अश्रु मार्ग (लैक्रिमल पंक्टम → लैक्रिमल कैनालिकुलस → लैक्रिमल थैली → नासोलैक्रिमल डक्ट → अवर नासिका मार्ग का उद्घाटन) में रुकावट (स्टेनोसिस/अवरोध) के कारण आँसू बहना मुख्य लक्षण वाले रोगों को अश्रु मार्ग अवरोध कहा जाता है। इनमें से, नासोलैक्रिमल डक्ट के प्रवेश द्वार के बाद के अवरोध को नासोलैक्रिमल डक्ट अवरोध (nasolacrimal duct obstruction; NLDO) कहा जाता है।
स्लिट लैंप परीक्षण में ऊँचा अश्रु मेनिस्कस और फ्लोरेसिन धुंधलापन में विलंब अश्रु मार्ग अवरोध की संभावना को दर्शाता है। निदान की पुष्टि अश्रु सिंचाई (पेटेंसी) परीक्षण द्वारा की जाती है।
अवरोध के स्थान के अनुसार, इसे निम्नलिखित चार प्रकारों में वर्गीकृत किया जाता है।
लैक्रिमल पंक्टम स्टेनोसिस
परिभाषा : ऊपरी और निचले लैक्रिमल पंक्टा का संकुचन या बंद होना।
प्रमुख कारण : जलन या रासायनिक जलन के बाद के निशान, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर पेम्फिगॉइड।
दवा-प्रेरित : ग्लूकोमा की आई ड्रॉप जैसे टिमोलोल, डोरज़ोलामाइड, पाइलोकार्पिन; IDU (एंटीवायरल); S-1 (TS-1®)।
लैक्रिमल कैनालिकुलर स्टेनोसिस
परिभाषा : लैक्रिमल कैनालिकुलस (ऊपरी या निचला) का अवरोध।
याबे-सुजुकी वर्गीकरण : ग्रेड 1 (सामान्य कैनालिकुलस अवरोध, संचार मौजूद) / ग्रेड 2 (ऊपर-नीचे कोई संचार नहीं, 7-8 मिमी या अधिक डाला जा सकता है) / ग्रेड 3 (ग्रेड 2 से अधिक समीपस्थ अवरोध)।
विशेषताएँ : कैंसर रोधी दवाओं से संबंधित, अक्सर द्विपक्षीय और एक साथ ऊपरी और निचले दोनों को प्रभावित करता है।
सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस स्टेनोसिस
परिभाषा : ऊपरी और निचले लैक्रिमल कैनालिकुली के जंक्शन (सामान्य कैनालिकुलस) का अवरोध।
उपचार रणनीति : DEP/SEP द्वारा वेधन मूल है, लेकिन कठिन है; यदि असंभव हो, तो CDCR (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी) पर विचार करें।
नासोलैक्रिमल डक्ट स्टेनोसिस
परिभाषा : लैक्रिमल सैक से अवर नासिका मार्ग के उद्घाटन तक नासोलैक्रिमल डक्ट का अवरोध।
सबसे सामान्य स्थान : नासोलैक्रिमल डक्ट के प्रवेश द्वार पर अवरोध सबसे आम है।
मूल उपचार : DCR (डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी) पहली पसंद है।
2018 में लैक्रिमल एंडोस्कोपी को बीमा कवरेज में शामिल किए जाने के बाद 1), रुकावट वाली जगह पर फाइब्रोसिस की डिग्री और म्यूकोसल सूजन के निष्कर्षों का अवलोकन संभव हो गया है, जिससे सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस और नासोलैक्रिमल डक्ट के बीच विभेदक निदान की सटीकता में सुधार हुआ है। सिंचाई परीक्षण द्वारा रुकावट स्थल के अनुमान और लैक्रिमल एंडोस्कोपी निष्कर्षों के बीच सहमति दर लगभग 70% है 1), जो एंडोस्कोपी द्वारा प्रत्यक्ष अवलोकन के महत्व को रेखांकित करता है।
आँसू बहना न केवल लैक्रिमल मार्ग में रुकावट के कारण हो सकता है, बल्कि अत्यधिक आँसू स्राव (जैसे ड्राई आई के कारण रिफ्लेक्स लैक्रिमेशन) के कारण भी हो सकता है। लैक्रिमल सिंचाई के दौरान रिफ्लक्स रुकावट का संकेत देता है। BUT माप और शिमर परीक्षण द्वारा आँसू स्राव की मात्रा का आकलन करके विभेदक निदान किया जाता है।
