Punctum adalah lubang berdiameter sekitar 0,5 mm yang terdapat satu di kelopak mata atas dan bawah masing-masing di sisi sudut dalam mata. Ini merupakan pintu masuk sistem drainase air mata, berfungsi sebagai titik awal ‘pompa air mata’ yang mengalirkan air mata melalui kanalikuli → kantung lakrimal → duktus nasolakrimal ke rongga hidung. Ketika lubang ini menyempit (stenosis) atau tertutup sepenuhnya (oklusi), air mata menumpuk di kantung konjungtiva menyebabkan epifora.
Stenosis/oklusi punctum diklasifikasikan berdasarkan mekanisme dan penyebab menjadi kongenital dan didapat. Kongenital disebabkan oleh malformasi punctum selama perkembangan embrio. Didapat disebabkan oleh berbagai penyebab seperti inflamasi, jaringan parut, obat, usia, dan trauma.
Jika lokasi oklusi hanya pada punctum, disebut oklusi punctum (punctal occlusion), dan meskipun kanalikuli di bawahnya paten, aliran masuk terhambat di punctum. Ini berbeda dengan oklusi duktus nasolakrimal dan oklusi saluran air mata bagian bawah lainnya, dan penting untuk membedakannya (lihat bagian Diagnosis dan Metode Pemeriksaan).
Berikut adalah klasifikasi jenis oklusi.
| Tipe | Penyebab Utama |
|---|---|
| Defek punctum lakrimalis kongenital | Hipoplasia punctum lakrimalis pada masa embrionik (terbuka pada usia kehamilan 6 bulan) |
| Oklusi inflamasi/sikatrik | Sindrom Stevens-Johnson, pemfigus okular, inflamasi kronis |
| Oklusi akibat obat | Obat tetes mata glaukoma, S-1 (TS-1®), IDU |
| Stenosis terkait usia atau idiopatik | Penyempitan punctum lakrimalis akibat penuaan |
| Traumatik | Jaringan parut setelah luka bakar atau korosi kimia |
Stenosis punctum lakrimalis adalah penyempitan pintu masuk saluran drainase air mata (punctum lakrimalis), sedangkan obstruksi duktus nasolakrimalis adalah penyumbatan di sisi keluar (duktus nasolakrimalis). Keduanya menyebabkan epifora, tetapi stenosis punctum lakrimalis didiagnosis dengan mengamati punctum secara langsung menggunakan slit lamp, sedangkan obstruksi duktus nasolakrimalis didiagnosis dengan irigasi saluran lakrimal untuk memastikan adanya hambatan. Apakah punctum terbuka atau tidak merupakan titik diferensiasi pertama.
Gejala utama stenosis atau oklusi punctum lakrimalis adalah epifora persisten.
Perlu dicatat bahwa jika terdapat dry eye tipe hiposekresi yang menyertai, oklusi punctum dapat menstabilkan meniskus air mata di permukaan mata, sehingga gejala epifora mungkin tidak terlalu terlihat. Pada kasus seperti ini, diagnosis oklusi punctum sering terlewatkan, sehingga diperlukan kewaspadaan.
Punctum terbuka pada bulan keenam kehamilan dan terbuka ke meatus inferior saat lahir. Jika terjadi gangguan pada proses ini, akan timbul agenesis punctum kongenital. Satu atau lebih punctum pada kelopak atas dan bawah mungkin hilang, dengan pola yang bervariasi. Bagian lain dari sistem lakrimalis sering berkembang normal.
Penyebab oklusi punctum didapat diklasifikasikan menjadi inflamasi, obat-obatan, terkait usia, dan traumatik. Blefaritis kronis adalah penyebab paling umum menurut laporan, mencakup 45% dalam satu studi prospektif (Kashkouli dkk., 2003 PMID: 14644218). Lihat Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 untuk tinjauan epidemiologi dan etiologi yang komprehensif.
Inflamasi / Sikatrik
Sindrom Stevens-Johnson: Jika inflamasi permukaan mata fase akut berat, terjadi pembentukan sikatrik di sekitar punctum yang menyebabkan oklusi. Pemfigoid okular juga menyebabkan inflamasi kronis → sikatrik progresif dengan mekanisme serupa.
