लैक्रिमल मार्ग (लैक्रिमल पंक्टम → लैक्रिमल कैनालिकुलस → लैक्रिमल थैली → नासोलैक्रिमल वाहिनी → निचले नासिका मार्ग का उद्घाटन) में रुकावट (स्टेनोसिस/अवरोध) के कारण आँसू बहने की मुख्य शिकायत वाले रोगों के समूह को लैक्रिमल मार्ग अवरोध कहा जाता है। इसमें नासोलैक्रिमल वाहिनी के प्रवेश द्वार के बाद के अवरोध को नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध (NLDO) कहा जाता है।
स्लिट लैंप जांच में आँसू मेनिस्कस की ऊँचाई देखी जाती है, और फ्लोरेसिन धुंधलापन के साथ विलंबित निकासी होने पर लैक्रिमल मार्ग अवरोध की संभावना अधिक होती है। लैक्रिमल सिंचाई (जल प्रवाह) परीक्षण द्वारा निश्चित निदान किया जाता है।
अवरोध के स्थान के अनुसार इसे निम्नलिखित 4 प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
लैक्रिमल पंक्टम का बंद होना
परिभाषा: ऊपरी और निचले लैक्रिमल पंक्टम का संकुचित या बंद होना।
मुख्य कारण: जलन या रासायनिक जलन के बाद के निशान, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड।
दवा-प्रेरित: टिमोलोल, डोरज़ोलामाइड, पाइलोकार्पिन जैसी ग्लूकोमा की आंखों की बूंदें, आईडीयू (एंटीवायरल दवा), एस-1 (टीएस-1®)।
लैक्रिमल कैनालिकुलस का बंद होना
परिभाषा: लैक्रिमल कैनालिकुलस (ऊपरी/निचला) का बंद होना।
याबे-सुजुकी वर्गीकरण: ग्रेड 1 (सामान्य कैनालिकुलस अवरोध, संचार मौजूद)/ग्रेड 2 (कोई ऊपरी-निचला संचार नहीं, 7-8 मिमी या अधिक डाला जा सकता है)/ग्रेड 3 (ग्रेड 2 से अधिक समीपस्थ अवरोध)।
विशेषता: कीमोथेरेपी से संबंधित मामलों में अक्सर द्विपक्षीय और एक साथ ऊपरी-निचला प्रभाव होता है।
सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस का बंद होना
परिभाषा: ऊपरी और निचले कैनालिकुलस के जंक्शन (सामान्य कैनालिकुलस) का बंद होना।
उपचार रणनीति: डीईपी/एसईपी द्वारा पुनर्स्थापन मूल है लेकिन कठिन है; यदि असंभव हो, तो सीडीसीआर (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोरहिनोस्टॉमी) पर विचार करें।
नासोलैक्रिमल डक्ट का बंद होना
परिभाषा: लैक्रिमल थैली से निचले नासिका मार्ग के उद्घाटन तक नासोलैक्रिमल डक्ट का बंद होना।
सबसे सामान्य स्थान: नासोलैक्रिमल डक्ट के प्रवेश द्वार का अवरोध सबसे आम है।
मूल उपचार: डीसीआर (डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी) पहली पसंद है।
2018 में लैक्रिमल एंडोस्कोपी को बीमा कवरेज में शामिल किए जाने के बाद 1), रुकावट स्थल पर फाइब्रोसिस की डिग्री और म्यूकोसल सूजन के निष्कर्षों का अवलोकन संभव हो गया है, जिससे सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस और नासोलैक्रिमल डक्ट के बीच विभेदन की सटीकता में सुधार हुआ है। सिंचाई परीक्षण द्वारा रुकावट स्थल के अनुमान और लैक्रिमल एंडोस्कोपी निष्कर्षों के बीच सहमति दर लगभग 70% है 1), और एंडोस्कोपी द्वारा प्रत्यक्ष अवलोकन का महत्वपूर्ण महत्व है।
आंसू बहने में न केवल लैक्रिमल डक्ट रुकावट शामिल है, बल्कि अत्यधिक आंसू स्राव (जैसे ड्राई आई के कारण रिफ्लेक्स लैक्रिमेशन) भी शामिल है। यदि लैक्रिमल सिंचाई के दौरान रिफ्लक्स होता है, तो रुकावट का निदान किया जा सकता है। बीयूटी माप और शिर्मर परीक्षण द्वारा आंसू स्राव की मात्रा का मूल्यांकन करके विभेदन किया जाता है।
