Le point lacrymal (punctum) est une ouverture d’environ 0,5 mm de diamètre située à l’angle interne de chaque paupière supérieure et inférieure. Il constitue l’entrée du système d’évacuation des larmes et fonctionne comme le point de départ de la « pompe lacrymale » qui draine les larmes via le canalicule lacrymal, le sac lacrymal et le canal nasolacrymal vers la cavité nasale. Lorsque cette ouverture se rétrécit (sténose) ou se ferme complètement (occlusion), les larmes s’accumulent dans le cul-de-sac conjonctival, provoquant un larmoiement (épiphora).
La sténose ou l’occlusion du point lacrymal est classée en congénitale et acquise selon le mécanisme et la cause. La forme congénitale est due à une malformation du point lacrymal au cours de la période embryonnaire. La forme acquise résulte de causes diverses telles que l’inflammation, la cicatrisation, les médicaments, le vieillissement ou les traumatismes.
Lorsque l’occlusion est limitée au point lacrymal, on parle d’occlusion punctale (punctal occlusion) ; même si le canalicule lacrymal en aval est perméable, l’entrée des larmes est bloquée au niveau du point lacrymal. Cette pathologie diffère de l’occlusion des voies lacrymales inférieures, comme l’occlusion du canal nasolacrymal, et une distinction est importante (voir la section « Diagnostic et méthodes d’examen »).
Le tableau ci-dessous présente la classification par type d’occlusion.
| Type | Principales causes |
|---|---|
| Absence congénitale du point lacrymal | Dysgénésie du point lacrymal pendant la période embryonnaire (ouverture à 6 mois de gestation) |
| Occlusion inflammatoire ou cicatricielle | Syndrome de Stevens-Johnson, pemphigoïde oculaire, inflammation chronique |
| Occlusion médicamenteuse | Collyres antiglaucomateux, S-1 (TS-1®), IDU |
| Sténose liée à l’âge ou idiopathique | Rétrécissement du point lacrymal dû au vieillissement |
| Traumatique | Cicatrice après brûlure thermique ou chimique |
La sténose du point lacrymal est un rétrécissement de l’entrée de la voie d’écoulement des larmes (point lacrymal), tandis que l’obstruction du canal lacrymo-nasal est une obstruction du côté de la sortie (canal lacrymo-nasal). Les deux provoquent un larmoiement, mais la sténose du point lacrymal est diagnostiquée par observation directe du point lacrymal à la lampe à fente, et l’obstruction du canal lacrymo-nasal est diagnostiquée par un test de lavage lacrymal montrant un obstacle au passage. La perméabilité du point lacrymal est le premier point de différenciation.
Le principal symptôme de la sténose ou de l’occlusion du point lacrymal est un larmoiement persistant (épiphora).
En cas de syndrome sec oculaire par diminution de la sécrétion lacrymale associé, l’occlusion du point lacrymal peut stabiliser le ménisque lacrymal à la surface oculaire et réduire les symptômes de larmoiement. Dans ces cas, le diagnostic d’occlusion du point lacrymal peut être facilement négligé, il faut donc être vigilant.
Le point lacrymal s’ouvre au 6e mois de la vie fœtale et communique avec le méat nasal inférieur à la naissance. Une perturbation de ce processus entraîne une absence congénitale du point lacrymal. Il s’agit d’une absence d’un ou plusieurs points lacrymaux supérieurs et inférieurs, avec des schémas d’absence variables. Les autres parties des voies lacrymales sont souvent normalement développées.
Les causes d’occlusion acquise du point lacrymal sont classées en inflammatoires, médicamenteuses, liées à l’âge et traumatiques. La blépharite chronique est la cause la plus fréquente rapportée dans la littérature, représentant 45 % dans une étude prospective (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218). Pour une revue complète de l’épidémiologie et de l’étiologie, voir Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342.
Inflammatoire / cicatriciel
Syndrome de Stevens-Johnson : en cas d’inflammation oculaire sévère en phase aiguë, une formation de cicatrice autour du point lacrymal peut entraîner une occlusion. La pemphigoïde oculaire cicatricielle suit un mécanisme similaire avec inflammation chronique et progression cicatricielle.
