ความผิดปกติในการผ่าน (ตีบ/อุดตัน) ของทางเดินน้ำตา (จากจุดน้ำตา → ท่อน้ำตาส่วนต้น → ถุงน้ำตา → ท่อน้ำตาส่วนปลาย → ช่องเปิดในโพรงจมูกส่วนล่าง) ที่ทำให้น้ำตาไหล เรียกว่า โรคท่อน้ำตาอุดตัน ในจำนวนนี้ การอุดตันตั้งแต่ทางเข้าท่อน้ำตาส่วนปลายเป็นต้นไป เรียกว่า ภาวะท่อน้ำตาอุดตัน (nasolacrimal duct obstruction; NLDO)
หากการตรวจด้วยกล้อง Slit Lamp พบว่า ระดับของน้ำตาที่ขอบตาสูง และมีการชะลอการกำจัดสี Fluorescein แสดงว่ามีโอกาสสูงที่จะเกิดการอุดตันของท่อน้ำตา การวินิจฉัยที่แน่นอนทำได้โดยการทดสอบการล้างท่อน้ำตา
จำแนกตามตำแหน่งที่อุดตันเป็น 4 ประเภทดังนี้
ภาวะจุดน้ำตาตีบตัน
คำจำกัดความ: ภาวะที่จุดน้ำตาบนและล่างตีบหรือปิด
สาเหตุหลัก: แผลเป็นหลังการไหม้หรือการกัดกร่อนจากสารเคมี, กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน, โรคเพมฟิกัสที่ตา
สาเหตุจากยา: ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน เช่น timolol, dorzolamide, pilocarpine; IDU (ยาต้านไวรัส); S-1 (TS-1®)
ภาวะท่อน้ำตาตีบตัน
คำจำกัดความ: ภาวะที่ท่อน้ำตา (บนและล่าง) อุดตัน
การจำแนกตาม Yabe-Suzuki: Grade 1 (ท่อน้ำตาร่วมอุดตันแต่ยังมีการเชื่อมต่อ) / Grade 2 (ไม่มีการเชื่อมต่อบน-ล่าง, สามารถใส่ได้ 7-8 มม. ขึ้นไป) / Grade 3 (อุดตันใกล้กว่าชั้น Grade 2)
ลักษณะเฉพาะ: ในกรณีที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัด มักเป็นทั้งสองข้างและกระทบต่อท่อน้ำตาบนและล่างพร้อมกัน
ภาวะท่อน้ำตาร่วมตีบตัน
คำจำกัดความ: ภาวะที่จุดรวมของท่อน้ำตาบนและล่าง (ท่อน้ำตาร่วม) อุดตัน
แนวทางการรักษา: พื้นฐานคือการเจาะทะลุด้วย DEP หรือ SEP แต่ทำได้ยาก หากไม่สามารถทำได้ ให้พิจารณา CDCR (การผ่าตัดเชื่อมเยื่อบุตาถุงน้ำตาจมูก)
ภาวะท่อน้ำตาจมูกอุดตัน
คำจำกัดความ: ภาวะที่ท่อน้ำตาจมูกจากถุงน้ำตาไปจนถึงช่องเปิดในโพรงจมูกส่วนล่างอุดตัน
ตำแหน่งที่พบบ่อยที่สุด: การอุดตันที่ทางเข้าท่อน้ำตาจมูกพบบ่อยที่สุด
การรักษาแบบรากถอนโคน: DCR (การผ่าตัดต่อถุงน้ำตากับโพรงจมูก) เป็นทางเลือกแรก
เมื่อการส่องกล้องทางเดินน้ำตาถูกบรรจุในระบบประกันสุขภาพในปี 2018 1) ทำให้สามารถสังเกตระดับพังผืดและลักษณะการอักเสบของเยื่อเมือกบริเวณที่อุดตันได้ ส่งผลให้ความแม่นยำในการแยกแยะระหว่างการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้นและท่อน้ำตาส่วนปลายดีขึ้น อัตราความสอดคล้องระหว่างการประมาณตำแหน่งอุดตันด้วยการทดสอบล้างน้ำตาและการส่องกล้องทางเดินน้ำตาอยู่ที่ประมาณ 70% 1) ซึ่งแสดงให้เห็นถึงความสำคัญของการสังเกตโดยตรงผ่านกล้อง
น้ำตาไหลไม่ได้เกิดจากทางเดินน้ำตาอุดตันเท่านั้น แต่ยังรวมถึงภาวะน้ำตาหลั่งมากเกิน (เช่น น้ำตาไหลแบบสะท้อนจากตาแห้ง) หากมีการไหลย้อนกลับเมื่อล้างทางเดินน้ำตา สามารถวินิจฉัยว่ามีการอุดตัน การประเมินปริมาณน้ำตาด้วยการวัด BUT และการทดสอบ Schirmer ช่วยในการแยกแยะ