Peradangan permukaan mata kronis: Konjungtivitis alergi kronis dan konjungtivitis infeksius yang berkepanjangan dapat menyebabkan fibrosis di sekitar punctum lakrimal.
Disebabkan obat
Obat tetes mata glaukoma: Timolol, dorzolamide, dan pilokarpin dianggap sebagai faktor risiko obstruksi saluran lakrimal bagian atas. Penggunaan jangka panjang menyebabkan peradangan kronis pada epitel saluran lakrimal.
S-1 (TS-1®): Obstruksi punctum dan kanalikulus lakrimal selama pengobatan kanker sering menjadi parah, dan pemasangan tabung dini dianjurkan.
IDU (obat antivirus): Obat tetes mata yang digunakan untuk pengobatan lokal penyakit mata herpes (iododeoxyuridine) juga merupakan faktor risiko obstruksi saluran lakrimal bagian atas.
Terkait usia atau traumatis
Stenosis terkait usia atau idiopatik: Seiring bertambahnya usia, punctum lakrimal dapat menyempit dan terjadi stenosis idiopatik. Penyempitan lubang lebih dominan daripada obstruksi total, dan sering membaik dengan prosedur dilatasi.
Traumatis: Pembentukan jaringan parut setelah luka bakar atau korosi kimia menutup punctum lakrimal. Tergantung pada tingkat keparahan cedera, dapat terjadi obstruksi total.
Gangguan saluran lakrimal yang disebabkan oleh S-1 (kombinasi tegafur, gimerasil, dan oterasil kalium) terjadi karena metabolitnya (5-fluorouracil; 5-FU) disekresikan ke dalam air mata. 5-FU memberikan stimulasi kimia langsung pada epitel saluran lakrimal, menyebabkan peradangan lokal → fibrosis → pembentukan jaringan parut. Dianggap berkembang tergantung pada dosis dan durasi pemberian, dan intervensi dini penting.
Obat tetes mata glaukoma seperti timolol, dorzolamide, dan pilocarpine merupakan faktor risiko obstruksi saluran air mata bagian atas. Penggunaan jangka panjang dapat menyebabkan peradangan kronis pada epitel saluran air mata, yang dapat menyebabkan stenosis fibrosa pada punctum lakrimal. Jika gejala mata berair muncul selama penggunaan jangka panjang, disarankan untuk menjalani pemeriksaan punctum lakrimal dengan slit lamp.
Metabolit S-1 (5-FU) disekresikan ke dalam air mata, menyebabkan iritasi kimia pada epitel saluran air mata, yang mengakibatkan peradangan dan pembentukan jaringan parut. Karena dapat menjadi parah, disarankan untuk segera berkonsultasi dengan dokter mata saat mata berair muncul untuk mengevaluasi kelayakan pemasangan tube saluran air mata. Dianjurkan untuk membiarkan tube tetap terpasang untuk pemantauan selama penggunaan obat antikanker berlanjut.
Diagnosis stenosis atau obstruksi punctum lakrimal dimulai dengan pemeriksaan langsung punctum lakrimal menggunakan slit lamp. Setelah memastikan patensi dan morfologi punctum, patensi saluran air mata bagian bawah dievaluasi melalui irigasi saluran air mata.
Mata berair memiliki banyak penyebab, dan perlu dibedakan dari stenosis atau obstruksi punctum lakrimal dengan penyakit lain.
| Penyakit Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Hipersekresi air mata (lakrimasi refleks) | Disebabkan oleh konjungtivitis atau keratitis. Punctum normal. Nilai Schirmer normal hingga tinggi |
| Obstruksi kanalikulus lakrimalis | Punctum terbuka tetapi terdapat hambatan aliran pada irigasi saluran lakrimal |
| Obstruksi duktus nasolakrimalis | Punctum terbuka tetapi terdapat hambatan aliran pada irigasi saluran lakrimal. Kadang disertai pembengkakan sakus lakrimalis |
| Mata kering (dry eye) | Penurunan sekresi air mata → lakrimasi refleks. Nilai Schirmer menurun. BUT memendek |
Jika punctum tampak jelas terbuka pada pemeriksaan slit-lamp namun masih terdapat epifora, pertimbangkan obstruksi saluran lakrimal bagian distal (obstruksi kanalikulus atau duktus nasolakrimalis) atau lakrimasi refleks akibat mata kering.
