluer en cellulite orbitaire, avec exophtalmie et limitation des mouvements oculaires.
Dacryocystite chronique : on palpe un léger gonflement au niveau du sac lacrymal. La compression du sac lacrymal ou le test de perméabilité des voies lacrymales confirme un reflux de pus par le point lacrymal. Le pus évacué est prélevé pour examen microscopique et culture bactérienne afin d’identifier l’agent pathogène et de réaliser un antibiogramme.
Dacryolithiase : récidives de dacryocystite et de canaliculite. Les concrétions bactériennes sont visibles au microscope sous forme de filaments ramifiés Gram-positifs.
La dacryocystite aiguë est souvent remarquée en raison d’une douleur intense, d’un gonflement et d’une rougeur sous le coin interne de l’œil. Dans la dacryocystite chronique, le larmoiement et l’écoulement oculaire persistent, et la pression sur le coin interne de l’œil fait sortir du pus (reflux de pus par le point lacrymal), ce qui est caractéristique. Chez le nouveau-né, les principales plaintes sont un gonflement près du coin interne de l’œil et un écoulement mucopurulent.
La dacryocystite survient souvent secondairement à une obstruction du canal lacrymo-nasal chez les personnes âgées. Le canal lacrymo-nasal des femmes a tendance à être anatomiquement plus étroit, ce qui explique une prédominance féminine. L’incidence symptomatique de l’obstruction acquise du canal lacrymo-nasal est de 30,47 pour 100 000 personnes-années, avec un taux chez les femmes (43,06 pour 100 000 personnes-années) environ 2,4 fois plus élevé que chez les hommes (18,01 pour 100 000 personnes-années)10). L’incidence augmente avec l’âge et atteint un pic entre 70 et 79 ans10). Il n’y a pas de différence significative entre les groupes raciaux (blancs et non-blancs)10).
On estime qu’environ 2 à 4 % des obstructions congénitales du canal lacrymo-nasal (CNLDO) évoluent vers une dacryocystite néonatale. Le taux de guérison spontanée de la CNLDO elle-même est élevé, atteignant 96 % à 12 mois de vie3). Le taux de complication par dacryocystite aiguë dans le dacryocystocèle congénital (CDC) est rapporté entre 15,2 et 75 %6).
Les résultats du traitement par sondage ont tendance à diminuer avec l’âge : 80 à 90 % à 1 an, 73 à 84 % à 2 ans, 65 à 75 % à 3 ans, et 63 % à 4-5 ans5).
Les calculs du sac lacrymal sont associés à 7,5 % des cas d’obstruction du canal lacrymo-nasal2) et constituent un facteur de risque de dacryocystite aiguë.
Inspection, palpation et compression du sac lacrymal
Compression du sac lacrymal (méthode de Crigler) : Comprimer la région du sac lacrymal sous le canthus interne et vérifier le reflux de pus par les points lacrymaux. Un reflux confirme presque la dacryocystite.
Inspection en phase aiguë : Vérifier la rougeur, le gonflement, la chaleur locale et la sensibilité au niveau du sac lacrymal. En cas d’exophtalmie ou de limitation des mouvements oculaires, suspecter une extension vers une cellulite orbitaire.
Lavage et examen du canal lacrymal
Lavage du canal lacrymal (test de perméabilité) : Injecter du sérum physiologique par le point lacrymal ; un reflux de pus confirme la dacryocystite. Utile également pour localiser le site d’obstruction.
Culture bactérienne et examen microscopique : Utiliser le pus drainé comme échantillon pour identifier l’agent pathogène et réaliser un antibiogramme.
Endoscopie du canal lacrymal : Permet une observation directe de la lumière du canal lacrymal pour évaluer en détail le site d’obstruction et l’état de la muqueuse2).
Examens d'imagerie
Scanner (CT) : Évaluer l’orbite et les sinus paranasaux pour vérifier une extension vers une cellulite orbitaire.