การอุดตันของรูน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้นที่เกิดขึ้นระหว่างการรักษามะเร็งด้วย S-1 (ยาเตกาฟูร์, ไจเมอราซิล, โอเทอราซิลโพแทสเซียม, TS-1®) มักรุนแรง แนะนำให้ใส่ท่อช่วยระบายน้ำตาตั้งแต่ระยะแรก ประมาณ 60% ของการอุดตันทางเดินน้ำตาที่เกี่ยวข้องกับยาเคมีบำบัดเกี่ยวข้องกับรูน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้น 1) หากถอดท่อออกขณะใช้ยาเคมีบำบัด มักเกิดการอุดตันซ้ำ ดังนั้นควรคงท่อไว้ตลอดระยะเวลาการรักษา 1)
การจำแนกตาม Yabe-Suzuki ใช้สำหรับจำแนกความรุนแรงของการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้น 1)
| ระดับ | คำจำกัดความ | แนวทางการรักษา |
|---|---|---|
| ระดับ 1 | สามารถใส่หัววัดขนาด ≥11 มม. ได้ มีการเชื่อมต่อระหว่างจุดน้ำตาบนและล่าง (ท่อน้ำตาร่วมอุดตัน) | DEP/SEP ระยะเวลาคาสาย 2–10 เดือน |
| ระดับ 2 | ไม่มีการเชื่อมต่อระหว่างจุดน้ำตาบนและล่าง สามารถใส่หัววัดขนาด ≥7–8 มม. ได้ | DEP/SEP (ยาก) พิจารณา CDCR ร่วมด้วย |
| ระดับ 3 | การอุดตันใกล้จุดน้ำตามากกว่าระดับ 2 | DEP/SEP ยาก ลองใช้หัววัดโลหะ พิจารณา CDCR |
การอุดตันของท่อน้ำตาจมูกเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะน้ำตาไหลในผู้ใหญ่ พบมากในผู้หญิงและผู้สูงอายุ และการตีบแคบทางกายวิภาคของท่อน้ำตาจมูกเป็นปัจจัยหนึ่ง การวิเคราะห์ด้วยการถ่ายภาพท่อน้ำตาด้วยซีทีแบบกรวยลำแสงพบว่ามุมระหว่างขอบบนของเบ้าตา จุดน้ำตาด้านใน และช่องเปิดของท่อน้ำตาจมูกโค้งไปข้างหน้าใน 92% ของกรณี 3) และเชื่อว่าลักษณะทางสัณฐานวิทยานี้มีส่วนทำให้เกิดความเสี่ยงต่อการอุดตัน
สาเหตุของการอุดตันของท่อน้ำตาจมูก ได้แก่ การอักเสบเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงตามอายุ รวมถึงกลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน โรคเพมฟิกอยด์ที่ตา และสาเหตุจากยา (ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน ยาต้านไวรัส ยาต้านมะเร็ง)
| การตรวจ | ข้อมูลที่ตรวจพบได้ | ระดับการรุกล้ำ | ความคุ้มครองของประกัน |
|---|---|---|---|
| การล้างท่อน้ำตา (การทดสอบการไหลของน้ำ) | การมีหรือไม่มีสิ่งกีดขวางและทิศทางการไหลย้อนกลับ | ต่ำ | มี |
| การทดสอบการคงอยู่ของสี | การลดลงของการกำจัดน้ำตา | ต่ำ | มี |
| การถ่ายภาพถุงน้ำตา | ตำแหน่งที่อุดตัน การขยายของถุงน้ำตา การขาดตอนของสารทึบรังสี | ปานกลาง | มี |
| การส่องกล้องท่อน้ำตา | การสังเกตโดยตรงของสิ่งกีดขวาง พังผืด การอักเสบของเยื่อเมือก | ปานกลาง | ตั้งแต่ปี 2018 |
| ซีทีสแกนเบ้าตาและโพรงอากาศข้างจมูก | รูปร่างของแอ่งถุงน้ำตา โพรงจมูก ไซนัสอักเสบ ก้อนเนื้อ | ปานกลาง | มี (ก่อนผ่าตัด) |