Inflammation chronique de la surface oculaire : La chronicité des conjonctivites allergiques et infectieuses peut également entraîner une fibrose autour du point lacrymal.
Médicamenteux
Collyres antiglaucomateux : Le timolol, le dorzolamide, la pilocarpine, etc., sont considérés comme des facteurs de risque d’obstruction des voies lacrymales supérieures. Une instillation prolongée provoque une inflammation chronique de l’épithélium lacrymal.
S-1 (TS-1®) : L’obstruction du point et du canalicule lacrymal pendant le traitement anticancéreux peut devenir sévère, et une intubation précoce est recommandée.
IDU (antiviral) : Les collyres utilisés pour le traitement local des infections oculaires herpétiques (iododésoxyuridine) sont également un facteur de risque d’obstruction des voies lacrymales supérieures.
Lié à l'âge et traumatique
Sténose liée à l’âge et idiopathique : Avec l’âge, le point lacrymal peut se rétrécir et une sténose idiopathique peut survenir. Il s’agit principalement d’un rétrécissement de l’ouverture plutôt que d’une obstruction, et il s’améliore facilement par dilatation.
Traumatique : La formation de cicatrices après des brûlures thermiques ou chimiques peut fermer le point lacrymal. Selon la gravité de la lésion, une obstruction complète peut survenir.
Les troubles lacrymaux causés par le S-1 (association de tégafur, giméracil et otéracil potassique) sont dus à la sécrétion de son métabolite (5-fluorouracile ; 5-FU) dans les larmes. Le 5-FU provoque une irritation chimique directe de l’épithélium lacrymal, entraînant une inflammation locale, une fibrose et la formation de cicatrices. La progression dépend de la dose et de la durée du traitement, et une intervention précoce est importante.
Les collyres pour glaucome tels que le timolol, le dorzolamide et la pilocarpine sont considérés comme des facteurs de risque d’obstruction des voies lacrymales supérieures. Une utilisation à long terme peut provoquer une inflammation chronique de l’épithélium lacrymal et une sténose fibreuse du point lacrymal. Si des symptômes de larmoiement apparaissent lors d’une utilisation à long terme, il est recommandé de procéder à un examen du point lacrymal au microscope à lampe à fente.
Le métabolite du S-1 (5-FU) est sécrété dans les larmes et irrite chimiquement l’épithélium des voies lacrymales, provoquant une inflammation et la formation de cicatrices. Comme il peut devenir grave, il est recommandé de consulter un ophtalmologiste dès l’apparition du larmoiement pour évaluer l’opportunité d’une insertion d’un tube lacrymal. Pendant la poursuite du traitement anticancéreux, il est souhaitable de laisser le tube en place et de surveiller l’évolution.
Le diagnostic de sténose ou d’obstruction du point lacrymal commence par l’observation directe du point lacrymal lui-même au microscope à lampe à fente. Après avoir confirmé la perméabilité et la morphologie du point lacrymal, on évalue la perméabilité en aval du canalicule par lavage des voies lacrymales.
Le larmoiement a de nombreuses causes, et il est nécessaire de différencier la sténose ou l’obstruction du point lacrymal d’autres maladies.
| Maladie différentielle | Point de différenciation |
|---|---|
| Hypersécrétion lacrymale (larmoiement réflexe) | Causé par une conjonctivite ou une kératite. Point lacrymal normal. Test de Schirmer normal à élevé |
| Obstruction du canalicule lacrymal | Point lacrymal perméable mais obstruction au lavage des voies lacrymales |
| Obstruction du canal nasolacrymal | Point lacrymal perméable mais obstruction au lavage des voies lacrymales. Peut s’accompagner d’un gonflement du sac lacrymal |
| Œil sec | Diminution de la sécrétion lacrymale → larmoiement réflexe. Test de Schirmer diminué. Temps de rupture du film lacrymal (BUT) raccourci |
Si le point lacrymal est clairement perméable à l’examen à la lampe à fente mais que le larmoiement persiste, envisager une obstruction en aval des voies lacrymales (obstruction du canalicule ou du canal nasolacrymal) ou un larmoiement réflexe dû à un œil sec.