S-1 (टेगाफुर, गिमेरासिल और ओटेरासिल पोटेशियम का संयोजन, TS-1®) के साथ कैंसर उपचार के दौरान होने वाली लैक्रिमल पंक्टम और कैनालिकुलस रुकावट अक्सर गंभीर होती है। प्रारंभिक ट्यूब सम्मिलन की सिफारिश की जाती है। कैंसर रोधी दवा से संबंधित लैक्रिमल रुकावटों में, लैक्रिमल पंक्टम और कैनालिकुलस की क्षति लगभग 60% होती है 1)। कैंसर रोधी दवा के उपयोग के दौरान ट्यूब को हटाने से पुनः रुकावट होने का खतरा अधिक होता है, इसलिए दवा के उपयोग के दौरान ट्यूब को बनाए रखना वांछनीय है 1)।
कैनालिकुलर रुकावट की गंभीरता के वर्गीकरण के लिए याबे-सुजुकी वर्गीकरण का उपयोग किया जाता है 1)।
| ग्रेड | परिभाषा | उपचार दृष्टिकोण |
|---|---|---|
| ग्रेड 1 | बौजी 11 मिमी या अधिक डाला जा सकता है, ऊपरी और निचले अश्रुबिंदुओं के बीच संचार मौजूद (सामान्य अश्रुवाहिनी अवरोध) | DEP/SEP, ट्यूब प्लेसमेंट अवधि 2-10 महीने |
| ग्रेड 2 | ऊपरी और निचले अश्रुबिंदुओं के बीच कोई संचार नहीं, बौजी 7-8 मिमी या अधिक डाला जा सकता है | DEP/SEP (उच्च कठिनाई), CDCR पर भी विचार करें |
| ग्रेड 3 | ग्रेड 2 की तुलना में अधिक समीपस्थ अवरोध | DEP/SEP कठिन, धातु बौजी से प्रयास, CDCR पर विचार करें |
नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध वयस्कों में अश्रुपात का सबसे आम कारण है। यह महिलाओं और बुजुर्गों में अधिक होता है, और नासोलैक्रिमल वाहिनी का शारीरिक संकुचन एक कारण माना जाता है। कोन-बीम सीटी डैक्रियोसिस्टोग्राफी द्वारा विश्लेषण से पता चला है कि कक्षीय ऊपरी किनारे-आंतरिक अश्रुबिंदु-नासोलैक्रिमल वाहिनी छिद्र का कोण 92% मामलों में आगे की ओर मुड़ा हुआ होता है 3), और यह रूपात्मक विशेषता अवरोध के जोखिम में योगदान करती है।
नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध के कारणों में क्रोनिक सूजन और उम्र से संबंधित परिवर्तनों के अलावा, स्टीवंस-जॉनसन सिंड्रोम, ओकुलर सिकाट्रिशियल पेम्फिगॉइड, और दवा-प्रेरित (ग्लूकोमा की आंखों की बूंदें, एंटीवायरल दवाएं, कैंसर रोधी दवाएं) शामिल हैं।
| जांच | पता लगाई जा सकने वाली जानकारी | आक्रामकता की डिग्री | बीमा कवरेज |
|---|---|---|---|
| अश्रु नलिका सिंचाई (जल प्रवाह परीक्षण) | अवरोध की उपस्थिति और प्रतिवाह दिशा | निम्न | हाँ |
| रंग अवशेष परीक्षण | अश्रु निकासी में कमी | निम्न | हाँ |
| अश्रु थैली रेडियोग्राफी | अवरोध स्थल, अश्रु थैली का फैलाव, कंट्रास्ट का रुकना | मध्यम | हाँ |
| अश्रु नलिका एंडोस्कोपी | अवरोध का प्रत्यक्ष अवलोकन, रेशेदारीकरण, श्लेष्मा झिल्ली की सूजन | मध्यम | 2018 से |
| कक्षीय और परानासल साइनस सीटी | अश्रु थैली खात, नाक की आकृति, साइनसाइटिस, ट्यूमर | मध्यम | हाँ (सर्जरी से पहले) |
