अश्रुबिंदु (पंक्टम) ऊपरी और निचली पलकों के अंदरूनी कोने पर एक-एक लगभग 0.5 मिमी व्यास का छिद्र होता है। यह अश्रु निकास तंत्र का प्रवेश द्वार है और ‘अश्रु पंप’ के प्रारंभिक बिंदु के रूप में कार्य करता है, जो आँसुओं को अश्रु नलिका, अश्रु थैली और नासिका अश्रु नलिका के माध्यम से नाक गुहा में बहाता है। जब यह छिद्र संकीर्ण (स्टेनोसिस) या पूरी तरह बंद (अवरोध) हो जाता है, तो आँसू कंजंक्टिवल थैली में जमा हो जाते हैं और अश्रुस्राव (एपिफोरा) उत्पन्न होता है।
अश्रुबिंदु संकुचन/अवरोध को उत्पत्ति तंत्र और कारण के अनुसार जन्मजात और अर्जित में विभाजित किया जाता है। जन्मजात रूप भ्रूणीय अवधि में अश्रुबिंदु के अपूर्ण विकास के कारण होता है। अर्जित रूप सूजन, घाव, दवाएँ, उम्र बढ़ने, आघात आदि विविध कारणों से उत्पन्न होता है।
जब अवरोध केवल अश्रुबिंदु तक सीमित होता है, तो इसे पंक्टल अवरोध (punctal occlusion) कहा जाता है; भले ही नीचे की अश्रु नलिका खुली हो, अश्रुबिंदु पर प्रवाह अवरुद्ध हो जाता है। यह नासिका अश्रु नलिका अवरोध जैसे निचले अश्रु मार्ग के अवरोध से भिन्न स्थिति है, और इसका अंतर महत्वपूर्ण है (विवरण के लिए ‘निदान और जाँच विधियाँ’ अनुभाग देखें)।
नीचे अवरोध के प्रकार के अनुसार वर्गीकरण दिया गया है।
| प्रकार | मुख्य कारण |
|---|---|
| जन्मजात लैक्रिमल पंक्टम की कमी | भ्रूण काल में लैक्रिमल पंक्टम का अपूर्ण विकास (गर्भावस्था के 6 महीने में खुलना) |
| सूजन या निशान के कारण अवरोध | स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर पेम्फिगॉइड, पुरानी सूजन |
| दवा-प्रेरित अवरोध | ग्लूकोमा की आंखों की बूंदें, S-1 (TS-1®), IDU |
| उम्र-संबंधी या अज्ञातहेतुक संकुचन | उम्र बढ़ने के कारण लैक्रिमल पंक्टम का सिकुड़ना |
| अभिघातजन्य | थर्मल या रासायनिक जलन के बाद निशान |
लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस आंसू निकासी मार्ग के प्रवेश द्वार (लैक्रिमल पंक्टम) का संकुचन है, जबकि नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट निकासी मार्ग के बाहर निकलने वाले हिस्से (नासोलैक्रिमल डक्ट) का अवरोध है। दोनों में आंसू आते हैं, लेकिन लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस का निदान स्लिट लैंप से सीधे पंक्टम को देखकर किया जाता है, और नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट का निदान लैक्रिमल सिंचाई द्वारा मार्ग में रुकावट की पुष्टि करके किया जाता है। पंक्टम का खुला होना या न होना पहला विभेदक बिंदु है।
लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस या रुकावट का मुख्य लक्षण लगातार आंसू आना (एपिफोरा) है।
यदि अश्रु स्राव में कमी वाली ड्राई आई भी हो, तो अश्रुबिंदु अवरोध से नेत्र सतह पर अश्रु मेनिस्कस स्थिर हो सकता है और अश्रुस्राव के लक्षण कम हो सकते हैं। ऐसे मामलों में अश्रुबिंदु अवरोध का निदान छूट सकता है, इसलिए सावधानी आवश्यक है।
अश्रुबिंदु गर्भ के छठे महीने में खुलता है और जन्म के समय निचले नासिका मार्ग से जुड़ जाता है। इस प्रक्रिया में बाधा आने पर जन्मजात अश्रुबिंदु की कमी होती है। इसमें एक या अधिक ऊपरी और निचले अश्रुबिंदु अनुपस्थित होते हैं, और कमी के पैटर्न विविध होते हैं। अश्रु मार्ग के अन्य भाग अक्सर सामान्य रूप से विकसित होते हैं।
