ภาวะที่มีการอุดตันหรือตีบแคบของทางเดินน้ำตา (จากจุดน้ำตา → ท่อน้ำตาส่วนต้น → ถุงน้ำตา → ท่อน้ำตาส่วนปลาย → ช่องเปิดในโพรงจมูกส่วนล่าง) ซึ่งทำให้มีอาการน้ำตาไหลเป็นอาการหลัก เรียกว่า โรคท่อน้ำตาอุดตัน (Lacrimal Duct Obstruction) โดยเฉพาะการอุดตันตั้งแต่บริเวณทางเข้าของท่อน้ำตาส่วนปลายขึ้นไป เรียกว่า โรคท่อน้ำตาส่วนปลายอุดตัน (Nasolacrimal Duct Obstruction; NLDO)
การตรวจด้วยกล้องกรีด (Slit Lamp) พบว่าระดับน้ำตาสูงผิดปกติ และหากมีการชะลอการกำจัดสีฟลูออเรสซีน (Fluorescein) ออกไป มีความเป็นไปได้สูงที่จะมีการอุดตันของท่อน้ำตา การวินิจฉัยยืนยันทำได้โดยการล้างน้ำตา (Lacrimal Irrigation)
ตามตำแหน่งที่อุดตัน แบ่งออกเป็น 4 ประเภทหลักดังนี้
ภาวะท่อน้ำตาปิดตันที่จุดน้ำตา
คำจำกัดความ: ภาวะที่จุดน้ำตาทั้งบนและล่างตีบหรือปิดตัน
สาเหตุหลัก: แผลเป็นจากการไหม้หรือการกัดกร่อนจากสารเคมี, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, โรคเพมฟิกอยด์ที่ตา
ที่เกิดจากยา: ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน เช่น ทิโมลอล ดอร์โซลาไมด์ พิโลคาร์พีน, IDU (ยาต้านไวรัส), S-1 (ทีเอสวัน®)
การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนเล็ก
คำจำกัดความ: ภาวะที่ท่อน้ำตาส่วนเล็ก (บน/ล่าง) เกิดการอุดตัน
การจำแนกตาม Yabe-Suzuki: Grade 1 (การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนรวม, มีทางเชื่อม)/Grade 2 (ไม่มีทางเชื่อมระหว่างบนและล่าง, สามารถใส่สายสวนได้ 7-8 มม. ขึ้นไป)/Grade 3 (การอุดตันใกล้กว่าของ Grade 2)
ลักษณะเฉพาะ: ที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัด มักเกิดทั้งสองข้างและทั้งท่อบนและล่างพร้อมกัน
การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนรวม
คำจำกัดความ: ภาวะที่มีการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนรวม (common canaliculus) ซึ่งเป็นจุดรวมของท่อน้ำตาส่วนบนและส่วนล่าง
แนวทางการรักษา: การเจาะทะลุด้วย DEP หรือ SEP เป็นวิธีพื้นฐานแต่มีความยากสูง หากไม่สามารถทำได้ ให้พิจารณา CDCR (การผ่าตัดเชื่อมต่อเยื่อบุตากับถุงน้ำตาและโพรงจมูก)
โรคท่อน้ำตาอุดตัน
คำจำกัดความ: ภาวะที่มีการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนจมูก (nasolacrimal duct) ตั้งแต่ถุงน้ำตาไปจนถึงช่องเปิดในโพรงจมูกส่วนล่าง
ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด: การอุดตันบริเวณทางเข้าของท่อน้ำตาส่วนจมูกพบได้บ่อยที่สุด
การรักษาแบบรากเหง้า: DCR (การผ่าตัดต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก) เป็นทางเลือกแรก
การที่กล้องส่องทางเดินน้ำตาได้รับการบรรจุในระบบประกันสุขภาพในปี 2018 1) ทำให้สามารถสังเกตระดับพังผืดและการอักเสบของเยื่อเมือกบริเวณที่อุดตันได้ ส่งผลให้ความแม่นยำในการแยกแยะระหว่างการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนรวมและท่อน้ำตาจมูกดีขึ้น ความสอดคล้องระหว่างการประมาณตำแหน่งอุดตันจากการตรวจล้างน้ำตาและผลการส่องกล้องทางเดินน้ำตาอยู่ที่ประมาณ 70% 1) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการสังเกตโดยตรงด้วยกล้องส่อง
