La dacryocystorhinostomie (DCR) est une intervention chirurgicale curative qui consiste à créer une fenêtre dans l’os entre le sac lacrymal et la cavité nasale pour établir une nouvelle voie d’écoulement des larmes en cas de larmoiement et de dacryocystite dus à une obstruction du canal lacrymo-nasal.
Les larmes sont collectées dans le sac lacrymal via les canalicules lacrymaux supérieur et inférieur, puis évacuées dans la cavité nasale par le canal lacrymo-nasal. Lorsque cette voie est obstruée au niveau du canal lacrymo-nasal, les larmes et les sécrétions s’accumulent dans le sac lacrymal, provoquant un larmoiement, des sécrétions oculaires et une dacryocystite. La DCR crée chirurgicalement une nouvelle voie d’évacuation contournant le site d’obstruction, offrant ainsi une solution radicale.
Pour l’obstruction du canal lacrymo-nasal, il existe également l’insertion d’un tube lacrymal, mais il s’agit seulement d’une procédure de dilatation et de maintien temporaire de la perméabilité, avec un taux de réocclusion élevé après le retrait du tube. En revanche, la DCR crée une nouvelle voie d’évacuation anatomique, offrant un caractère curatif élevé. Le taux de succès est rapporté entre 90 et 99 % 2).
La DCR comprend deux grandes approches : la voie externe et la voie endonasale.
La DCR par voie externe (DCR percutanée) est la technique classique qui consiste à inciser la peau au niveau du canthus interne (coin de l’œil) pour atteindre le sac lacrymal. Elle permet une visualisation directe et une large fenêtre osseuse, ce qui lui confère un taux de réussite élevé. Cependant, l’incision cutanée peut laisser une cicatrice.
La DCR par voie endonasale (DCR endoscopique) est une technique mini-invasive qui aborde la paroi latérale du sac lacrymal par voie nasale sous endoscopie. Elle ne nécessite pas d’incision cutanée et offre un meilleur résultat esthétique, mais la fenêtre osseuse a tendance à être plus petite et certains rapports indiquent des résultats légèrement inférieurs3, 4).
Il s’agit d’une intervention chirurgicale qui crée une fenêtre dans l’os entre le sac lacrymal et la cavité nasale, établissant une nouvelle voie d’évacuation des larmes. C’est le traitement radical de l’épiphora et de la dacryocystite dus à une obstruction du canal lacrymo-nasal, avec un taux de réussite de 90 à 99 %. Il existe deux approches : la voie externe (incision cutanée) et la voie endonasale (par le nez). Contrairement à l’intubation du canal lacrymal, cette intervention crée une nouvelle voie anatomique, offrant un traitement plus radical.
La dacryocystite est une maladie inflammatoire due à une infection bactérienne dans le sac lacrymal causée par une obstruction des voies lacrymales. Elle se divise en deux formes : aiguë et chronique.
| Classification | Principaux symptômes | Caractéristiques |
|---|---|---|
| Dacryocystite aiguë | Rougeur, gonflement et douleur au niveau du sac lacrymal, larmoiement, écoulement oculaire | Planifier une DCR après résolution de l’inflammation. Attention à l’extension vers une cellulite orbitaire. |
| Dacryocystite chronique | Larmoiement, écoulement oculaire, reflux de pus à la pression du sac lacrymal | Difficile à guérir avec des antibiotiques seuls. Une DCR est nécessaire pour un traitement radical. |
La dacryocystite aiguë est un état où l’inflammation purulente aiguë se propage du sac lacrymal aux tissus environnants. Les principaux symptômes sont une rougeur, un gonflement et une douleur marqués légèrement en dessous du canthus interne (coin de l’œil), avec une douleur intense au toucher. Elle peut s’accompagner de fièvre élevée et de malaise général. Dans les cas graves, elle peut évoluer vers une cellulite orbitaire (infection profonde de l’orbite), entraînant une exophtalmie, des troubles de la motilité oculaire et une baisse de l’acuité visuelle.
En phase aiguë, on utilise des antibiotiques systémiques et locaux pour réduire l’inflammation, puis on planifie une DCR après la résolution de l’inflammation.