एस-1 (टेगाफुर, गाइमेरासिल और ओटेरासिल पोटेशियम का संयोजन, टीएस-1®) के साथ कैंसर उपचार के दौरान होने वाली लैक्रिमल पंक्टम और कैनालिकुलस रुकावट अक्सर गंभीर हो जाती है। प्रारंभिक ट्यूब सम्मिलन की सिफारिश की जाती है। कैंसर रोधी दवा से संबंधित लैक्रिमल डक्ट रुकावटों में, लैक्रिमल पंक्टम और कैनालिकुलस विकार लगभग 60% होते हैं 1)। कैंसर रोधी दवाओं के उपयोग के दौरान ट्यूब को हटाने पर पुन: रुकावट होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए उपयोग के दौरान ट्यूब को बनाए रखना वांछनीय है 1)।
कैनालिकुलर रुकावट की गंभीरता के वर्गीकरण के लिए याबे-सुजुकी वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है 1)।
| ग्रेड | परिभाषा | उपचार दृष्टिकोण |
|---|---|---|
| ग्रेड 1 | बौजी 11 मिमी या अधिक डाला जा सकता है, ऊपरी और निचले लैक्रिमल पंक्टम के बीच संचार मौजूद है (सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस अवरोध) | डीईपी/एसईपी, ट्यूब प्लेसमेंट अवधि 2-10 महीने |
| ग्रेड 2 | ऊपरी और निचले लैक्रिमल पंक्टम के बीच कोई संचार नहीं, बौजी 7-8 मिमी या अधिक डाला जा सकता है | डीईपी/एसईपी (उच्च कठिनाई), सीडीसीआर पर भी विचार करें |
| ग्रेड 3 | ग्रेड 2 की तुलना में अधिक समीपस्थ अवरोध | डीईपी/एसईपी कठिन, धातु बौजी से प्रयास करें, सीडीसीआर पर विचार करें |
नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध वयस्कों में एपिफोरा का सबसे आम कारण है। यह महिलाओं और बुजुर्गों में अधिक पाया जाता है, और नासोलैक्रिमल डक्ट का शारीरिक संकुचन एक कारण माना जाता है। कोन-बीम सीटी डैक्रियोसिस्टोग्राफी द्वारा विश्लेषण से पता चला है कि 92% मामलों में ऑर्बिटल सुपीरियर मार्जिन-आंतरिक सामान्य लैक्रिमल पंक्टम-नासोलैक्रिमल डक्ट ओपनिंग का कोण आगे की ओर मुड़ा हुआ है 3), और यह रूपात्मक विशेषता अवरोध के जोखिम में योगदान करती है।
नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध के कारणों में क्रोनिक सूजन, उम्र से संबंधित परिवर्तन, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड, और दवा-प्रेरित (ग्लूकोमा की बूंदें, एंटीवायरल दवाएं, कीमोथेरेपी) शामिल हैं।
| जांच | पता लगाई जा सकने वाली जानकारी | आक्रामकता | बीमा कवरेज |
|---|---|---|---|
| अश्रुवाहिनी सिंचाई (जल प्रवाह परीक्षण) | अवरोध की उपस्थिति/अनुपस्थिति और प्रतिवाह दिशा | निम्न | हाँ |
| डाई रिटेंशन परीक्षण | अश्रु निकासी में कमी | निम्न | हाँ |
| डैक्रियोसिस्टोग्राफी | अवरोध स्थल, अश्रुकोष का फैलाव, कंट्रास्ट का रुकना | मध्यम | हाँ |
| अश्रुवाहिनी एंडोस्कोपी | अवरोध स्थल का प्रत्यक्ष अवलोकन, फाइब्रोसिस, श्लेष्मा झिल्ली की सूजन | मध्यम | 2018 से |
| कक्षीय और परानासल साइनस सीटी | लैक्रिमल थैली फोसा, नाक गुहा आकार, साइनसाइटिस, ट्यूमर | मध्यम | हाँ (सर्जरी से पहले) |