อาการน้ำตาไหลอาจเกิดจากทั้งการอุดตันของท่อน้ำตาและการผลิตน้ำตามากเกินไป (เช่น น้ำตาไหลแบบสะท้อนจากตาแห้ง) หากการล้างท่อน้ำตามีการไหลย้อนกลับ แสดงว่ามีการอุดตัน การวัด BUT และการทดสอบ Schirmer สามารถประเมินปริมาณน้ำตาที่ผลิตได้ เพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
การอุดตันของจุดน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้นที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษามะเร็งด้วย S-1 (ยาเตกาฟูร์/กิเมอราซิล/โอเทอราซิลโพแทสเซียม, TS-1®) มักรุนแรง แนะนำให้ใส่ท่อช่วยระบายน้ำตาตั้งแต่ระยะแรก การอุดตันของท่อน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัดประมาณ 60% เกิดจากความเสียหายที่จุดน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้น1) หากถอดท่อช่วยระบายน้ำตาออกระหว่างการใช้ยาเคมีบำบัด มักเกิดการอุดตันซ้ำได้ง่าย ดังนั้นควรคงท่อไว้ตลอดระยะเวลาการใช้ยา1)
การจำแนกความรุนแรงของการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้นใช้การจำแนกตาม Yabe-Suzuki1)
| ระดับ | คำจำกัดความ | แนวทางการรักษา |
|---|---|---|
| ระดับ 1 | สามารถสอดหัววัดได้ ≥11 มม. มีการเชื่อมต่อระหว่างจุดน้ำตาบนและล่าง (การอุดตันของท่อน้ำตารวม) | DEP/SEP ใส่ท่อค้างไว้ 2–10 เดือน |
| เกรด 2 | ไม่มีการเชื่อมต่อระหว่าง puncta บนและล่าง, สามารถใส่ bougie ได้ลึก 7-8 มม. ขึ้นไป | DEP/SEP (ยาก), พิจารณา CDCR ด้วย |
| เกรด 3 | การอุดตันอยู่ proximal กว่าเกรด 2 | DEP/SEP ยาก, ลองใช้ bougie โลหะ, พิจารณา CDCR |
ภาวะท่อน้ำตาอุดตันเป็นสาเหตุหลักของภาวะน้ำตาไหลในผู้ใหญ่ พบมากในผู้หญิงและผู้สูงอายุ โดยการตีบแคบทางกายวิภาคของท่อน้ำตาเป็นปัจจัยหนึ่ง การวิเคราะห์ด้วย Cone-beam CT dacryocystography พบว่ามุมระหว่างขอบเบ้าตาด้านบน-จุดน้ำตารวม-ช่องเปิดท่อน้ำตามีการโค้งไปข้างหน้า 92% 3) ซึ่งลักษณะทางสัณฐานวิทยานี้เชื่อว่ามีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการอุดตัน
สาเหตุของการอุดตันของท่อน้ำตาจมูก ได้แก่ การอักเสบเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงตามอายุ รวมถึงกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน เยื่อบุตาอักเสบจากภูมิคุ้มกันทำลายตนเอง และสาเหตุจากยา (ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน ยาต้านไวรัส ยาเคมีบำบัด)
| การตรวจ | ข้อมูลที่ตรวจพบ | ระดับการรุกราน | การครอบคลุมของประกัน |
|---|---|---|---|
| การล้างท่อน้ำตา (การทดสอบการไหลผ่าน) | การมีหรือไม่มีสิ่งกีดขวาง ทิศทางการไหลย้อนกลับ | ต่ำ | มี |
| การทดสอบการคงอยู่ของสี | การลดลงของการกวาดล้างน้ำตา | ต่ำ | มี |
| การตรวจถุงน้ำตาด้วยสารทึบรังสี | ตำแหน่งอุดตัน การขยายของถุงน้ำตา การหยุดของสารทึบรังสี | ปานกลาง | มี |