Untuk stenosis atau oklusi punctum lakrimalis didapat, dilakukan pendekatan bertahap.
Langkah 1: Dilatasi atau insisi punctum
Prosedur: Di bawah anestesi tetes mata, punctum diinsisi atau didilatasi menggunakan punctal dilator atau pisau tajam (pisau tipis).
Indikasi: Pilihan pertama untuk stenosis atau oklusi punctum didapat. Sangat efektif terutama pada punctum yang tertutup membran.
Catatan: Prosedur dapat dilakukan di poliklinik dalam waktu singkat.
Langkah 2: Pemasangan sumbat punctum lakrimal
Prosedur: Untuk mencegah oklusi ulang setelah dilatasi, sumbat punctum dipasang selama 2–4 minggu kemudian dilepas.
Tujuan: Mempertahankan punctum yang telah dilatasi tetap terbuka dan mencegah stenosis ulang akibat jaringan parut.
Pemilihan sumbat: Ukur diameter punctum dengan punctum gauge dan pilih ukuran yang sesuai.
Langkah 3: Pemasangan tabung silikon
Indikasi: Kasus yang mengalami oklusi ulang setelah Langkah 1.
Prosedur: Setelah insisi ulang punctum, tabung silikon kanalikulus lakrimal dimasukkan dan dibiarkan. Dilepas setelah 1–2 bulan.
Tujuan: Tabung mempertahankan bukaan punctum secara mekanis dan menekan pembentukan jaringan parut.
Aktivitas penyakit inflamasi dasar penting dalam pemilihan terapi; pada fase aktif sindrom Stevens-Johnson atau pemfigus okular, angka oklusi ulang tinggi. Kontrol inflamasi penyakit dasar secara bersamaan dapat memperbaiki hasil terapi.
Pada oklusi atau agenesis punctum kongenital, terapi berbeda tergantung pola defek.
Jika terjadi oklusi punctum atau kanalikulus lakrimal selama pemberian S-1, dianjurkan pemasangan tube dini karena cenderung memburuk. Karena pelepasan tube selama kemoterapi berlanjut dapat menyebabkan reoklusi, disarankan untuk mempertahankan tube selama periode pemberian S-1.
| Prosedur/Metode | Isi | Indikasi Utama |
|---|---|---|
| Dilatasi atau insisi punctum | Di bawah anestesi tetes mata, dengan jarum dilatasi punctum atau pisau tajam | Pilihan pertama untuk stenosis punctum didapat |
| Pemasangan plug punctum (2–4 minggu) | Pencegahan reoklusi setelah dilatasi | Terapi pemeliharaan setelah insisi punctum |
| Tube silikon kanalikulus (1–2 bulan) | Pengangkatan setelah ditempatkan di kanalikulus | Kasus reoklusi |
| Bougie atau insisi punctum | Dilatasi saluran lakrimal | Tipe obstruksi membran kongenital |
| CDCR (Anastomosis Konjungtiva-Kantung Lakrimal) | Pembuatan saluran drainase dengan tabung kaca | Agenesis punctum lakrimalis kongenital total |
Oklusi ulang setelah dilatasi atau insisi punctum dapat terjadi. Tingkat oklusi ulang tinggi terutama pada fase aktif penyakit inflamasi seperti sindrom Stevens-Johnson dan pemfigus okular. Pada kasus oklusi ulang, pemasangan tabung silikon dilakukan untuk mempertahankan patensi punctum selama 1-2 bulan. Mengontrol aktivitas penyakit dasar penting untuk mencegah oklusi ulang.
Punctum lakrimalis terletak di tepi kelopak mata atas dan bawah sekitar 6 mm dari sudut medial mata. Bukaan dengan diameter sekitar 0,5 mm berada pada tonjolan papiler (papila lakrimalis) dan terhubung ke kanalikulus lakrimalis. Kontraksi otot orbikularis okuli saat berkedip menjalankan fungsi “pompa air mata” yang menyedot air mata dari punctum. Ketika punctum tersumbat, fungsi pompa ini hilang, dan air mata menumpuk di kantung konjungtiva menyebabkan epifora.
Mekanisme umum oklusi punctum didapat adalah “inflamasi → fibrosis → pembentukan jaringan parut”.