लैक्रिमल एंडोस्कोपी को 2018 में बीमा कवरेज में शामिल किया गया था 1), और यह रुकावट स्थल पर फाइब्रोसिस की डिग्री, म्यूकोसल सूजन और लैक्रिमल डक्ट के भीतर ट्यूमर के निदान में उपयोगी है। यदि लैक्रिमल डक्ट के बाहर किसी विकृति का संदेह हो, तो सीटी/एमआरआई का उपयोग किया जाता है।
लैक्रिमल सिस्टोग्राफी में, यह निर्धारित करना कभी-कभी मुश्किल होता है कि कंट्रास्ट एजेंट रुकावट स्थल तक पहुंचा है या नहीं 1), और लैक्रिमल एंडोस्कोपी द्वारा प्रत्यक्ष अवलोकन की पूरक भूमिका महत्वपूर्ण है।
एपिफोरा के कारणों को मोटे तौर पर ‘लैक्रिमल डक्ट रुकावट (सामान्य स्राव लेकिन निकासी में असमर्थता)’ और ‘अत्यधिक अश्रु स्राव (उत्तेजना के कारण आँसू बढ़ना)’ में विभाजित किया जा सकता है। लैक्रिमल डक्ट रुकावट सबसे आम कारण है, लेकिन ड्राई आई के कारण रिफ्लेक्स एपिफोरा, नेत्रश्लेष्मलाशोथ और केराटाइटिस भी एपिफोरा का कारण बन सकते हैं। BUT माप और शिर्मर परीक्षण द्वारा अश्रु स्राव मात्रा का मूल्यांकन करके और लैक्रिमल सिंचाई द्वारा रुकावट की उपस्थिति की पुष्टि करके विभेदन किया जाता है।
2018 में इसे बीमा कवरेज में शामिल किया गया था। लैक्रिमल एंडोस्कोपी से रुकावट वाली जगह को सीधे देखा जा सकता है, और यह फाइब्रोसिस की गंभीरता, म्यूकोसल सूजन और लैक्रिमल डक्ट के अंदर ट्यूमर के निदान में उपयोगी है। यह विशेष रूप से उन रुकावटों के विस्तृत वर्गीकरण में मददगार है जिनका सिंचाई परीक्षण से अनुमान लगाना मुश्किल होता है (जैसे कि सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस रुकावट बनाम नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट का अंतर, और लैक्रिमल सैक-नासोलैक्रिमल डक्ट जंक्शन रुकावट बनाम निचली झिल्लीदार नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट का अंतर)।
उपचार विधि का चयन रुकावट के स्थान, गंभीरता और रोगी की इच्छा के अनुसार किया जाता है।
तीव्र चरण/प्रारंभिक प्रबंधन के रूप में निम्नलिखित किया जाता है।
टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत लैक्रिमल पंक्टम डिलेटर या तेज ब्लेड से पंक्टम को चीरा लगाकर फैलाया जाता है। 2-4 सप्ताह के लिए पंक्टल प्लग लगाने के बाद हटा दिया जाता है, और यदि पुनः रुकावट होती है तो कैनालिकुलर सिलिकॉन ट्यूब 1-2 महीने के लिए लगाई जाती है और फिर हटा दी जाती है।
क्रमिक पंक्टम फैलाव (पतले से मोटे) के बाद कैनालिकुलर ट्यूब लगाने से पुनः रुकावट को रोका जा सकता है। ट्यूब लगाने की अवधि 1-7 महीने है, और ट्यूब हटाने के 3-12 महीने बाद सफलता दर 81.8-100% बताई गई है1)।
4% लिडोकेन हाइड्रोक्लोराइड घोल से लैक्रिमल डक्ट के अंदर एनेस्थीसिया देने के बाद, लैक्रिमल पंक्टम डिलेटर से कैनालिकुलस को पर्याप्त रूप से फैलाया जाता है। पंक्टम से ननचकु या कैथेटर प्रकार की सिलिकॉन ट्यूब को रुकावट वाली जगह के स्पर्श को महसूस करते हुए सावधानीपूर्वक डाला जाता है, और 1-2 महीने के बाद हटा दिया जाता है।
DEP (डायरेक्ट एंडोस्कोपिक पंक्चर) या SEP (शीथ-गाइडेड एंडोस्कोपिक पंक्चर) द्वारा रुकावट वाली जगह को तोड़ा जाता है1)।
ट्यूब को 2 से 10 महीने तक रखा जाता है। कापलान-मीयर विधि से पोस्टऑपरेटिव 878 दिनों में धैर्य दर 94% बताई गई है1)।