| การส่องกล้องทางท่อน้ำตา | การสังเกตโดยตรงบริเวณที่อุดตัน พังผืด การอักเสบของเยื่อเมือก | ปานกลาง | ตั้งแต่ปี 2018 |
| CT ของเบ้าตาและไซนัส | รูปร่างของถุงน้ำตา โพรงจมูก ไซนัสอักเสบ ก้อนเนื้อ | ปานกลาง | มี (ก่อนผ่าตัด) |
การส่องกล้องตรวจท่อน้ำตาได้รับการบรรจุในระบบประกันสุขภาพในปี 2018 1) และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยระดับพังผืดบริเวณที่อุดตัน การอักเสบของเยื่อเมือก และก้อนเนื้อในท่อน้ำตา หากสงสัยรอยโรคภายนอกท่อน้ำตา ควรใช้ CT หรือ MRI ร่วมด้วย
ในการตรวจถุงน้ำตาด้วยสารทึบรังสี (Dacryocystography) อาจมีความลำบากในการตัดสินว่าสารทึบรังสีไปถึงบริเวณที่อุดตันหรือไม่ 1) การส่องกล้องตรวจท่อน้ำตาโดยตรงจึงมีบทบาทเสริมที่สำคัญ
สาเหตุของน้ำตาไหลแบ่งออกเป็น 2 ประเภทใหญ่ๆ คือ “การอุดตันของท่อน้ำตา (ปริมาณน้ำตาปกติแต่ไม่สามารถระบายออกได้)” และ “การผลิตน้ำตามากเกินไป (น้ำตาเพิ่มขึ้นจากการกระตุ้น)” การอุดตันของท่อน้ำตาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด แต่น้ำตาไหลยังสามารถเกิดจากตาแห้งที่ทำให้น้ำตาไหลแบบสะท้อนกลับ, เยื่อบุตาอักเสบ, กระจกตาอักเสบ เป็นต้น การวัด BUT และการทดสอบ Schirmer เพื่อประเมินปริมาณน้ำตา และการล้างท่อน้ำตาเพื่อตรวจสอบการอุดตันจะช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค
ได้รับการบรรจุในประกันสุขภาพในปี 2018 การส่องกล้องท่อน้ำตาสามารถมองเห็นตำแหน่งที่อุดตันได้โดยตรง และมีประโยชน์ในการวินิจฉัยระดับของพังผืด การอักเสบของเยื่อเมือก และก้อนในท่อน้ำตา โดยเฉพาะอย่างยิ่งมีประโยชน์ในการจำแนกรายละเอียดของตำแหน่งที่อุดตันซึ่งยากต่อการประเมินด้วยการทดสอบการล้างท่อน้ำตา (เช่น การแยกระหว่างการอุดตันของท่อน้ำตารวมและการอุดตันของท่อน้ำตาจมูก การแยกความแตกต่างระหว่างการอุดตันบริเวณรอยต่อถุงน้ำตา-ท่อน้ำตาจมูกและการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกส่วนล่าง)
การรักษาจะเลือกตามตำแหน่งที่อุดตัน ความรุนแรง และความต้องการของผู้ป่วย
ในระยะเฉียบพลันและการจัดการเบื้องต้น ให้ดำเนินการดังนี้
ภายใต้ยาชาหยอดตา ให้กรีดและขยายจุดน้ำตาด้วยเข็มขยายจุดน้ำตาหรือใบมีดคม ใส่ปลั๊กจุดน้ำตาทิ้งไว้ 2–4 สัปดาห์แล้วจึงถอดออก หากกลับมาอุดตันอีก ให้ใส่ท่อซิลิโคนในท่อน้ำตาทิ้งไว้ 1–2 เดือนแล้วจึงถอดออก
การขยายจุดน้ำตาแบบเป็นขั้นตอน (จากเล็กไปใหญ่) ตามด้วยการใส่ท่อน้ำตาสามารถป้องกันการอุดตันซ้ำได้ ระยะเวลาที่ใส่ท่อคือ 1–7 เดือน รายงานอัตราความสำเร็จ 81.8–100% ที่ 3–12 เดือนหลังถอดท่อ1)
หลังจากทำการระงับความรู้สึกภายในท่อน้ำตาด้วยสารละลายลิโดเคนไฮโดรคลอไรด์ 4% แล้ว ให้ขยายท่อน้ำตาให้เพียงพอด้วยเข็มขยายจุดน้ำตา จากนั้นสอดท่อซิลิโคนชนิดนunchaku หรือชนิดสายสวนจากจุดน้ำตาเข้าไปอย่างระมัดระวังขณะตรวจสอบความรู้สึกบริเวณที่อุดตัน ทิ้งไว้ 1-2 เดือนแล้วจึงถอดออก
เจาะทะลุบริเวณที่อุดตันด้วยวิธี DEP (การเจาะตรงด้วยกล้องส่องท่อน้ำตา) หรือ SEP (การเจาะภายใต้การนำด้วยปลอกหุ้มกล้อง) 1)