Dacryocystographie : injection d’un produit de contraste par le point lacrymal pour localiser l’obstruction
Dans la dacryocystite aiguë, les bactéries à Gram positif sont les plus fréquentes, Staphylococcus aureus et Streptococcus pneumoniae étant les agents responsables typiques3). Dans la dacryocystite chronique, en plus des bactéries à Gram positif comme Staphylococcus epidermidis et Corynebacterium spp., des bactéries à Gram négatif telles que Pseudomonas aeruginosa sont également détectées4). Dans la dacryocystite aiguë, les bactéries aérobies prédominent, tandis que dans la dacryocystite chronique, la proportion de bactéries anaérobies augmente3,4).
| Espèce bactérienne | Dacryocystite aiguë | Dacryocystite chronique |
|---|---|---|
| S. aureus | La plus fréquente3) | Détectée |
| S. pneumoniae | Fréquente3) | Rare |
| S. epidermidis | Peu fréquente | Fréquente4) |
| Corynebacterium spp. | Détection positive | Fréquent4) |
| Pseudomonas spp. | Rare | Détection positive4) |
| Bactéries anaérobies | Peu fréquent | En augmentation3,4) |
Anatomie de l’endoscopie lacrymale
Les actinomycètes sont les agents pathogènes les plus fréquents de la dacryolithiase, et Actinomyces anaérobie est l’espèce représentative. Le diagnostic peut être posé si la coloration de Gram révèle des filaments Gram-positifs ramifiés.
Diagnostic différentiel avec une tumeur — à ne pas manquer
Même en cas de symptômes de dacryocystite chronique, il est important d’exclure une tumeur du sac lacrymal. En particulier, si la masse augmente rapidement ou ne répond pas aux antibiotiques, une biopsie par ponction diagnostique ou lors d’une DCR doit être réalisée.
Administrer des antibiotiques par voie systémique et locale pour éviter la propagation de l’inflammation. En cas de douleur intense au niveau du sac lacrymal, pratiquer une ponction et un drainage. Après la résolution de l’inflammation, planifier une chirurgie radicale (DCR).
Traitement antibiotique :
Après la résolution de l’inflammation, planifier une dacryocystorhinostomie (DCR) comme traitement radical de la dacryocystite. Le simple drainage entraîne une récidive, une reconstruction des voies lacrymales est nécessaire.
La dacryocystite chronique est difficile à guérir uniquement par des antibiotiques. Le traitement curatif est la reconstruction des voies lacrymales, nécessitant une intubation du canal lacrymal ou une dacryocystorhinostomie (DCR). Le taux de réocclusion après intubation du canal lacrymal (pose aveugle de tube) pour dacryocystite chronique est élevé, de 45 à 80 %.
La DCR atteint un taux de succès de 90 à 99 % 2). Le taux de succès de l’intubation du canal lacrymal sous endoscopie lacrymale (méthode DEP/SEP) est de 70 à 87 % un an après le retrait du tube 2). Le taux de survie à 3 000 jours après le retrait du tube lacrymal est de 64 %, avec un risque de récidive à long terme 2). Les facteurs associés à la récidive sont : antécédent de dacryocystite, longue durée de la maladie, longue distance d’obstruction, et sexe masculin 2).
La DCR par voie externe et la DCR par voie endonasale montrent toutes deux des taux de succès élevés 4,5). La voie externe nécessite une incision cutanée mais permet une opération sous vision directe, avec un taux de succès légèrement supérieur rapporté 5). La voie endonasale (DCR endoscopique transnasale) a l’avantage de ne pas nécessiter d’incision cutanée et d’être esthétiquement supérieure 4).
| Technique chirurgicale | Taux de succès | Résultats à long terme | Caractéristiques |
|---|---|---|---|
| DCR (voie externe) | 90–99 %2) | Taux de réocclusion < 10 % | Gold standard |
| DCR (voie endonasale) | 85–95 %4) | Similaire à la voie externe | Pas d’incision cutanée, esthétique |
| Intubation sous endoscopie lacrymale | 70–87 % (1 an)2) | 64 % à 3 000 jours2) | Mini-invasif, procédure ambulatoire |
| Mise en place aveugle de tube | 20 à 55 % | Taux de réocclusion de 45 à 80 % | Non recommandé actuellement |
Il est difficile de guérir uniquement avec des antibiotiques. Pour une guérison radicale, une dacryocystorhinostomie (DCR) est nécessaire, avec un taux de succès élevé de 90 à 99 %. La mise en place d’un tube lacrymal seul (mise en place aveugle) présente un taux de réocclusion élevé de 45 à 80 % et n’est actuellement pas recommandée. La mise en place d’un tube sous endoscopie lacrymale est peu invasive, mais le taux de succès à un an est de 70 à 87 %, inférieur à celui de la DCR.