La dacryocystite chronique est un état où le rétrécissement ou l’obstruction du sac lacrymal et du canal nasolacrimal entraîne l’accumulation de déchets et de mucus, avec une prolifération bactérienne anormale. Les principaux symptômes sont un larmoiement persistant et des sécrétions oculaires. La compression du sac lacrymal ou le test de perméabilité lacrymale révèle un reflux de pus par le point lacrymal.
En cas de conjonctivite chronique récurrente et réfractaire, il faut envisager la possibilité d’une dacryocystite chronique sous-jacente.
La plupart des obstructions du canal nasolacrimal sont idiopathiques (liées à l’âge) sans cause identifiée, mais l’infection, un traumatisme, une maladie des sinus, une radiothérapie ou des médicaments (y compris les collyres) peuvent également être des facteurs déclenchants. Le site d’obstruction le plus fréquent est l’entrée du canal nasolacrimal.
Le Staphylococcus aureus est la bactérie la plus fréquemment responsable de la dacryocystite, suivie par Corynebacterium spp. et Streptococcus pneumoniae7, 8).
L’obstruction acquise du canal nasolacrimal est plus fréquente chez les femmes âgées, ce qui serait lié à l’étroitesse anatomique du canal nasolacrimal chez la femme2).
La dacryocystite chronique est difficile à guérir par une administration prolongée d’antibiotiques ; la levée de l’obstruction lacrymale est le traitement curatif. Les complications de la dacryocystite chronique comprennent l’ulcère cornéen et l’endophtalmie après chirurgie intraoculaire. Pour réduire le risque infectieux lors d’une chirurgie intraoculaire, il est important de traiter la dacryocystite avant l’intervention.
Le taux de succès de l’intubation lacrymale (mise en place d’un tube sous endoscopie lacrymale) est de 70 à 87 % à un an après le retrait du tube, avec un risque de récidive à long terme1). En revanche, la DCR offre un taux de guérison élevé et de meilleurs résultats à long terme que l’intubation lacrymale, ce qui en fait le traitement de première intention pour la dacryocystite chronique.
Évaluer en détail l’état des voies lacrymales avant l’opération.
Le test de compression du sac lacrymal (méthode de Crigler) consiste à comprimer le sac lacrymal sous le canthus interne et à vérifier le reflux de pus ou de mucus par les points lacrymaux. Si un reflux est observé, une dacryocystite est presque certaine.
Le test de perméabilité lacrymale consiste à injecter une solution saline par le point lacrymal et à évaluer le passage et la nature du reflux (pus, mucus, larmes). Si le reflux purulent est observé sans passage, on peut diagnostiquer une dacryocystite avec obstruction du canal nasolacrymal.
L’endoscopie lacrymale consiste à insérer un endoscope par le point lacrymal pour observer directement la lumière des canalicules, du sac lacrymal et du canal nasolacrymal. Elle permet d’évaluer en détail la dilatation du sac, les signes inflammatoires et le site d’obstruction, ce qui est utile pour comprendre la pathologie préopératoire1).
Le scanner préopératoire permet de vérifier la forme de l’orbite, de la fosse du sac lacrymal et des fosses nasales, ainsi que la présence de sinusite. Connaître à l’avance la largeur de la fosse du sac lacrymal où sera créée la fenêtre osseuse, la position de la cloison nasale et les polypes nasaux permet une planification chirurgicale sûre.
Les principales indications sont les patients présentant un larmoiement et des sécrétions oculaires depuis de nombreuses années et souhaitant une intervention chirurgicale. En cas de dacryocystite aiguë, on commence par une incision et un drainage, des antibiotiques intraveineux et oraux pour calmer l’inflammation, puis on planifie la chirurgie après la résolution de l’inflammation. Une intervention en présence d’une inflammation aiguë résiduelle n’est pas recommandée en raison du risque accru de saignement et d’infection.
En cas de dacryocystite chronique, il ne faut pas poursuivre indéfiniment l’administration d’antibiotiques ; il faut envisager activement la DCR, qui est le traitement curatif.
Choix entre l’intubation et la DCR : l’intubation du canal lacrymal (sous endoscopie lacrymale) présente l’avantage d’être peu invasive et réalisable en ambulatoire, et est choisie en fonction de l’état général du patient et de l’expérience du chirurgien. Cependant, la DCR est supérieure en termes de caractère curatif.