Ketika inflamasi terjadi di sekitar punctum, sitokin inflamasi dan faktor pertumbuhan mengaktifkan fibroblas, meningkatkan produksi kolagen. Jaringan submukosa bukaan punctum digantikan oleh jaringan fibrosa, menyebabkan bukaan menyempit dan menutup secara bertahap. Pada sindrom Stevens-Johnson, inflamasi akut yang hebat pada fase akut membentuk jaringan parut ireversibel dalam waktu singkat, sedangkan pada pemfigus okular, inflamasi kronis akibat mekanisme autoimun berlangsung lambat. Pada kedua kondisi, oklusi ulang setelah pengobatan sering terjadi selama fase aktif penyakit dasar.
Komponen utama S-1, tegafur, diubah menjadi 5-FU di dalam tubuh. 5-FU disekresikan ke dalam air mata dan menunjukkan sitotoksisitas langsung pada sel epitel saluran air mata. Kerusakan epitel → inflamasi → fibrosis submukosa menyebabkan obstruksi sikatrik pada punctum dan kanalikulus lakrimalis. Terdapat korelasi antara dosis dan durasi pemberian dengan keparahan obstruksi, di mana dosis tinggi dan durasi lama meningkatkan risiko (Esmaeli et al., 2005 PMID: 16086962; Kim et al., 2012 PMID: 22589332). Dalam studi prospektif pada pasien kanker lambung oleh Kim et al., 18% pasien yang menerima S-1 mengalami epifora, dan obstruksi saluran air mata dikonfirmasi pada 88% dari mereka.
Sistem lakrimalis terbentuk selama kehidupan janin melalui invaginasi ektoderm dan kanalisasi. Punctum lakrimalis terbuka sekitar bulan keenam kehamilan, dan sistem lakrimalis yang menghubungkan ke meatus inferior selesai saat lahir. Jika terjadi gangguan dalam proses kanalisasi dan pembukaan ini, akan terjadi agenesis punctum lakrimalis kongenital. Ada dua tipe: tidak adanya sistem lakrimalis sama sekali (defisiensi berat) dan tipe tertutup membran (sistem lakrimalis terbentuk tetapi pintu masuk tertutup membran), yang terakhir memiliki hasil pengobatan yang lebih baik.
Meskipun terdapat prosedur yang mapan untuk pengobatan stenosis dan oklusi punctum, penelitian sedang berlangsung di beberapa bidang.
Perbandingan teknik dilatasi punctum: Perbandingan antara metode one-snip (sayatan satu tempat pada tepi posterior punctum) dan two-snip (sayatan dua tempat pada tepi posterior dan bagian horizontal), serta teknik three-snip punctoplasty telah dilaporkan, dan perbedaan dalam tingkat restenosis dan komplikasi masih diteliti. Murdock et al. (2015) melaporkan perbaikan gejala sebesar 86% dengan primary three-snip punctoplasty (PMID: 25906237). Lihat ulasan Tawfik & Ali Bagian II (PMID: 38796110) untuk hasil pengobatan dan komplikasi terbaru. Menentukan rentang sayatan optimal dan metode pencegahan restenosis merupakan tantangan di masa depan.
Intervensi pencegahan obstruksi saluran air mata terkait S-1: Strategi pemasangan tabung silikon secara profilaksis sebelum memulai pengobatan S-1, dan kegunaan protokol evaluasi punctum lakrimal secara berkala setelah memulai pengobatan sedang diteliti. Pengumpulan data mengenai frekuensi obstruksi saluran air mata dan ketergantungannya pada dosis dan durasi pengobatan terus berlangsung.
Bahan sumbat punctum dan hasil jangka panjang: Studi perbandingan hasil retensi jangka panjang, tingkat pelepasan spontan, dan risiko migrasi antara sumbat silikon (Super Eagle™ Plug, Punctal Plug® F) dan sumbat atelokolagen (KeepTear®) sedang dilakukan.
Hasil jangka panjang penutupan punctum bedah (pengobatan mata kering): Studi tentang tingkat rekanalisasi jangka panjang dan teknik optimal untuk penutupan punctum yang disengaja (penutupan permanen dengan elektrokoagulasi atau jahitan) sebagai pengobatan mata kering terus berlanjut.