अश्रुवाहिका एंडोस्कोपी को 2018 में बीमा कवरेज में शामिल किया गया था 1) और यह रुकावट के स्थान पर फाइब्रोसिस की डिग्री, म्यूकोसल सूजन और अश्रुवाहिका के अंदर ट्यूमर के निदान में उपयोगी है। यदि अश्रुवाहिका के बाहर के घावों का संदेह हो, तो सीटी/एमआरआई का उपयोग किया जाता है।
डैक्रियोसिस्टोग्राफी में कभी-कभी यह निर्णय करना मुश्किल होता है कि कंट्रास्ट एजेंट रुकावट तक पहुंचा है या नहीं 1); इसकी भूमिका अश्रुवाहिका एंडोस्कोपी द्वारा प्रत्यक्ष अवलोकन के पूरक के रूप में अधिक है।
आंखों से पानी आने के कारण मोटे तौर पर दो प्रकार के होते हैं: “अश्रुवाहिका मार्ग में रुकावट (स्राव सामान्य है लेकिन निकास नहीं हो पाता)” और “अश्रु स्राव की अधिकता (जलन के कारण आंसू बढ़ जाते हैं)”। अश्रुवाहिका रुकावट सबसे आम कारण है, लेकिन ड्राई आई के कारण रिफ्लेक्स अश्रु स्राव, नेत्रश्लेष्मलाशोथ, कॉर्नियल सूजन आदि में भी आंखों से पानी आ सकता है। BUT माप और शिमर परीक्षण द्वारा अश्रु स्राव की मात्रा का मूल्यांकन करके और अश्रुवाहिका धुलाई द्वारा मार्ग में रुकावट की जांच करके विभेदन किया जाता है।
2018 में इसे बीमा कवरेज में शामिल किया गया था। लैक्रिमल एंडोस्कोपी से रुकावट वाली जगह को सीधे देखा जा सकता है, और यह फाइब्रोसिस की डिग्री, म्यूकोसल सूजन और लैक्रिमल डक्ट के अंदर ट्यूमर के निदान में उपयोगी है। यह उन रुकावट स्थलों के विस्तृत वर्गीकरण में विशेष रूप से सहायक है जिनका पानी परीक्षण से अनुमान लगाना मुश्किल है (जैसे, सामान्य लैक्रिमल कैनालिकुलस रुकावट बनाम नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट का अंतर, और लैक्रिमल सैक-नासोलैक्रिमल डक्ट जंक्शन रुकावट बनाम निचली झिल्लीदार नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट का अंतर)।
उपचार का चयन रुकावट के स्थान, गंभीरता और रोगी की इच्छा के अनुसार किया जाता है।
तीव्र चरण और प्रारंभिक प्रबंधन में निम्नलिखित किया जाता है:
टॉपिकल एनेस्थीसिया के तहत, लैक्रिमल पंक्टम को डाइलेटर सुई या तेज ब्लेड से चीरा लगाकर फैलाया जाता है। 2-4 सप्ताह के लिए पंक्टल प्लग लगाया जाता है, फिर हटा दिया जाता है। यदि पुनः रुकावट होती है, तो 1-2 महीने के लिए कैनालिकुलर सिलिकॉन ट्यूब लगाई जाती है, फिर हटा दी जाती है।
क्रमिक पंक्टम डाइलेशन (पतले से मोटे) के बाद लैक्रिमल ट्यूब लगाने से पुनः रुकावट को रोका जा सकता है। ट्यूब लगाने की अवधि 1-7 महीने है, और ट्यूब हटाने के 3-12 महीने बाद सफलता दर 81.8-100% बताई गई है 1)।
4% लिडोकेन हाइड्रोक्लोराइड घोल से इंट्रालैक्रिमल एनेस्थीसिया देने के बाद, डाइलेटर सुई से कैनालिकुलस को पर्याप्त रूप से फैलाया जाता है। पंक्टम से ननचक-प्रकार या कैथेटर-प्रकार की सिलिकॉन ट्यूब को रुकावट वाली जगह के स्पर्श की जांच करते हुए सावधानीपूर्वक डाला जाता है, और 1-2 महीने के लिए छोड़ दिया जाता है, फिर हटा दिया जाता है।
DEP (डायरेक्ट एंडोस्कोपिक पर्फोरेशन) या SEP (शीथ-गाइडेड एंडोस्कोपिक पर्फोरेशन) द्वारा रुकावट को तोड़ा जाता है 1)।