La voie externe est la technique standard classique qui consiste à inciser la peau et à anastomoser sous vision directe, avec un taux de succès de 90 à 99 %. La voie endonasale est réalisée sous endoscopie nasale, sans incision cutanée, ce qui est esthétique, mais certains rapports indiquent un taux de succès légèrement inférieur 8,9). Ces dernières années, de plus en plus de rapports montrent que les deux techniques donnent des résultats équivalents selon le niveau de compétence du chirurgien.
Effectuer une instillation de collyre antibiotique et un massage du sac lacrymal. En cas d’inflammation sévère ou de gonflement périphérique, une administration systémique d’antibiotiques est également réalisée. Si aucune amélioration n’est obtenue, un sondage des voies lacrymales est effectué pour ouvrir l’obstruction du canal nasolacrymal et évacuer le pus.
Exemple de prescription :
Le taux de guérison spontanée de la CNLDO elle-même est élevé, atteignant 96 % à 12 mois de vie 3). Par conséquent, en l’absence de dacryocystite aiguë, il est recommandé de surveiller l’évolution avec un collyre antibiotique et un massage du sac lacrymal 1). Les collyres antibiotiques réduisent les sécrétions oculaires et mucopurulentes, mais il n’existe pas de preuve qu’ils augmentent le taux de guérison. Leur utilisation à long terme comporte un risque de résistance bactérienne, ils ne doivent donc être utilisés qu’en cas de besoin 1).
Le taux de succès du sondage diminue avec l’âge : 80 à 90 % à 1 an, 73 à 84 % à 2 ans, 65 à 75 % à 3 ans, et 63 % à 4-5 ans 5). Le taux de guérison du sondage sous endoscopie lacrymale est élevé, de 92,3 à 100 % 1). Pour la CNLDO unilatérale à l’âge de 6 à 9 mois, un sondage immédiat en consultation est faiblement recommandé (niveau de preuve C) 1).
En cas de dacryocystocèle congénitale (CDC) compliquée de dacryocystite aiguë, un traitement chirurgical précoce est indiqué 6).
L’obstruction congénitale du canal lacrymo-nasal guérit spontanément dans 96 % des cas à 12 mois 3). En l’absence de dacryocystite aiguë, la conduite de base est l’observation avec des collyres antibiotiques et un massage du sac lacrymal 1). En l’absence d’amélioration, un sondage est réalisé. En cas de dacryocystocèle congénitale compliquée de dacryocystite aiguë, une intervention chirurgicale précoce est indiquée 6).
Le traitement de base consiste à retirer complètement les calculs (dacryolithes) des voies lacrymales. Comme cela provoque des douleurs inflammatoires, une anesthésie locale suffisante (anesthésie intracanalaire et bloc du nerf sous-trochléaire) est nécessaire.
Les calculs du sac lacrymal sont associés à 7,5 % des obstructions du canal lacrymo-nasal. Sur 23 cas, 21 ont pu être retirés par voie transcanaliculaire, mais 2 cas, de grande taille, ont nécessité une DCR 2). Il est fréquent que l’ablation ne soit pas complète en une seule séance, et plusieurs interventions peuvent être nécessaires.
La dacryocystite chronique constitue un risque d’endophtalmie postopératoire après une chirurgie intraoculaire (comme la cataracte). Avant une chirurgie intraoculaire, une évaluation des voies lacrymales doit être réalisée. Si une dacryocystite est confirmée, il est important de normaliser les voies lacrymales par une DCR ou autre avant la chirurgie.
La dacryocystite chronique étant un risque d’endophtalmie postopératoire, une évaluation des voies lacrymales est nécessaire avant toute chirurgie intraoculaire (cataracte, etc.). Si une dacryocystite est confirmée, un traitement préalable (DCR, etc.) est effectué avant la chirurgie intraoculaire. Une fois la normalisation des voies lacrymales confirmée, la chirurgie peut être réalisée avec une gestion standard du risque.