अधिग्रहित अश्रुबिंदु अवरोध के कारणों को सूजन संबंधी, दवा-संबंधी, उम्र-संबंधी और आघातजन्य में वर्गीकृत किया जाता है। क्रोनिक ब्लेफेराइटिस सबसे सामान्य कारण है, एक संभावित अध्ययन में 45% मामलों में पाया गया (Kashkouli et al., 2003 PMID: 14644218)। व्यापक महामारी विज्ञान और एटियलजि समीक्षा के लिए Tawfik & Ali, 2024 PMID: 38336342 देखें।
सूजन संबंधी / निशान-संबंधी
स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम : तीव्र चरण में गंभीर नेत्र सतह सूजन के कारण अश्रुबिंदु के आसपास निशान बन सकते हैं और अवरोध हो सकता है। ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड भी इसी तंत्र से पुरानी सूजन और निशान प्रगति का कारण बनता है।
क्रोनिक नेत्र सतह सूजन : क्रोनिक एलर्जिक नेत्रश्लेष्मलाशोथ और संक्रामक नेत्रश्लेष्मलाशोथ का लंबे समय तक बने रहना भी अश्रुबिंदु के आसपास फाइब्रोसिस का कारण बन सकता है।
औषधीय
ग्लूकोमा की आंखों की बूंदें : टिमोलोल, डोरज़ोलामाइड, पाइलोकार्पिन आदि ऊपरी अश्रुवाहिनी अवरोध के जोखिम कारक माने जाते हैं। लंबे समय तक उपयोग से अश्रुवाहिनी उपकला में क्रोनिक सूजन होती है।
S-1 (TS-1®) : कैंसर उपचार के दौरान अश्रुबिंदु और अश्रुवाहिनी का अवरोध गंभीर हो सकता है, और प्रारंभिक ट्यूब प्रवेशन की सिफारिश की जाती है।
IDU (एंटीवायरल) : हर्पीस नेत्र रोग के स्थानीय उपचार में उपयोग की जाने वाली आंखों की बूंदें (आयोडोडीऑक्सीयूरिडीन) भी ऊपरी अश्रुवाहिनी अवरोध के जोखिम कारक हैं।
उम्र संबंधी और दर्दनाक
उम्र संबंधी और अज्ञातहेतुक स्टेनोसिस : उम्र बढ़ने के साथ अश्रुबिंदु सिकुड़ सकता है और अज्ञातहेतुक स्टेनोसिस हो सकता है। यह अवरोध की तुलना में मुख्य रूप से उद्घाटन का संकुचन है, और फैलाव उपचार से आसानी से सुधार होता है।
दर्दनाक : थर्मल या रासायनिक जलन के बाद निशान बनने से अश्रुबिंदु बंद हो सकता है। चोट की गंभीरता के आधार पर पूर्ण अवरोध हो सकता है।
S-1 (टेगाफुर, गिमेरासिल और ओटेरासिल पोटेशियम का संयोजन) के कारण अश्रुवाहिनी विकार इसके मेटाबोलाइट (5-फ्लोरोरासिल; 5-FU) के आंसुओं में स्रावित होने के कारण होता है। 5-FU अश्रुवाहिनी उपकला को सीधे रासायनिक उत्तेजना देता है, जिससे स्थानीय सूजन, फाइब्रोसिस और निशान बनते हैं। यह खुराक और उपचार अवधि पर निर्भर करता है, और प्रारंभिक हस्तक्षेप महत्वपूर्ण है।
टिमोलोल, डोरज़ोलामाइड और पाइलोकार्पिन जैसी ग्लूकोमा की आंखों की बूंदों को ऊपरी अश्रु वाहिनी में रुकावट के जोखिम कारक माना जाता है। लंबे समय तक उपयोग से अश्रु उपकला में पुरानी सूजन हो सकती है और अश्रु बिंदु में रेशेदार संकुचन हो सकता है। लंबे समय तक उपयोग के दौरान आंखों से पानी आने के लक्षण दिखाई देने पर, स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से अश्रु बिंदु की जांच कराने की सलाह दी जाती है।