कठिनाई काफी अधिक है, और यदि DEP/SEP से तोड़ना मुश्किल हो तो पतली धातु की बौगी से तोड़ने का प्रयास किया जाता है1)। यदि ऊपरी और निचले दोनों कैनालिकुली को खोला नहीं जा सकता, तो CDCR (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोरहिनोस्टॉमी) पर विचार किया जाता है।
DEP या SEP से रुकावट को तोड़ा जाता है और SGI (शीथ-गाइडेड इंट्यूबेशन) या G-SGI से ट्यूब डाली जाती है1)।
सीधे ट्यूब डालने पर 22% मामलों में सबम्यूकोसल गलत डालने की रिपोर्ट है1), इसलिए SGI/G-SGI विधि की सिफारिश की जाती है। ट्यूब 2 से 12 महीने तक रखी जाती है। ट्यूब हटाने के 1 वर्ष बाद सर्जिकल सफलता दर 70-87% है1)। DSI (डायरेक्ट सिलिकॉन इंट्यूबेशन) की सफलता दर लगभग 52.5% (ट्यूब हटाने के 8-30 महीने बाद) कम है1), और ट्यूब हटाने के 3000 दिनों में धैर्य दर 64% है, जो दीर्घकालिक पुनरावृत्ति जोखिम दर्शाती है1)। पुनरावृत्ति जोखिम कारकों में डैक्रियोसिस्टाइटिस का इतिहास, लंबी बीमारी अवधि, लंबी रुकावट दूरी और पुरुष लिंग शामिल हैं1)।
यह लंबे समय से एपिफोरा और आंखों से स्राव के लक्षणों वाले रोगियों में संकेतित है जो सर्जरी चाहते हैं। तीव्र डैक्रियोसिस्टाइटिस में, चीरा और जल निकासी तथा एंटीबायोटिक दवाओं से सूजन कम होने के बाद सर्जरी की योजना बनाई जाती है। जो रोगी कट्टरपंथी सर्जरी नहीं चाहते, उनमें बौगी या ट्यूब डालकर सर्जरी में देरी की जा सकती है, लेकिन नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट के लिए ट्यूब डालने के खराब परिणामों के बारे में पहले से पूरी जानकारी दी जानी चाहिए।
DCR बाह्य नासिका विधि के चरण:
DCR बाह्य नासिका विधि की सफलता दर 90-99% है1), और अधिकांश रिपोर्टों में पुनः अवरोध दर 10% से कम बताई गई है। नासिका अंतर्विधि (एंडोस्कोपिक DCR) में अस्थि खिड़की छोटी होने के कारण परिणाम कुछ कमतर होने की रिपोर्टें हैं।
| शल्य प्रक्रिया | सफलता दर | स्थापन/धैर्य अवधि | मुख्य संकेत |
|---|---|---|---|
| ट्यूब प्रत्यक्ष प्रवेशन (DSI) | लगभग 52.5% (8-30 माह बाद) | 2-12 माह तक स्थापन | नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध (हल्का) |
| डैक्रियोएंडोस्कोपी के तहत ट्यूब प्रवेशन (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (1 वर्ष बाद) | 2–12 महीने तक रखा जाता है | नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट / लैक्रिमल कैनालिकुलस रुकावट |
| DCR बाह्य विधि | 90–99%1) | — | नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट (मूल उपचार) |
| DEP/SEP (ग्रेड 1 लैक्रिमल कैनालिकुलस रुकावट) | धैर्य दर 94% (878 दिन बाद) | 2–10 महीने तक रखा जाता है | कुल लैक्रिमल कैनालिकुलस रुकावट |
डैक्रियोएंडोस्कोपिक सर्जरी और लैक्रिमल ट्यूब प्लेसमेंट से जुड़ी प्रमुख जटिलताएँ नीचे दी गई हैं1)।
मुख्य रूप से दो प्रकार हैं: “डैक्रियोएंडोस्कोपी-निर्देशित ट्यूब इंसर्शन” और “डीसीआर (डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी)”। ट्यूब इंसर्शन कम आक्रामक है, हटाने के 1 साल बाद सफलता दर 70-87% है, लेकिन दीर्घकालिक पुनरावृत्ति का जोखिम है। बाहरी डीसीआर मूलगामी है, सफलता दर 90-99% और पुनः रुकावट दर 10% से कम है। लक्षणों की गंभीरता, बीमारी की अवधि और रोगी की इच्छा के अनुसार चुना जाता है।