Réaliser une chirurgie intraoculaire en présence d’une dacryocystite chronique expose au risque que les bactéries du sac lacrymal pénètrent dans l’œil et provoquent une endophtalmie. Si une chirurgie intraoculaire telle qu’une cataracte est prévue, il est recommandé de traiter la dacryocystite par DCR au préalable. Une fois la normalisation des voies lacrymales confirmée, la chirurgie intraoculaire peut être réalisée avec une gestion des risques standard.
| Étape | Procédure | Point clé |
|---|---|---|
| 1. Anesthésie | Anesthésie générale (locale possible) | Préparer le risque d’écoulement laryngé en cas de saignement |
| 2. Traitement nasal préopératoire | Mélange 1:1 de Bosmin® et Xylocaïne® 2% | Essentiel pour minimiser le saignement |
| 3. Incision cutanée | Incision le long de la crête lacrymale antérieure (lame ronde) | Bord supérieur du tendon canthal interne → entrée du canal lacrymo-nasal |
| 4. Création de la fenêtre osseuse | Fenêtre osseuse d’environ 1×1 cm dans la fosse lacrymale | Ciseau + marteau ou perceuse électrique |
| 5. Suture des lambeaux muqueux | Incision en H → suture à deux lambeaux | Les techniques sans lambeau donnent des résultats similaires |
| 6. Mise en place d’un stent | Tube + pod + Beskitchine® | Retrait : Beskitchine 1 semaine, pod 1 mois, tube 2 mois |
L’anesthésie générale est la règle. En cas d’hémorragie massive, le sang peut s’écouler dans le larynx, ou le patient peut devenir agité lors de la création de la fenêtre osseuse. L’anesthésie générale avec intubation endotrachéale est donc recommandée pour la sécurité. Chez les patients à haut risque, l’intervention est possible sous anesthésie locale.
Mélanger à parts égales de la Bosmine® (adrénaline) et de la Xylocaïne® (lidocaïne) à 2%, imbiber une gaze et l’insérer dans la muqueuse nasale au niveau de la fenêtre osseuse à l’aide d’une pince ORL. Une préparation nasale préopératoire adéquate est essentielle pour minimiser le saignement peropératoire de la muqueuse nasale et constitue une étape importante pour le succès de l’intervention.
Tracer une ligne d’incision cutanée le long de la crête lacrymale antérieure, du bord supérieur du tendon canthal interne jusqu’à l’entrée du canal lacrymo-nasal, et inciser la peau avec un bistouri à lame ronde. Le positionnement de l’incision influence l’accès à la fenêtre osseuse et la visibilité de la cicatrice postopératoire, d’où l’importance d’une incision précise.
Ouvrir une fenêtre osseuse d’environ 1×1 cm dans la fosse lacrymale (dépression osseuse entre les crêtes lacrymales antérieure et postérieure). Utiliser un ciseau plat ou rond avec un marteau, ou une fraise électrique. La taille de la fenêtre osseuse est directement liée au succès de la DCR, il est donc souhaitable de la créer aussi grande que possible.
Une incision en H est pratiquée dans la muqueuse du sac lacrymal et de la cavité nasale pour créer des lambeaux muqueux destinés à la suture. En principe, les deux lambeaux antérieur et postérieur (deux lambeaux muqueux) sont suturés. Cependant, il a été rapporté que les résultats chirurgicaux ne diffèrent pas significativement même avec une technique qui consiste à réséquer largement la muqueuse nasale et le sac lacrymal sans créer de lambeaux.
Un tube en silicone et un pod en silicone pour décollement de rétine sont placés dans la fenêtre osseuse. L’utilisation concomitante de Beschitin® (agent hémostatique à base de chitine) est utile pour maintenir l’espace de la fenêtre osseuse et l’hémostase. Le pod en silicone est suturé du côté crânien au tendon canthal interne.