S-1 का मेटाबोलाइट (5-FU) आंसुओं में स्रावित होता है और अश्रु उपकला को रासायनिक उत्तेजना देकर सूजन और निशान निर्माण का कारण बनता है। यह गंभीर हो सकता है, इसलिए आंसू आने पर जल्दी से नेत्र रोग विशेषज्ञ से परामर्श लेने और अश्रु नली ट्यूब डालने की उपयुक्तता पर विचार करने की सलाह दी जाती है। कैंसर रोधी दवा जारी रखने के दौरान ट्यूब को रखकर निगरानी करना उचित है।
अश्रु बिंदु संकुचन या रुकावट का निदान सबसे पहले स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से अश्रु बिंदु का सीधा अवलोकन करने से शुरू होता है। अश्रु बिंदु की खुली स्थिति और आकार की पुष्टि करने के बाद, अश्रु वाहिनी धुलाई द्वारा अश्रु नलिका के नीचे की पारगम्यता का मूल्यांकन किया जाता है।
अश्रु स्राव के कई कारण होते हैं, और अश्रु बिंदु संकुचन या रुकावट को अन्य रोगों से अलग करना आवश्यक है।
| विभेदक रोग | विभेदक बिंदु |
|---|---|
| अश्रु स्राव की अधिकता (प्रतिवर्ती अश्रुपात) | नेत्रश्लेष्मलाशोथ या कॉर्नियल सूजन के कारण। अश्रुबिंदु सामान्य। Schirmer मान सामान्य से उच्च |
| अश्रुवाहिनी (कैनालिकुलस) अवरोध | अश्रुबिंदु खुला है लेकिन अश्रु मार्ग की सफाई में रुकावट |
| नासा-अश्रु वाहिनी अवरोध | अश्रुबिंदु खुला है लेकिन अश्रु मार्ग की सफाई में रुकावट। अश्रुकोष में सूजन हो सकती है |
| शुष्क नेत्र (ड्राई आई) | अश्रु स्राव में कमी → प्रतिवर्ती अश्रुपात। Schirmer मान कम। BUT (अश्रु फिल्म विघटन समय) कम |
यदि स्लिट लैंप माइक्रोस्कोप से अश्रुबिंदु स्पष्ट रूप से खुला होने के बावजूद अश्रुपात हो, तो अश्रु मार्ग के निचले हिस्से में अवरोध (अश्रुवाहिनी या नासा-अश्रु वाहिनी अवरोध) या शुष्क नेत्र के कारण प्रतिवर्ती अश्रुपात पर विचार करें।
अर्जित अश्रुबिंदु अवरोध/संकुचन के लिए चरणबद्ध दृष्टिकोण अपनाया जाता है।
चरण 1: अश्रुबिंदु फैलाव/चीरा
प्रक्रिया: आंखों की बूंदों से स्थानीय एनेस्थीसिया के तहत अश्रुबिंदु फैलाव उपकरण (punctal dilator) या तेज ब्लेड से अश्रुबिंदु को काटकर फैलाया जाता है।
संकेत: अर्जित अश्रुबिंदु संकुचन/अवरोध के लिए पहली पसंद। झिल्ली-बंद प्रकार के अश्रुबिंदु के लिए विशेष रूप से प्रभावी।
नोट : यह प्रक्रिया बाह्य रोगी विभाग में कम समय में की जा सकती है।
चरण 2: लैक्रिमल पंक्टम प्लग लगाना
तकनीक : फैलाव के बाद पुनः अवरोध को रोकने के लिए, 2-4 सप्ताह के लिए लैक्रिमल पंक्टम प्लग डाला जाता है और फिर हटा दिया जाता है।
उद्देश्य : फैले हुए लैक्रिमल पंक्टम को खुला बनाए रखना और निशान ऊतक के कारण पुनः संकुचन को रोकना।
प्लग चयन : लैक्रिमल पंक्टम गेज से पंक्टम के व्यास को मापें और उपयुक्त आकार चुनें।
चरण 3: सिलिकॉन ट्यूब लगाना
संकेत : चरण 1 के बाद पुनः अवरोध के मामले।
तकनीक : लैक्रिमल पंक्टम को फिर से चीरने के बाद, लैक्रिमल कैनालिकुलस में सिलिकॉन ट्यूब डालें और रखें। 1-2 महीने बाद हटा दें।
उद्देश्य : ट्यूब लैक्रिमल पंक्टम के उद्घाटन को शारीरिक रूप से बनाए रखती है और निशान गठन को रोकती है।
उपचार के चयन में अंतर्निहित सूजन संबंधी बीमारी की सक्रियता महत्वपूर्ण है। स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम और ओकुलर सिकाट्रिकियल पेम्फिगॉइड के सक्रिय चरणों में पुनः अवरोध दर अधिक होती है। अंतर्निहित बीमारी की सूजन को नियंत्रित करने से उपचार के परिणामों में सुधार होता है।