S-1 (TS-1®) के कारण लैक्रिमल डक्ट रुकावट अक्सर पंक्टम और कैनालिकुलस में होती है और गंभीर हो सकती है, इसलिए जल्दी सिलिकॉन ट्यूब इंसर्शन की सलाह दी जाती है। कीमोथेरेपी के दौरान ट्यूब हटाने पर पुनः रुकावट होने की संभावना अधिक होती है, इसलिए उपचार जारी रहने तक ट्यूब रखना बेहतर है। लक्षण दिखने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
यह रुकावट के स्थान और सर्जिकल तकनीक पर निर्भर करता है। पंक्टम ट्यूब प्लेसमेंट 1-7 महीने, कैनालिकुलस की डैक्रियोएंडोस्कोपी-निर्देशित उपचार (DEP/SEP) 2-10 महीने, और नासोलैक्रिमल डक्ट ट्यूब इंसर्शन 2-12 महीने तक रहता है। डैक्रियोएंडोस्कोपी निष्कर्षों के आधार पर इष्टतम निष्कासन समय का निर्धारण भविष्य में अपेक्षित है।
नासोलैक्रिमल डक्ट के प्रवेश द्वार पर रुकावट सबसे आम है। पुरानी सूजन, उम्र से संबंधित परिवर्तन और शारीरिक संकुचन संयुक्त रूप से इसमें योगदान करते हैं।
रुकावट होने पर, रुकावट के समीपस्थ (लैक्रिमल सैक की ओर) आँसू और स्राव जमा हो जाते हैं। जमा हुआ बलगम बैक्टीरिया के लिए माध्यम बन जाता है, जिससे मोराक्सेला लैकुनाटा, एस. माइटिस, स्यूडोमोनास एरुजिनोसा, अल्फा-हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकस आदि का अत्यधिक प्रसार होता है और पुरानी डैक्रियोसिस्टाइटिस विकसित होती है1)। आँसू निकासी में कमी से कॉर्निया और कंजंक्टिवा में पुराने परिवर्तन भी हो सकते हैं।
कोन-बीम सीटी डैक्रियोसिस्टोग्राफी द्वारा अश्रु नली की आकृति के विश्लेषण की एक रिपोर्ट में, 92% मामलों में सुपीरियर ऑर्बिटल मार्जिन-आंतरिक सामान्य लैक्रिमल पंक्टम-नासोलैक्रिमल डक्ट ओपनिंग का कोण आगे की ओर मुड़ा हुआ पाया गया3), और यह माना जाता है कि यह आकृति संबंधी विशेषता नासोलैक्रिमल डक्ट में उपकरण डालने की कठिनाई और रुकावट के गठन को प्रभावित करती है।
अश्रु नली एंडोस्कोप दो प्रकार के होते हैं: एक 0.9 मिमी बाहरी व्यास और 10,000 पिक्सेल (2012 में सुधारित मॉडल) वाला, और दूसरा 0.7 मिमी बाहरी व्यास और 3,000 पिक्सेल वाला, जो संचालन में आसानी को प्राथमिकता देता है1)। 2020 में, फोकल डेप्थ में सुधार किया गया, जो 1.5 से 7 मिमी की अवलोकन दूरी को सक्षम बनाता है। मुख्य रूप से एक बेंट प्रकार का उपयोग किया जाता है, जो सिरे से 10 मिमी पर 27° ऊपर की ओर मुड़ा होता है, और सीधे प्रकार और डबल-बेंट प्रकार का उपयोग मामले के अनुसार किया जाता है1)।
लैक्रिमल सैक की पथरी पुरानी सूजन और स्राव के संचय के कारण बनती है4)। अश्रु नली के ट्यूमर कभी-कभी अश्रु नली एंडोस्कोपी द्वारा पाए जाते हैं, और मेलेनोमा, पैपिलोमा और ग्रैनुलोमा की रिपोर्टें हैं1)। DCR के दौरान पैथोलॉजी जांच में लगभग 1.0% (कुल ट्यूमर का 69%) में घातक ट्यूमर पाए जाते हैं, इसलिए सर्जिकल नमूनों की हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच की सिफारिश की जाती है5)।