ट्यूब रखने की अवधि 2 से 10 महीने है। Kaplan-Meier विधि द्वारा पोस्टऑपरेटिव 878 दिनों में धैर्य दर 94% बताई गई है 1)।
कठिनाई काफी अधिक है; यदि DEP/SEP से भेदन कठिन हो, तो पतली धातु की बौजी से भेदन का प्रयास किया जाता है 1)। यदि ऊपरी और निचले दोनों कैनालिकुली को खोला नहीं जा सकता, तो CDCR (कंजंक्टिवोडैक्रियोसिस्टोरहिनोस्टॉमी) पर विचार किया जाता है।
DEP या SEP द्वारा अवरोध को भेदा जाता है, फिर SGI (शीथ-गाइडेड इंट्यूबेशन) या G-SGI द्वारा ट्यूब डाली जाती है 1)।
सीधे ट्यूब डालने पर 22% मामलों में सबम्यूकोसल गलत प्रवेश की रिपोर्ट है 1); SGI/G-SGI विधि अनुशंसित है। ट्यूब रखने की अवधि 2 से 12 महीने है। ट्यूब हटाने के 1 वर्ष बाद सर्जिकल सफलता दर 70-87% है 1)। DSI (डायरेक्ट सिलिकॉन इंट्यूबेशन) की सफलता दर लगभग 52.5% (ट्यूब हटाने के 8-30 महीने बाद) कम है 1), और ट्यूब हटाने के 3000 दिनों में धैर्य दर 64% है, जिसमें दीर्घकालिक पुनरावृत्ति जोखिम बताया गया है 1)। पुनरावृत्ति जोखिम कारकों में डैक्रियोसिस्टाइटिस का इतिहास, लंबी बीमारी अवधि, लंबी रुकावट दूरी और पुरुष लिंग शामिल हैं 1)।
लंबे समय से एपिफोरा और आंखों से स्राव के लक्षणों वाले रोगियों में, जब रोगी सर्जरी चाहता है, तो संकेत दिया जाता है। तीव्र डैक्रियोसिस्टाइटिस में, चीरा और जल निकासी के बाद एंटीबायोटिक दवाओं से सूजन कम करने के बाद सर्जरी की योजना बनाई जाती है। कट्टर सर्जरी न चाहने वाले रोगियों में, बौजी या ट्यूब प्लेसमेंट द्वारा सर्जरी में देरी की जा सकती है, लेकिन पहले से अच्छी तरह समझा देना चाहिए कि नासोलैक्रिमल डक्ट रुकावट के लिए ट्यूब प्लेसमेंट के परिणाम अच्छे नहीं हैं।
DCR बाह्य विधि की प्रक्रिया:
DCR बाह्य विधि की सफलता दर 90-99% है 1), और अधिकांश रिपोर्टों में पुनरावृत्ति दर 10% से कम बताई गई है। कुछ रिपोर्टों के अनुसार, एंडोनासल (एंडोस्कोपिक) DCR के परिणाम थोड़े खराब हो सकते हैं क्योंकि हड्डी की खिड़की छोटी होती है।
| शल्य प्रक्रिया | सफलता दर | अवधारण/धैर्य अवधि | मुख्य संकेत |
|---|---|---|---|
| सीधे ट्यूब डालना (DSI) | लगभग 52.5% (8-30 महीने बाद) | 2-12 महीने तक रखा जाता है | नासोलैक्रिमल नलिका अवरोध (हल्का) |
| अश्रु एंडोस्कोपी के तहत ट्यूब प्रवेशन (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (1 वर्ष बाद) | 2–12 महीने तक रखा जाता है | नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध / लैक्रिमल कैनालिकुलस अवरोध |
| DCR बाह्य मार्ग | 90–99%1) | — | नासोलैक्रिमल वाहिनी अवरोध (मूल उपचार) |
| DEP/SEP (ग्रेड 1 लैक्रिमल कैनालिकुलस अवरोध) | धैर्य दर 94% (878 दिन बाद) | 2–10 महीने तक रखा जाता है | कुल लैक्रिमल कैनालिकुलस अवरोध |
अश्रु एंडोस्कोपिक सर्जरी और लैक्रिमल ट्यूब प्रवेशन से जुड़ी प्रमुख जटिलताएँ नीचे दी गई हैं1)।