जन्मजात लैक्रिमल पंक्टम अवरोध या कमी में, कमी के पैटर्न के अनुसार उपचार भिन्न होता है।
S-1 के प्रशासन के दौरान यदि लैक्रिमल पंक्टम या कैनालिकुलस में रुकावट होती है, तो यह गंभीर हो सकता है, इसलिए शीघ्र ट्यूब प्रवेशन की सिफारिश की जाती है। कैंसर रोधी दवा जारी रहने के दौरान ट्यूब हटाने पर पुनः रुकावट होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए S-1 प्रशासन अवधि के दौरान ट्यूब को बनाए रखना वांछनीय है।
| प्रक्रिया/विधि | विवरण | मुख्य संकेत |
|---|---|---|
| लैक्रिमल पंक्टम का फैलाव/चीरा | टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत, लैक्रिमल पंक्टम डिलेटर या तेज ब्लेड | अधिग्रहित लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस का प्रथम विकल्प |
| लैक्रिमल प्लग लगाना (2-4 सप्ताह) | फैलाव के बाद पुनः रुकावट की रोकथाम | लैक्रिमल पंक्टम चीरा के बाद रखरखाव चिकित्सा |
| लैक्रिमल कैनालिकुलस सिलिकॉन ट्यूब (1-2 महीने) | लैक्रिमल कैनालिकुलस में रखने के बाद निकालना | पुनः रुकावट के मामले |
| बौजी/लैक्रिमल पंक्टम चीरा | लैक्रिमल मार्ग का फैलाव | जन्मजात झिल्ली बंद प्रकार |
| CDCR (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी) | कांच की नली द्वारा जल निकासी मार्ग का निर्माण | जन्मजात सभी अश्रुबिंदुओं का अभाव |
अश्रुबिंदु के फैलाव या चीरा लगाने के बाद पुनः अवरोध हो सकता है। विशेष रूप से स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम और ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड जैसी सूजन संबंधी बीमारियों के सक्रिय चरण में पुनः अवरोध की दर अधिक होती है। पुनः अवरोध के मामलों में, सिलिकॉन ट्यूब रखकर 1-2 महीने तक अश्रुबिंदु की खुली स्थिति बनाए रखी जाती है। पुनः अवरोध को रोकने के लिए अंतर्निहित बीमारी की सक्रियता को नियंत्रित करना महत्वपूर्ण है।
अश्रुबिंदु ऊपरी और निचली पलकों के भीतरी कोने से लगभग 6 मिमी दूर पलक के किनारे पर स्थित होता है। लगभग 0.5 मिमी व्यास का एक छिद्र पैपिलरी उभार (लैक्रिमल पैपिला) पर मौजूद होता है और अश्रुवाहिनी से जुड़ता है। पलक झपकने के दौरान ऑर्बिक्युलिस ओकुली मांसपेशी का संकुचन अश्रुबिंदु से आँसुओं को चूसने का ‘अश्रु पंप’ कार्य करता है। जब अश्रुबिंदु अवरुद्ध हो जाता है, तो यह पंप कार्य खत्म हो जाता है, आँसू कंजंक्टिवल थैली में जमा हो जाते हैं और आँखों से पानी बहने लगता है।
अधिग्रहित अश्रुबिंदु अवरोध का सामान्य तंत्र ‘सूजन → फाइब्रोसिस → निशान गठन’ है।
जब अश्रुबिंदु के आसपास सूजन होती है, तो सूजन संबंधी साइटोकाइन और वृद्धि कारक फाइब्रोब्लास्ट को सक्रिय करते हैं, जिससे कोलेजन उत्पादन बढ़ जाता है। अश्रुबिंदु के छिद्र के सबम्यूकोसल ऊतक रेशेदार ऊतक से बदल जाते हैं, जिससे छिद्र धीरे-धीरे संकरा और बंद हो जाता है। स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम में तीव्र चरण की गंभीर सूजन कम समय में अपरिवर्तनीय निशान बनाती है, जबकि ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड में ऑटोइम्यून तंत्र द्वारा पुरानी सूजन धीरे-धीरे बढ़ती है। दोनों में, अंतर्निहित बीमारी के सक्रिय चरण में उपचार के बाद पुनः अवरोध होने की संभावना अधिक होती है।