| Matériau | Moment du retrait | Remarques |
|---|---|---|
| Beschitin® | 1 semaine postopératoire | Maintien de l’espace de la fenêtre osseuse et hémostase |
| Pod en silicone | 1 mois postopératoire | Retrait par le nez |
| Tube en silicone | 2 mois postopératoire | Retrait entre les points lacrymaux |
Voie externe (DCR percutanée)
Approche : incision cutanée au niveau du canthus interne
Taille de la fenêtre osseuse : environ 1×1 cm (peut être large)
Taux de réocclusion : inférieur à 10 %, résultats stables
Esthétique : une cicatrice cutanée peut persister
Indications : obstruction standard du canal lacrymo-nasal, cas d’anatomie nasale complexe
Voie endonasale (DCR endoscopique)
Approche : sous endoscopie nasale, abord par le côté nasal
Taille de la fenêtre osseuse : tend à être plus petite que par voie externe
Taux de réocclusion : certaines études rapportent des résultats légèrement inférieurs3, 4)
Esthétique : pas d’incision cutanée, donc pas de cicatrice
Indications : cas où l’esthétique est primordiale, cas où la voie externe est difficile
La voie endonasale est une technique qui utilise un endoscope nasal pour aborder la paroi latérale du sac lacrymal depuis le côté nasal. Elle ne nécessite pas d’incision cutanée et est esthétiquement supérieure. L’inconvénient est que la fenêtre osseuse a tendance à être plus petite que par voie externe, et certaines études rapportent des résultats légèrement inférieurs4), mais de plus en plus de rapports indiquent qu’avec l’expérience du chirurgien, des résultats équivalents à ceux de la voie externe peuvent être obtenus3). L’introduction d’instruments motorisés (powered endonasal DCR) a amélioré la précision de la résection osseuse sous endoscopie5).
En cas de dacryocystite aiguë, on procède d’abord à une incision et un drainage ainsi qu’à l’administration d’antibiotiques (par voie intraveineuse ou orale) pour réduire l’inflammation. Une fois l’inflammation résolue, la DCR est planifiée et réalisée. La DCR en phase inflammatoire aiguë est évitée en raison du risque accru de saignement et d’infection.
L’approche externe permet d’obtenir une large fenêtre osseuse, avec un taux de réocclusion inférieur à 10 %, ce qui donne des résultats stables. L’approche endonasale ne laisse pas de cicatrice cutanée et est donc supérieure sur le plan esthétique, mais certaines études rapportent une fenêtre osseuse légèrement plus petite et des résultats moins bons 3, 4). Le choix est fait en tenant compte de la structure nasale, de la présence ou non de sinusite, des souhaits esthétiques et de l’expérience du chirurgien. Ces dernières années, les progrès des techniques endoscopiques ont amélioré les résultats de l’approche endonasale.
En postopératoire, des collyres antibiotiques et des antibiotiques oraux sont prescrits pour prévenir l’infection. Des conseils de vie sont donnés pour éviter toute irritation de la muqueuse nasale. Les stents sont retirés en consultation selon le calendrier (Beskitine® 1 semaine, silicone pod 1 mois, tube de silicone 2 mois).
Après le retrait du tube, des tests de perméabilité lacrymale sont effectués régulièrement pour vérifier la perméabilité de la fenêtre osseuse.
Saignement : peut survenir pendant ou après l’intervention. Le saignement peropératoire de la muqueuse nasale peut être minimisé par un traitement nasal préopératoire (Bosmine® + Xylocaïne®). En cas d’épistaxis postopératoire, une compression est réalisée.
Réocclusion : pour l’approche externe, le taux de réocclusion est inférieur à 10 %. Les principales causes sont la formation de tissu de granulation, la rétraction cicatricielle et le rétrécissement de la fenêtre osseuse. L’administration locale de stéroïdes lors du suivi postopératoire peut être efficace dans certains cas 10).
Cicatrice cutanée : complication spécifique à l’approche externe, une cicatrice linéaire peut persister au niveau du canthus interne. Une suture cutanée appropriée et des soins postopératoires peuvent la rendre moins visible. L’approche endonasale ne laisse pas de cicatrice cutanée.
Lésion du canalicule lacrymal : survient rarement lors de l’incision cutanée ou de la manipulation des instruments. En cas de lésion du canalicule, une réparation chirurgicale peut être nécessaire.
Méningite : peut survenir extrêmement rarement en cas de lésion de la dure-mère lors de la création de la fenêtre osseuse.