मोटे तौर पर दो प्रकार हैं: ‘लैक्रिमल एंडोस्कोपी के तहत ट्यूब इंसर्शन’ और ‘डीसीआर (डैक्रियोसिस्टोराइनोस्टॉमी)’। ट्यूब इंसर्शन कम आक्रामक है, हटाने के 1 वर्ष बाद सफलता दर 70-87% है, लेकिन दीर्घकालिक पुनरावृत्ति का जोखिम है। बाहरी डीसीआर कट्टरपंथी है, सफलता दर 90-99% और पुनरावृत्ति दर 10% से कम है। लक्षणों की गंभीरता, बीमारी की अवधि और रोगी की इच्छा के अनुसार चयन किया जाता है।
S-1 (TS-1®) के कारण लैक्रिमल वाहिनी रुकावट अक्सर लैक्रिमल पंक्टम और कैनालिकुलस में होती है और गंभीर हो जाती है, इसलिए प्रारंभिक सिलिकॉन ट्यूब इंसर्शन की सिफारिश की जाती है। कीमोथेरेपी के दौरान ट्यूब हटाने से पुनरावृत्ति हो सकती है, इसलिए उपचार जारी रहने पर ट्यूब को बनाए रखना उचित है। लक्षण दिखने पर तुरंत नेत्र चिकित्सक से परामर्श लें।
यह रुकावट के स्थान और सर्जिकल तकनीक पर निर्भर करता है। लैक्रिमल पंक्टम ट्यूब 1-7 महीने, लैक्रिमल कैनालिकुलस का एंडोस्कोपिक उपचार (DEP/SEP) 2-10 महीने, और नासोलैक्रिमल वाहिनी ट्यूब 2-12 महीने तक रहती है। एंडोस्कोपिक निष्कर्षों के आधार पर इष्टतम हटाने के समय का निर्धारण भविष्य में अपेक्षित है।
नासोलैक्रिमल वाहिनी के प्रवेश द्वार पर रुकावट सबसे आम है। पुरानी सूजन, उम्र से संबंधित परिवर्तन और शारीरिक संकीर्णता संयुक्त रूप से इसमें योगदान करते हैं।
जब रुकावट होती है, तो रुकावट के समीपस्थ (लैक्रिमल थैली की ओर) आँसू और स्राव जमा हो जाते हैं। जमा हुआ बलगम जीवाणुओं के लिए माध्यम बन जाता है, जिससे मोराक्सेला लैकुनाटा, एस. माइटिस, स्यूडोमोनास एरुगिनोसा, अल्फा-हेमोलिटिक स्ट्रेप्टोकोकी आदि का अत्यधिक प्रसार होता है और पुरानी डैक्रियोसिस्टाइटिस विकसित होती है1)। आंसू निकासी में कमी से कॉर्निया और कंजंक्टिवा में पुराने परिवर्तन भी हो सकते हैं।
कोन-बीम सीटी डैक्रियोसिस्टोग्राफी द्वारा अश्रु मार्ग आकृति के विश्लेषण की एक रिपोर्ट में, कक्षीय ऊपरी किनारे-आंतरिक अश्रु बिंदु-नासोलैक्रिमल वाहिनी छिद्र का कोण 92% मामलों में आगे की ओर मुड़ा हुआ पाया गया 3), और माना जाता है कि यह आकृति संबंधी विशेषता नासोलैक्रिमल वाहिनी में उपकरण प्रवेश की कठिनाई और अवरोध निर्माण को प्रभावित करती है।
अश्रु एंडोस्कोप दो प्रकार के होते हैं: एक बाहरी व्यास 0.9 मिमी और 10,000 पिक्सेल (2012 में सुधारित मॉडल) वाला, और दूसरा बाहरी व्यास 0.7 मिमी और 3,000 पिक्सेल वाला जो संचालन को प्राथमिकता देता है 1)। 2020 में फोकस गहराई में सुधार किया गया, जो 1.5 से 7 मिमी की अवलोकन दूरी के अनुकूल है। मुख्य रूप से एक मुड़ा हुआ प्रकार उपयोग किया जाता है जो सिरे से 10 मिमी पर 27° ऊपर की ओर मुड़ा होता है, और सीधे प्रकार और डबल-मुड़े प्रकार का चयन मामले के अनुसार किया जाता है 1)।
अश्रु थैली की पथरी पुरानी सूजन और स्राव संचय के कारण बनती है 4)। अश्रु मार्ग के ट्यूमर कभी-कभी अश्रु एंडोस्कोपी द्वारा पाए जाते हैं, और घातक मेलेनोमा, पैपिलोमा और ग्रैनुलोमा के मामले रिपोर्ट किए गए हैं 1)। DCR के दौरान पैथोलॉजी जांच में लगभग 1.0% (कुल ट्यूमर का 69%) में घातक ट्यूमर पाए जाने के कारण, सर्जिकल नमूनों की हिस्टोपैथोलॉजिकल जांच की सिफारिश की जाती है 5)।