Pour la sténose ou l’obstruction acquise du point lacrymal, une approche progressive est adoptée.
Étape 1 : Dilatation ou incision du point lacrymal
Technique : Sous anesthésie topique, inciser et dilater le point lacrymal à l’aide d’un dilatateur de point lacrymal (punctal dilator) ou d’une lame fine.
Indications : Première intention pour la sténose ou l’obstruction acquise du point lacrymal. Particulièrement efficace pour les points lacrymaux à membrane fermée.
Remarque : La procédure peut être réalisée en ambulatoire en peu de temps.
Étape 2 : Mise en place d'un bouchon méatique
Technique : Pour prévenir une réocclusion après dilatation, un bouchon méatique est inséré pendant 2 à 4 semaines, puis retiré.
Objectif : Maintenir le point lacrymal dilaté ouvert et prévenir une resténose due à la cicatrisation.
Choix du bouchon : Mesurer le diamètre du point lacrymal à l’aide d’une jauge et sélectionner la taille appropriée.
Étape 3 : Mise en place d'un tube en silicone
Indication : Cas de réocclusion après l’étape 1.
Technique : Après une nouvelle incision du point lacrymal, insérer et placer un tube en silicone dans le canalicule lacrymal. Le retirer après 1 à 2 mois.
Objectif : Le tube maintient physiquement l’ouverture du point lacrymal et inhibe la formation de cicatrices.
Le choix du traitement dépend de l’activité de la maladie inflammatoire sous-jacente. Le taux de réocclusion est élevé dans les phases actives du syndrome de Stevens-Johnson et de la pemphigoïde oculaire. Un contrôle concomitant de l’inflammation de la maladie sous-jacente améliore les résultats du traitement.
Dans l’occlusion ou l’absence congénitale du point lacrymal, le traitement varie selon le type de déficit.
En cas d’occlusion du point lacrymal ou du canalicule lacrymal pendant le traitement par S-1, une intubation précoce est recommandée car elle a tendance à devenir sévère. Si le tube est retiré pendant la poursuite du traitement anticancéreux, une réocclusion est fréquente, il est donc souhaitable de maintenir le tube en place pendant la durée du traitement par S-1.
| Procédure/Méthode | Description | Principales indications |
|---|---|---|
| Dilatation/incision du point lacrymal | Sous anesthésie topique, dilatateur du point lacrymal ou lame pointue | Premier choix pour la sténose acquise du point lacrymal |
| Mise en place d’un bouchon lacrymal (2 à 4 semaines) | Prévention de la réocclusion après dilatation | Traitement d’entretien après incision du point lacrymal |
| Tube en silicone du canalicule lacrymal (1 à 2 mois) | Retrait après mise en place dans le canalicule lacrymal | Cas de réocclusion |
| Bougie/Incision du point lacrymal | Dilatation des voies lacrymales | Type congénital à membrane fermée |
| CDCR (conjonctivodacryocystorhinostomie) | Création d’une voie d’écoulement avec tube de verre | Aplasie congénitale de tous les points lacrymaux |
Une réocclusion après dilatation ou incision du point lacrymal est possible. Le taux de réocclusion est particulièrement élevé pendant la phase active des maladies inflammatoires telles que le syndrome de Stevens-Johnson et la pemphigoïde oculaire. En cas de réocclusion, un tube de silicone est mis en place pour maintenir la perméabilité du point lacrymal pendant 1 à 2 mois. Le contrôle de l’activité de la maladie sous-jacente est important pour prévenir la réocclusion.
Le point lacrymal est situé sur le bord palpébral, à environ 6 mm du canthus interne des paupières supérieure et inférieure. Une ouverture d’environ 0,5 mm de diamètre se trouve sur une élévation papillaire (papille lacrymale) et mène au canalicule lacrymal. La contraction du muscle orbiculaire lors du clignement assure la fonction de « pompe lacrymale » qui aspire les larmes par le point lacrymal. Lorsque le point lacrymal est obstrué, cette fonction de pompe est perdue, les larmes s’accumulent dans le cul-de-sac conjonctival et provoquent un larmoiement.