ระยะเวลาคาสายยางคือ 2-10 เดือน อัตราการคงอยู่ของท่อตามวิธี Kaplan-Meier ที่ 878 วันหลังผ่าตัดรายงานไว้ที่ 94% 1)
มีความยากเพิ่มขึ้นอย่างมาก หากเจาะทะลุด้วย DEP/SEP ไม่ได้ ให้ลองใช้หัววัดโลหะบางเจาะทะลุ 1) หากไม่สามารถเปิดท่อน้ำตาทั้งบนและล่างได้ ให้พิจารณา CDCR (การผ่าตัดเชื่อมต่อเยื่อบุตากับถุงน้ำตาและโพรงจมูก)
ใช้ DEP หรือ SEP เจาะทะลุบริเวณที่อุดตัน จากนั้นใส่ท่อด้วยวิธี SGI (sheath-guided intubation) หรือ G-SGI1)
การใส่ท่อโดยตรงมีรายงานการใส่ผิดตำแหน่งใต้เยื่อเมือกถึง 22% 1) แนะนำให้ใช้วิธี SGI/G-SGI ระยะเวลาการใส่ท่อคือ 2-12 เดือน อัตราความสำเร็จของการผ่าตัด 1 ปีหลังถอดท่อคือ 70-87% 1) อัตราความสำเร็จของ DSI (การใส่ซิลิโคนโดยตรง) ต่ำประมาณ 52.5% (8-30 เดือนหลังถอดท่อ) 1) และมีรายงานอัตราการคงอยู่ของท่อหลังถอด 3,000 วันอยู่ที่ 64% โดยมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว 1) ปัจจัยเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ ประวัติถุงน้ำตาอักเสบ ระยะเวลาการเจ็บป่วยนาน ระยะอุดตันยาว และเพศชาย 1)
ผู้ป่วยที่มีอาการน้ำตาไหลและขี้ตาเรื้อรังเป็นเวลาหลายปี และต้องการผ่าตัดเป็นข้อบ่งชี้ ในกรณีถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลัน ต้องระบายหนองและให้ยาปฏิชีวนะก่อนวางแผนผ่าตัด สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการผ่าตัดแบบรักษาให้หายขาด สามารถใส่หัววัดหรือท่อเพื่อชะลอการผ่าตัด แต่ต้องอธิบายล่วงหน้าว่าผลการใส่ท่อสำหรับท่อน้ำตาอุดตันไม่ดีนัก
ขั้นตอนการผ่าตัด DCR ทางจมูกภายนอก:
อัตราความสำเร็จของ DCR วิธีภายนอกอยู่ที่ 90–99% 1) และรายงานส่วนใหญ่ระบุว่าอัตราการอุดตันซ้ำน้อยกว่า 10% มีรายงานว่าวิธีภายใน (DCR ส่องกล้อง) ให้ผลลัพธ์ด้อยกว่าเล็กน้อยเนื่องจากช่องกระดูกมีขนาดเล็ก
| เทคนิคการผ่าตัด | อัตราความสำเร็จ | ระยะเวลาการใส่สเตนต์/การคงอยู่ | ข้อบ่งชี้หลัก |
|---|---|---|---|
| การใส่ท่อโดยตรง (DSI) | ประมาณ 52.5% (หลัง 8–30 เดือน) | ใส่ทิ้งไว้ 2–12 เดือน | ท่อน้ำตาอุดตัน (ระดับเล็กน้อย) |
| การใส่ท่อผ่านกล้องส่องท่อน้ำตา (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (หลัง 1 ปี) | ใส่ทิ้งไว้ 2–12 เดือน | ท่อน้ำตาอุดตันและท่อน้ำตาส่วนต้นอุดตัน |
| DCR วิธีภายนอกจมูก | 90–99%1) | — | การอุดตันของท่อน้ำตาจมูก (รักษาหายขาด) |
| DEP/SEP (การอุดตันของท่อน้ำตาระดับ 1) | อัตราการคงอยู่ 94% (หลัง 878 วัน) | ใส่คาไว้ 2–10 เดือน | การอุดตันของท่อน้ำตาทั้งหมด |
ภาวะแทรกซ้อนหลักที่เกี่ยวข้องกับการส่องกล้องทางเดินน้ำตาและการใส่ท่อระบายน้ำตามีดังนี้1)
แบ่งออกเป็น 2 ประเภทหลัก ได้แก่ “การใส่ท่อระบายน้ำตาผ่านกล้องส่องท่อน้ำตา” และ “DCR (การผ่าตัดต่อถุงน้ำตาเข้ากับโพรงจมูก)” การใส่ท่อระบายน้ำตามีการรุกรานต่ำ อัตราความสำเร็จหลังถอดท่อ 1 ปีอยู่ที่ 70-87% แต่มีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว DCR ทางจมูกภายนอกเป็นการรักษาที่ถาวร อัตราความสำเร็จสูงถึง 90-99% และอัตราการอุดตันซ้ำน้อยกว่า 10% การเลือกขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ ระยะเวลาที่เป็น และความต้องการของผู้ป่วย