La voie d’écoulement des larmes est continue dans l’ordre suivant : points lacrymaux supérieur et inférieur → canalicules lacrymaux (partie verticale 2 mm + partie horizontale 8 mm) → canalicule commun → sac lacrymal (longueur d’environ 12 mm) → canal nasolacrymal (longueur d’environ 12 mm) → méat nasal inférieur. Le sac lacrymal est situé dans la fosse lacrymale osseuse (entre la crête lacrymale antérieure et la crête lacrymale postérieure). À l’extrémité inférieure du canal nasolacrymal se trouve un repli muqueux appelé valve de Hasner. La non-perméabilité de cette valve de Hasner est la principale cause de l’obstruction congénitale du canal nasolacrymal (CNLDO)1).
Dacryocystite aiguë : Obstruction du canal nasolacrymal → prolifération bactérienne dans le sac lacrymal → inflammation purulente aiguë → propagation aux tissus environnants. L’évolution vers une cellulite orbitaire peut affecter la vision et les mouvements oculaires.
Dacryocystite chronique : Sténose des voies lacrymales → accumulation de déchets et de sécrétions → prolifération de bactéries anaérobies → évolution vers une inflammation chronique. L’inflammation chronique persistante provoque un épaississement et une fibrose de la muqueuse du canal nasolacrymal, créant un cercle vicieux qui aggrave l’obstruction.
Lithiase lacrymale : Actinomyces israelii forme des colonies dans la lumière du canal, formant des calculs bactériens. Ces calculs obstruent la lumière et provoquent une dacryocystite et une canaliculite. Les filaments ramifiés Gram-positifs sont caractéristiques et peuvent être identifiés par coloration de Gram.
Dacryocystite néonatale : La non-perméabilité de la valve de Hasner (obstruction congénitale du canal nasolacrymal) entraîne une accumulation de sécrétions dans le sac lacrymal, qui est ensuite infectée secondairement par Staphylococcus aureus ou Haemophilus influenzae, entre autres. Les cas avec formation précoce de mucocèle lacrymale (dacryocystocèle congénitale) présentent un risque particulièrement élevé de dacryocystite aiguë1,6).
Dacryocystite aiguë : L’administration appropriée d’antibiotiques et, si nécessaire, la ponction et le drainage permettent de réduire l’inflammation, mais un traitement radical par dacryocystorhinostomie (DCR) est nécessaire. Comme l’obstruction du canal nasolacrymal persiste après la seule réduction de l’inflammation, la dacryocystite aiguë récidive si elle n’est pas traitée. Si l’inflammation n’est pas réduite, elle peut évoluer vers un abcès périsacculaire et la formation d’une fistule cutanée.
Dacryocystite chronique : Le taux de succès de la DCR est de 90 à 99 %2), et un taux de guérison élevé peut être attendu si la chirurgie est réalisée au moment opportun. L’intubation sous endoscopie des voies lacrymales est peu invasive, mais le taux de survie (perméabilité) à 3000 jours après le retrait du tube est de 64 %2), il est donc important d’expliquer clairement le risque de récidive à long terme. Les facteurs de risque de récidive comprennent des antécédents de dacryocystite, une longue durée de la maladie, une longue distance d’obstruction et le sexe masculin2). La dacryocystite chronique étant un facteur de risque d’endophtalmie postopératoire après chirurgie intraoculaire, l’évaluation des voies lacrymales avant une chirurgie de la cataracte est importante.
Dacryocystite néonatale : Le taux de guérison spontanée du CNLDO est élevé, atteignant 96 % à 12 mois de vie3). Le taux de guérison par sondage est d’autant plus élevé que l’âge au moment de l’intervention est bas, et il est souhaitable de le réaliser avant l’âge d’un an5). Des taux de guérison élevés de 92,3 à 100 % ont été rapportés pour le sondage sous endoscopie des voies lacrymales1).
Lithiase lacrymale : Le pronostic est bon si le calcul est complètement retiré. Cependant, il est souvent impossible de l’enlever en une seule procédure, et plusieurs traitements peuvent être nécessaires.