การส่องกล้องทางเดินน้ำตาถูกบรรจุในประกันสุขภาพในปี พ.ศ. 2561 1) มีประโยชน์ในการวินิจฉัยระดับพังผืดบริเวณที่อุดตัน การอักเสบของเยื่อเมือก และเนื้องอกในทางเดินน้ำตา หากสงสัยรอยโรคภายนอกทางเดินน้ำตา ควรใช้ซีทีหรือเอ็มอาร์ไอร่วมด้วย
ในการถ่ายภาพถุงน้ำตาด้วยสารทึบรังสี บางครั้งอาจตัดสินใจได้ยากว่าสารทึบรังสีไปถึงตำแหน่งที่อุดตันหรือไม่ 1) การส่องกล้องทางเดินน้ำตาเพื่อสังเกตโดยตรงจึงมีบทบาทเสริมที่สำคัญ
สาเหตุของน้ำตาไหลแบ่งออกเป็นสองกลุ่มใหญ่: «ความผิดปกติของการผ่านของทางเดินน้ำตา (ปริมาณการหลั่งปกติแต่ไม่สามารถระบายออกได้)» และ «ภาวะน้ำตาเกิน (น้ำตาเพิ่มขึ้นเนื่องจากการกระตุ้น)» ทางเดินน้ำตาอุดตันเป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุด แต่น้ำตาไหลยังเกิดขึ้นในภาวะน้ำตาไหลแบบสะท้อนจากตาแห้ง เยื่อบุตาอักเสบ กระจกตาอักเสบ เป็นต้น การแยกโรคทำได้โดยการประเมินปริมาณการหลั่งน้ำตาด้วยการทดสอบ BUT และ Schirmer และตรวจสอบความผิดปกติของการผ่านโดยการล้างทางเดินน้ำตา
ได้รับการครอบคลุมโดยประกันสุขภาพในปี 2018 การส่องกล้องทางเดินน้ำตาสามารถมองเห็นตำแหน่งที่อุดตันได้โดยตรง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยระดับของพังผืด การอักเสบของเยื่อเมือก และเนื้องอกภายในทางเดินน้ำตา มีประโยชน์อย่างยิ่งในการจำแนกรายละเอียดของตำแหน่งที่อุดตันซึ่งยากต่อการประมาณด้วยการทดสอบการล้างน้ำตา (เช่น การแยกระหว่างการอุดตันของท่อน้ำตาร่วมและการอุดตันของท่อน้ำตาจมูก และการแยกระหว่างการอุดตันบริเวณรอยต่อถุงน้ำตา-ท่อน้ำตาจมูกและการอุดตันของท่อน้ำตาจมูกส่วนเยื่อบุส่วนล่าง)
เลือกวิธีการรักษาตามตำแหน่งที่อุดตัน ความรุนแรง และความต้องการของผู้ป่วย
ในระยะเฉียบพลันและการจัดการเบื้องต้น ให้ดำเนินการดังนี้:
ภายใต้การหยอดยาชาเฉพาะที่ จุดน้ำตาจะถูกกรีดและขยายด้วยเข็มขยายจุดน้ำตาหรือใบมีดคม ใส่จุดน้ำตาปลั๊กไว้ 2-4 สัปดาห์แล้วนำออก หากเกิดการอุดตันซ้ำ ให้ใส่ท่อซิลิโคนของท่อน้ำตาเป็นเวลา 1-2 เดือนแล้วนำออก
การขยายจุดน้ำตาแบบค่อยเป็นค่อยไป (จากเล็กไปใหญ่) ตามด้วยการใส่ท่อน้ำตาสามารถป้องกันการอุดตันซ้ำได้ ระยะเวลาในการใส่ท่อคือ 1-7 เดือน และอัตราความสำเร็จ 3-12 เดือนหลังถอดท่อรายงานว่าอยู่ที่ 81.8-100%1)
หลังจากให้ยาชาเฉพาะที่ภายในทางเดินน้ำตาด้วยสารละลายลิโดเคน ไฮโดรคลอไรด์ 4% แล้ว ให้ขยายท่อน้ำตาอย่างเพียงพอด้วยเข็มขยายจุดน้ำตา ใส่ท่อซิลิโคนชนิดนันชักหรือสายสวนอย่างระมัดระวังจากจุดน้ำตาพร้อมกับสัมผัสตำแหน่งที่อุดตัน และนำออกหลังจากใส่ไว้ 1-2 เดือน
ตำแหน่งที่อุดตันจะถูกเจาะทะลุโดยใช้ DEP (วิธีการเจาะทะลุโดยตรงผ่านกล้องส่องทางเดินน้ำตา) หรือ SEP (วิธีการเจาะทะลุผ่านกล้องส่องทางเดินน้ำตาโดยใช้ปลอกนำ)1)