การอุดตันของท่อน้ำตาที่เกิดจาก S-1 (TS-1®) มักเกิดขึ้นที่จุดน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้น และมักรุนแรง ดังนั้นจึงแนะนำให้ใส่ท่อซิลิโคนตั้งแต่เนิ่นๆ หากถอดท่อออกระหว่างการใช้ยาเคมีบำบัด การอุดตันมักจะกลับมาเป็นซ้ำ ดังนั้นจึงควรคงท่อไว้ระหว่างการรักษาต่อเนื่อง หากสังเกตเห็นอาการ ควรปรึกษาจักษุแพทย์ทันที
ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่อุดตันและเทคนิคการผ่าตัด การใส่ท่อที่จุดน้ำตาประมาณ 1-7 เดือน การรักษาท่อน้ำตาส่วนต้นด้วยการส่องกล้อง (DEP/SEP) ประมาณ 2-10 เดือน และการใส่ท่อที่ท่อน้ำตาส่วนจมูกประมาณ 2-12 เดือน การตัดสินใจเวลาถอดท่อที่เหมาะสมโดยอาศัยการส่องกล้องท่อน้ำตาคาดว่าจะเป็นไปได้ในอนาคต
การอุดตันของทางเข้าท่อน้ำตาเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากปัจจัยร่วมกันของภาวะอักเสบเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงตามอายุ และการตีบแคบทางกายวิภาค
เมื่อเกิดการอุดตัน น้ำตาและสารคัดหลั่งจะสะสมในส่วนต้น (ด้านถุงน้ำตา) ของจุดอุดตัน เมือกที่สะสมกลายเป็นแหล่งเพาะเชื้อแบคทีเรีย ทำให้เกิดการเจริญเกินของ Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa และ alpha-hemolytic streptococci ซึ่งนำไปสู่ภาวะถุงน้ำตาอักเสบเรื้อรัง1) การลดลงของการกำจัดน้ำตายังส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเรื้อรังของกระจกตาและเยื่อบุตา
จากการศึกษาที่วิเคราะห์ลักษณะของท่อน้ำตาด้วย cone-beam CT dacryocystography พบว่ามุมระหว่างขอบเบ้าตาด้านบน-จุดน้ำตารวมภายใน-ช่องเปิดท่อน้ำตาจมูกมีการโค้งไปด้านหน้าใน 92% ของกรณี3) ลักษณะทางกายวิภาคนี้เชื่อว่ามีผลต่อความยากง่ายในการใส่เครื่องมือเข้าไปในท่อน้ำตาและการเกิดการอุดตัน
กล้องส่องตรวจท่อน้ำตา (Dacryoendoscope) มีสองแบบ: แบบที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.9 มม. และจำนวนพิกเซล 10,000 (รุ่นปรับปรุงปี 2012) และแบบที่เน้นการใช้งานสะดวกที่มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.7 มม. และ 3,000 พิกเซล1) ในปี 2020 ความลึกโฟกัสได้รับการปรับปรุงให้รองรับระยะการสังเกต 1.5–7 มม. ส่วนใหญ่ใช้แบบปลายงอ (bent type) ซึ่งงอขึ้น 27° ที่ปลาย 10 มม. และเลือกใช้แบบตรง (straight type) หรือแบบงอสองชั้น (double-bent type) ตามกรณี1)
นิ่วในถุงน้ำตา (Dacryolith) เกิดจากการอักเสบเรื้อรังและการคั่งของสารคัดหลั่ง4) เนื้องอกในท่อน้ำตาอาจถูกตรวจพบโดยกล้องส่องตรวจท่อน้ำตา ซึ่งมีรายงานว่าเป็นมะเร็งผิวหนังชนิดร้าย (malignant melanoma), papilloma, และ granuloma1) เนื่องจากพบมะเร็งประมาณ 1.0% (69% ของเนื้องอกทั้งหมด) ในการตรวจทางพยาธิวิทยาหลังการผ่าตัด DCR จึงแนะนำให้ตรวจชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาของตัวอย่างผ่าตัด5)