Complications de la dacryocystite chronique non traitée : si une chirurgie intraoculaire (comme la cataracte) est réalisée en présence d’une dacryocystite chronique, le risque d’endophtalmie et d’ulcère cornéen augmente. La guérison préalable de la dacryocystite par DCR est essentielle pour améliorer la sécurité de la chirurgie intraoculaire.
Le taux de réocclusion après DCR par voie externe est inférieur à 10 %. Les principales causes de réocclusion sont la formation de tissu de granulation et la rétraction cicatricielle au niveau de la fenêtre osseuse. La mise en place postopératoire d’un stent (tube pendant 2 mois, pod pendant 1 mois) et un suivi approprié sont importants pour prévenir la réocclusion. En cas de réocclusion, envisager une réintervention (DCR de révision) ou un traitement sous endoscopie lacrymale.
La voie d’écoulement des larmes est continue : points lacrymaux supérieur et inférieur → canalicules lacrymaux (partie verticale 2 mm, partie horizontale 8 mm) → canalicule commun → sac lacrymal (longueur environ 12 mm) → canal nasolacrymal (longueur environ 12 mm) → méat nasal inférieur. Le sac lacrymal est logé dans la fosse lacrymale osseuse (entre la crête lacrymale antérieure et postérieure). Dans la DCR, l’os de la fosse lacrymale est réséqué pour créer une anastomose avec la cavité nasale.
L’obstruction du canal nasolacrymal est le plus souvent due à une cicatrisation et à un rétrécissement de la lumière causés par une inflammation chronique de la muqueuse. Le site d’obstruction le plus fréquent est l’entrée du canal nasolacrymal, et l’atrophie muqueuse et la fibrose liées à l’âge en sont les principaux facteurs déclenchants.
Lorsque l’obstruction se produit, les larmes et les sécrétions s’accumulent dans le sac lacrymal en amont de l’obstruction. La prolifération anormale de bactéries telles que Staphylococcus aureus et Corynebacterium provoque une dacryocystite. Si l’inflammation chronique persiste, l’épaississement et la fibrose de la muqueuse du sac lacrymal progressent, aggravant l’obstruction dans un cercle vicieux.
La DCR contourne le canal nasolacrymal obstrué en créant une voie d’écoulement directe entre le sac lacrymal et la cavité nasale. L’anastomose muqueuse à travers la fenêtre osseuse forme une nouvelle voie de drainage. Plus la fenêtre osseuse est grande, plus le risque de réocclusion est faible. La capacité à obtenir une plus grande fenêtre osseuse par voie externe est directement liée à un taux de succès plus élevé.
L’administration locale peropératoire de mitomycine C (MMC) pour prévenir la réocclusion pourrait réduire la formation de cicatrices autour de la fenêtre osseuse en inhibant la prolifération des fibroblastes. Une revue systématique n’a pas établi d’effet statistiquement significatif dans le groupe MMC 10), et son utilisation standard est actuellement limitée.
L’introduction d’instruments motorisés (DCR endonasale motorisée) et le traitement muqueux précis à l’aide d’un microdébrideur ont amélioré la taille de la fenêtre osseuse dans la méthode endonasale, avec une amélioration des résultats rapportée 5). Dans les essais contrôlés randomisés comparant directement les résultats de la DCR externe et endoscopique, des données s’accumulent montrant qu’il n’y a pas de différence significative dans le taux de succès primaire 6).
L’obstruction traumatique et iatrogène du canal lacrymonasal a une pathophysiologie différente de l’obstruction liée à l’âge, l’obstruction étant principalement due à des fractures et des cicatrices postopératoires. Dans ces cas, une résection osseuse plus étendue et une évaluation de l’état de la muqueuse nasale sont importantes.
La DCR conjonctivale (CDCR) est une option pour les cas d’obstruction des canalicules lacrymaux (obstruction des canalicules + dacryocystite), où un tube de Jones (tube en verre) est placé du cul-de-sac conjonctival dans la cavité nasale pour assurer une voie d’écoulement des larmes 1).
La transposition du sac lacrymal (anastomose conjonctivale du sac lacrymal) est décrite comme une nouvelle technique chirurgicale dans laquelle le sac lacrymal est avancé et anastomosé au cul-de-sac conjonctival 9).