ระยะเวลาที่ใส่ท่อไว้คือ 2–10 เดือน อัตราการคงอยู่ของช่องทางเดินน้ำตาตามวิธี Kaplan-Meier ที่ 878 วันหลังผ่าตัดรายงานไว้ที่ 94% 1)
ระดับความยากสูงกว่ามาก หากการเจาะทะลุด้วย DEP/SEP ทำได้ยาก ให้ลองเจาะทะลุด้วย bougie โลหะบาง 1) หากไม่สามารถเปิดท่อน้ำตาทั้งบนและล่างได้ ให้พิจารณา CDCR (การผ่าตัดเชื่อมเยื่อบุตาถุงน้ำตาจมูก)
เจาะทะลุส่วนที่อุดตันด้วย DEP หรือ SEP จากนั้นใส่ท่อด้วยวิธี SGI (การใส่ท่อนำโดยปลอก) หรือ G-SGI 1)
การใส่ท่อโดยตรงมีรายงานการใส่ผิดตำแหน่งใต้เยื่อเมือก 22% 1) ดังนั้นจึงแนะนำวิธี SGI/G-SGI ระยะเวลาที่ใส่ท่อไว้คือ 2–12 เดือน อัตราความสำเร็จของการผ่าตัด 1 ปีหลังถอดท่อคือ 70–87% 1) อัตราความสำเร็จของ DSI (การใส่ซิลิโคนโดยตรง) ประมาณ 52.5% (8–30 เดือนหลังถอดท่อ) ซึ่งต่ำ 1) และอัตราการคงอยู่ของช่องทางเดินน้ำตาที่ 3000 วันหลังถอดท่อรายงานไว้ที่ 64% โดยมีความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำในระยะยาว 1) ปัจจัยเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำ ได้แก่ ประวัติถุงน้ำตาอักเสบ ระยะเวลาการป่วยนาน ระยะการอุดตันยาว และเพศชาย 1)
บ่งชี้ในผู้ป่วยที่มีอาการน้ำตาไหลและขี้ตาเป็นเวลานานหลายปี และผู้ป่วยต้องการผ่าตัด ในถุงน้ำตาอักเสบเฉียบพลัน ให้วางแผนผ่าตัดหลังการระบายหนองโดยการกรีดและให้ยาปฏิชีวนะเพื่อลดการอักเสบ สำหรับผู้ป่วยที่ไม่ต้องการผ่าตัดแบบรุนแรง สามารถเลื่อนการผ่าตัดออกไปโดยใช้ bougie หรือใส่ท่อ แต่ต้องอธิบายล่วงหน้าว่าผลการใส่ท่อสำหรับท่อน้ำตาจมูกอุดตันนั้นไม่ดี
ขั้นตอนการผ่าตัด DCR ทางภายนอก:
อัตราความสำเร็จของ DCR ทางภายนอกอยู่ที่ 90-99% 1) และรายงานส่วนใหญ่ระบุว่าอัตราการอุดตันซ้ำต่ำกว่า 10% มีรายงานบางฉบับระบุว่า DCR ทางภายใน (ส่องกล้อง) อาจมีผลลัพธ์ด้อยกว่าเล็กน้อยเนื่องจากช่องเปิดกระดูกมีขนาดเล็กกว่า
| วิธีการผ่าตัด | อัตราความสำเร็จ | ระยะเวลาคงอยู่ของขดลวด/การเปิดค้าง | ข้อบ่งชี้หลัก |
|---|---|---|---|
| การใส่ท่อโดยตรง (DSI) | ประมาณ 52.5% (หลัง 8-30 เดือน) | ใส่ท่อค้างไว้ 2-12 เดือน | ท่อน้ำตาจมูกอุดตัน (เล็กน้อย) |
| การใส่ท่อภายใต้การส่องกล้องท่อน้ำตา (DEP/SEP+SGI) | 70–87% (หลัง 1 ปี) | ทิ้งไว้ 2–12 เดือน | การอุดตันของท่อน้ำตาจมูกและการอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้น |
| DCR ทางภายนอก | 90–99%1) | — | การอุดตันของท่อน้ำตาจมูก (รักษาหาย) |
| DEP/SEP (การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้นระดับ 1) | อัตราการเปิดโล่ง 94% (หลัง 878 วัน) | ทิ้งไว้ 2–10 เดือน | การอุดตันของท่อน้ำตาส่วนต้นทั้งหมด |
ภาวะแทรกซ้อนหลักที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดส่องกล้องท่อน้ำตาและการใส่ท่อน้ำตาแสดงไว้ด้านล่าง1).