Le mécanisme commun de l’occlusion acquise du point lacrymal est « inflammation → fibrose → formation de cicatrice ».
Lorsqu’une inflammation se produit autour du point lacrymal, les cytokines inflammatoires et les facteurs de croissance activent les fibroblastes, augmentant la production de collagène. Le tissu sous-muqueux de l’ouverture du point lacrymal est remplacé par du tissu fibreux, ce qui entraîne un rétrécissement et une fermeture progressifs de l’ouverture. Dans le syndrome de Stevens-Johnson, l’inflammation sévère de la phase aiguë forme des cicatrices irréversibles en peu de temps, tandis que dans la pemphigoïde oculaire, l’inflammation chronique due à un mécanisme auto-immun progresse lentement. Dans les deux cas, une réocclusion après traitement est fréquente pendant la phase active de la maladie sous-jacente.
Le tégafur, composant principal du S-1, est converti en 5-FU dans l’organisme. Le 5-FU est sécrété dans les larmes et exerce une cytotoxicité directe sur les cellules épithéliales des voies lacrymales. L’obstruction cicatricielle du point lacrymal et du canalicule lacrymal progresse par la voie suivante : lésion épithéliale → inflammation → fibrose sous-muqueuse. Il existe une corrélation entre la dose et la durée d’administration et la sévérité de l’obstruction ; le risque est plus élevé en cas d’administration prolongée et à forte dose (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962 ; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). Dans une étude prospective de Kim et al. portant sur des patients atteints de cancer gastrique, 18 % ont développé un larmoiement sous S-1, et 88 % d’entre eux présentaient une obstruction des voies lacrymales.
Le système lacrymal se forme pendant la période embryonnaire par invagination et canalisation de l’ectoderme. Le point lacrymal s’ouvre vers le sixième mois de gestation et le système lacrymal, qui communique avec le méat nasal inférieur, est achevé à la naissance. Une perturbation de ce processus de canalisation et d’ouverture peut entraîner une agénésie congénitale du point lacrymal. Il existe deux types : l’absence totale du système lacrymal (agénésie sévère) et la fermeture membraneuse de l’entrée alors que le système lacrymal est formé (type à membrane fermée). Ce dernier a un meilleur pronostic thérapeutique.
Bien qu’il existe des techniques établies pour le traitement de la sténose et de l’obstruction du point lacrymal, des recherches sont en cours dans plusieurs domaines.
Comparaison des techniques de dilatation du point lacrymal : Des études comparant la technique one-snip (une incision du bord postérieur du point lacrymal), la technique two-snip (deux incisions du bord postérieur et de la partie horizontale) et la punctoplastie à trois incisions (three-snip punctoplasty) ont été rapportées, et les différences de taux de resténose et de complications sont en cours d’examen. Murdock et al. (2015) ont rapporté un taux d’amélioration des symptômes de 86 % avec la punctoplastie primaire à trois incisions (PMID: 25906237). Pour une revue des résultats thérapeutiques et des complications les plus récents, veuillez consulter Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110). L’établissement de la zone d’incision optimale et des méthodes de prévention de la resténose constitue un défi futur.
Intervention préventive pour l’obstruction des voies lacrymales liée au S-1 : Des stratégies telles que l’insertion prophylactique d’un tube en silicone avant le début du traitement par S-1, ainsi que l’utilité d’un protocole d’évaluation régulière des points lacrymaux après le début du traitement, sont à l’étude. La collecte de données sur la fréquence de l’obstruction des voies lacrymales et sa dépendance à la dose et à la durée du traitement progresse.
Matériaux des bouchons lacrymaux et résultats à long terme : Des études comparatives sont menées sur les résultats à long terme, les taux de chute spontanée et les risques de migration des bouchons en silicone (bouchon Super Eagle™, Punctal Plug® F) et des bouchons en atélocollagène (Keeptear®).
Résultats à long terme de la fermeture chirurgicale des points lacrymaux (traitement de la sécheresse oculaire) : Les études se poursuivent sur le taux de recanalisation à long terme et la technique optimale de la fermeture intentionnelle des points lacrymaux (fermeture permanente par électrocoagulation ou suture) réalisée pour traiter la sécheresse oculaire.