S-1 का मुख्य घटक टेगाफ्यूर शरीर में 5-FU में परिवर्तित हो जाता है। 5-FU आँसू में स्रावित होता है और अश्रु वाहिका उपकला कोशिकाओं पर सीधा कोशिकीय विषाक्तता प्रदर्शित करता है। उपकला क्षति → सूजन → म्यूकोसा के नीचे फाइब्रोसिस के मार्ग से अश्रु बिंदु और अश्रु नलिका का घाव-संबंधी अवरोध बढ़ता है। खुराक और प्रशासन की अवधि तथा अवरोध की गंभीरता के बीच संबंध माना जाता है; लंबी अवधि और उच्च खुराक से जोखिम अधिक होता है (Esmaeli एट अल., 2005 PMID: 16086962; Kim एट अल., 2012 PMID: 22589332)। Kim एट अल. के गैस्ट्रिक कैंसर रोगियों पर किए गए संभावित अध्ययन में, S-1 लेने वालों में 18% में अश्रुपात विकसित हुआ, और उनमें से 88% में अश्रु वाहिका अवरोध पाया गया।
अश्रु वाहिका तंत्र भ्रूण काल में एक्टोडर्म के अंतर्वलन और नलिकीकरण द्वारा बनता है। अश्रु बिंदु गर्भावस्था के लगभग छठे महीने में खुलता है, और जन्म के समय निचले नासिका मार्ग से जुड़ा अश्रु वाहिका तंत्र पूर्ण होता है। इस नलिकीकरण और खुलने की प्रक्रिया में बाधा उत्पन्न होने पर जन्मजात अश्रु बिंदु अनुपस्थिति होती है। दो प्रकार होते हैं: अश्रु वाहिका तंत्र का पूर्ण अभाव (गंभीर अनुपस्थिति) और अश्रु वाहिका तंत्र के बनने पर केवल प्रवेश द्वार का झिल्ली द्वारा बंद होना (झिल्ली-बंद प्रकार)। बाद वाले का उपचार परिणाम अच्छा होता है।
अश्रु बिंदु संकुचन और अवरोध के उपचार के लिए स्थापित तकनीकें मौजूद हैं, लेकिन कई क्षेत्रों में शोध जारी है।
अश्रु बिंदु फैलाव तकनीकों की तुलना : वन-स्निप विधि (अश्रु बिंदु के पिछले किनारे पर एक चीरा), टू-स्निप विधि (अश्रु बिंदु के पिछले किनारे और क्षैतिज भाग पर दो चीरे), और थ्री-स्निप पंक्टोप्लास्टी की तकनीकी तुलना की रिपोर्टें हैं, और पुनः संकुचन दर और जटिलताओं में अंतर पर जांच जारी है। Murdock एट अल. (2015) ने प्राथमिक थ्री-स्निप पंक्टोप्लास्टी से 86% लक्षण सुधार दर की रिपोर्ट की (PMID: 25906237)। नवीनतम उपचार परिणामों और जटिलताओं की समीक्षा के लिए Tawfik & Ali Part II (PMID: 38796110) देखें। इष्टतम चीरा सीमा और पुनः संकुचन रोकथाम विधियों का निर्धारण भविष्य का कार्य है।
S-1 संबंधित अश्रुवाहिनी अवरोध का निवारक हस्तक्षेप : S-1 उपचार शुरू करने से पहले निवारक रूप से सिलिकॉन ट्यूब डालने की रणनीति और उपचार शुरू होने के बाद नियमित अश्रुबिंदु मूल्यांकन प्रोटोकॉल की उपयोगिता पर विचार किया जा रहा है। अश्रुवाहिनी अवरोध की घटना की आवृत्ति और इसकी खुराक और अवधि पर निर्भरता के डेटा का संचय बढ़ रहा है।
अश्रुबिंदु प्लग की सामग्री और दीर्घकालिक परिणाम : सिलिकॉन-आधारित प्लग (सुपर ईगल™ प्लग, पंक्टल प्लग® F) और एटेलोकोलेजन-आधारित प्लग (कीपटियर®) के दीर्घकालिक स्थायित्व, स्वतः गिरने की दर और भटकने के जोखिम की तुलनात्मक अध्ययन किए जा रहे हैं।
शल्य चिकित्सा द्वारा अश्रुबिंदु बंद करना (ड्राई आई उपचार) के दीर्घकालिक परिणाम : ड्राई आई के उपचार के लिए किए जाने वाले जानबूझकर अश्रुबिंदु बंद करने (इलेक्ट्रोकोएग्यूलेशन या सिवनी द्वारा स्थायी बंद) की दीर्घकालिक पुनर्नलिकीकरण दर और इष्टतम तकनीक पर अध्ययन जारी है।