แบ่งหลักเป็นสองประเภท: “การใส่ท่อผ่านกล้องส่องท่อน้ำตา” และ “DCR (การต่อถุงน้ำตากับจมูก)” การใส่ท่อรุกรานน้อยกว่า อัตราความสำเร็จหลังถอดท่อ 1 ปี 70-87% แต่มีความเสี่ยงกลับเป็นซ้ำระยะยาว DCR ทางภายนอกเป็นการรักษาที่ถาวร อัตราความสำเร็จ 90-99% อัตราการอุดตันซ้ำน้อยกว่า 10% การเลือกขึ้นอยู่กับความรุนแรงของอาการ ระยะเวลาของโรค และความต้องการของผู้ป่วย
การอุดตันของท่อน้ำตาจาก S-1 (TS-1®) มักเกิดที่จุดน้ำตาและท่อน้ำตาส่วนต้น และมักรุนแรง ดังนั้นจึงแนะนำให้ใส่ท่อซิลิโคนตั้งแต่เนิ่นๆ หากถอดท่อขณะใช้ยาเคมีบำบัด มักเกิดการอุดตันซ้ำ ดังนั้นควรคงท่อไว้ระหว่างการรักษา หากสังเกตอาการ ให้ปรึกษาจักษุแพทย์ทันที
ขึ้นอยู่กับตำแหน่งที่อุดตันและเทคนิคการผ่าตัด การใส่ท่อที่จุดน้ำตา: 1-7 เดือน การรักษาผ่านกล้องส่องท่อน้ำตาส่วนต้น (DEP/SEP): 2-10 เดือน การใส่ท่อท่อน้ำตาจมูก: 2-12 เดือนเป็นแนวทาง การกำหนดเวลาถอดท่อที่เหมาะสมที่สุดจากผลการส่องกล้องท่อน้ำตาคาดว่าจะเกิดขึ้นในอนาคต
การอุดตันที่ทางเข้าท่อน้ำตาจมูกพบบ่อยที่สุด การอักเสบเรื้อรัง การเปลี่ยนแปลงตามอายุ และการตีบแคบทางกายวิภาคมีส่วนร่วมอย่างซับซ้อน
เมื่อเกิดการอุดตัน น้ำตาและสารคัดหลั่งจะสะสมในส่วนต้น (ด้านถุงน้ำตา) เมือกที่สะสมกลายเป็นอาหารของแบคทีเรีย ทำให้เกิดการเจริญเกินของ Moraxella lacunata, S. mitis, Pseudomonas aeruginosa และ Streptococcus alpha-hemolytic และพัฒนาเป็นถุงน้ำตาอักเสบเรื้อรัง1) การลดลงของการขจัดน้ำตายังนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงเรื้อรังของกระจกตาและเยื่อบุตา
ในรายงานที่วิเคราะห์สัณฐานวิทยาของท่อน้ำตาโดยใช้ Cone-beam CT ท่อน้ำตา พบว่ามุมระหว่างขอบบนของเบ้าตา จุดน้ำตาด้านในด้านบน และช่องเปิดของท่อน้ำตาจมูกโค้งไปข้างหน้าใน 92% ของกรณี 3) และเชื่อว่าลักษณะทางสัณฐานวิทยานี้มีผลต่อความยากในการใส่เครื่องมือเข้าไปในท่อน้ำตาจมูกและการเกิดการอุดตัน
กล้องส่องท่อน้ำตามีสองแบบ: แบบปรับปรุงปี 2012 มีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.9 มม. และจำนวนพิกเซล 10,000 และแบบที่เน้นความคล่องตัวมีเส้นผ่านศูนย์กลางภายนอก 0.7 มม. และ 3,000 พิกเซล 1) ในปี 2020 ความลึกโฟกัสได้รับการปรับปรุง รองรับระยะการสังเกต 1.5–7 มม. แบบโค้ง (bent type) ที่โค้งขึ้น 27° ที่ปลาย 10 มม. ใช้เป็นหลัก ส่วนแบบตรงและแบบโค้งคู่เลือกใช้ตามกรณี 1)
นิ่วในถุงน้ำตาเกิดจากการอักเสบเรื้อรังและการสะสมของสารคัดหลั่ง 4) เนื้องอกภายในท่อน้ำตาอาจถูกค้นพบโดยการส่องกล้องท่อน้ำตา และมีรายงานมะเร็งผิวหนังชนิดร้าย, papilloma และ granuloma 1) เนื่องจากพบเนื้องอกมะเร็งประมาณ 1.0% (69% ของเนื้องอกทั้งหมด) ในการตรวจทางพยาธิวิทยาระหว่างการทำ DCR จึงแนะนำให้ตรวจทางจุลพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อผ่าตัด 5)
